熊光辉 余凤英
[摘要] 目的:探讨内堵外灌综合疗法治疗复杂性肛瘘在临床中的可行性和应用价值。方法:2003年1月～2007年12月5年间对126例复杂性肛瘘患者进行内口切除或挂线处理,外口至内口前2 cm分段切开制造人造外口并进行药物灌洗,观察瘘管的愈合情况。结果:一次性治愈率为97.6%,平均愈合时间17 d。术后随访6个月～1年,治愈后的病例无一例复发。结论:内堵外灌综合疗法治疗复杂性肛瘘具有治愈率高、疗程短、瘢痕小、无后遗症等优点。
[关键词] 肛瘘;手术;临床观察
[中图分类号] R657.1+6 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(b)-166-02
复杂性肛瘘在肛肠科主要是以手术为主的治疗,而目前治疗复杂性肛瘘的手术方式有很多种,这些手术方式存在或多或少的弊端,或造成肛门肛管皮肤缺损,或肛门畸形,或肛门移位、肛门不全失禁,或手术区域严重的瘢痕形成。在近5年的时间里笔者用内堵外灌的综合疗法治疗复杂性肛瘘126例,取得满意效果,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2003年1月～2007年12月共收治复杂性肛瘘126例,入选病例均符合1995年发布并实施的复杂性肛瘘的诊断标准[1],其中,男性94例,女性32例;年龄16～58岁,平均35.2岁;病程6个月～26年,平均5年。有2个外口者95例,2个以上者26例,外盲瘘者5例。高位复杂性肛瘘86例,低位复杂性肛瘘40例,其中瘘管绕肛门一周的环形肛瘘27例。本组病例均有反复肛周肿痛或发热或流脓血史,大部分病例自行破溃或曾在外院行肛周脓肿切开引流术治疗。
1.2治疗方法
手术当天要求患者排净大小便,备皮。取适宜的手术体位,常规消毒铺巾,行肛周局部麻醉或硬膜外麻醉。通过指诊、肛门镜检、亚甲蓝造影配合探针查清内口、主管道及支管道的走向数目和位置关系等情况。①主管道处理:首先将球头探针的前段2 cm处折弯约30°,再在10 cm处向反方向折弯约60°,在肛内食指引导下,球头探针从距肛门最远处外口探入,在管道转弯处,将探针前端向上顶,可见皮肤隆起,在此隆起处用11号尖刀向下切开皮肤,切口的方向以肛门为中心呈放射状,切口的长度以不超过1.5 cm为宜,抽出探针。再以此切口为切入点,用16 cm的弯血钳插入管道,充分扩张,分离其中的隔膜,以利此后的管道引流和灌洗。再次从此切口处用探针探入,用同样的方法找到下一个切口,以此类推,直至找到内口。最后的切口应与内口在同一条直线上,并且内口距肛缘一般在2 cm左右。在最后的切口至内口处切开皮肤,然后根据管道是否绕过肛管直肠环决定是否挂线。如果管道绕过肛管直肠环,则切开皮肤后行橡皮筋挂线处理,否则可直接切开皮肤及皮下组织让管道畅开,有外痔者一并切除,修剪创缘及外口的肉芽组织以利引流及愈合后的美观,出血明显可结扎血管,一般挂线7～10 d脱落,7 d左右检查挂线是否松弛,若松弛应紧线,超过12 d未脱落可一次切除末端残留组织。最后用刮匙刮除管道内的腐肉,反复用3%的双氧水和生理盐水冲洗管道,然后用凡士林纱条填塞管腔内。②支管道处理:支管道在2 cm以内可不必再做切口,超出2 cm的应在支管道的盲端做一切口,其他处理与主管道处理相同。③环形肛瘘的处理:环形肛瘘的管道一般都较浅,很少有绕过肛管直肠环,但往往有多个内口。应仔细查找内口,不可遗漏,找到内口后用弯探针作引导,从内口处向肛缘呈放射状切开,畅开管道,切口与切口之间的管道处理与主管道处理相同。④术后处理:便后用1∶5 000浓度的高锰酸钾溶液坐浴,换药的处理也是手术成功的关键所在,首先用生理盐水清洗创面及肛周,在内口处的创口用红油膏棉条换药。旷置的管道根据瘘管的情况分别采用生理盐水、0.1%的雷夫奴尔溶液、0.15%的利福平溶液(临时配制)灌洗,灌洗和换药每天1次,直至创面及管道完全愈合为止。
1.3 疗效标准
痊愈:瘘管内口基本变平,无明显压痛,外口完全闭合,开放创面完全修复,无肿痛、流脓血,半年内不复发。未愈:瘘管内口未闭合或内外口未完全闭合,或有肿痛、流脓血需再次手术治疗。
2 结果
本组126例除3例再次手术外均一次性治愈,此3例因惧怕灌洗的疼痛,致管道灌洗不净感染外口闭合不全而未愈故再次手术,一次性治愈率为97.6%。治愈时间12～23 d,平均17 d。此术式明显优于主管切开支管对口引流术[2],术后随访6个月～1年,无肛门移位畸形及肛门失禁等后遗症。
3 讨论
3.1 正确找到内口,堵住感染源
肛镜、指诊、亚甲蓝试验、探针、碘油造影等方法寻找内口,切开内口及与内口相对应的主管人造外口之间的皮肤及皮下组织,避免对括约肌斜形切断,以减少对括约肌的损伤。彻底清除内口周围感染的肛隐窝及肛腺,合并外痔者一并切除,修整创缘。根据管道是否绕过外括约肌深层以上决定挂线,橡皮筋应松紧适宜,结扎后将橡皮筋残端剪除,避免残端对创面的感染和愈合。管道在外括约肌深层前面走行可直接切开,以加速创面愈合时间,此创面用红油膏换药,红油膏有提脓祛腐、生肌长肉的作用。
3.2 将弯管道变成直管道以利引流
马蹄形肛瘘及2个以上外口的肛瘘,管道往往成弧形或成折线走向,在转弯或折角处做一个约1.5 cm的放射状切口,外口与切口、切口与切口之间成为直线,为清除管道内残留物和灌洗用药提供了良好条件。
3.3 灌洗用药加速管道闭合
管道局部用药灌洗,加强抗菌消炎的效果,使管道在很短的时间内成无菌状态,必然加快闭合时间,如结核性肛瘘则用利福平溶液灌洗结合口服抗结核药,能收到良好的效果。
3.4 术后合理使用抗生素
术后合理使用抗生素亦为手术后处理的必要措施,当创面干燥、无渗液、无渗血时则可停用,一般使用4～10 d。
[参考文献]
[1]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:123.
[2]吴云益,唐莉.主管切开支管对口引流术治疗复杂性肛瘘60例[J].中国肛肠病杂志,2005,25(5):26-27.
(收稿日期:2009-02-13)
