赵纪波
（包头医学院第一附属医院，内蒙古包头 014010）
痔疮术后大出血是严重的并发症之一，发生率占手术患者的0.5%～2.0%，大量血液流入直肠和结肠，达到一定量时，小腹和肛门出现坠胀感，欲排便感，排出数百毫升鲜血或黑色血块，患者面色苍白、头昏、心悸、血压下降、休克甚至死亡。目前痔疮的治疗方法繁多，外科手术是比较有效的一种，但是需要临床工作者在手术前仔细检查，制订详尽的手术方案，充分准备；术中严格操作程序，细致认真；术后密切观察，医患配合，及时处理是预防和治疗痔疮术中及术后大出血的重要措施。笔者对17例患者痔疮术后大出血的原因和防治效果进行分析，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
对我院2006年1月～2009年1月收治的283例痔疮患者行外科手术治疗，其中17例出现术后大出血，其中，男10例，女7例；年龄最小28岁，最大55岁，平均41.5岁。内痔11例，外痔6例；病程最短3年，最长30年，本组患者年龄、性别经统计学分析无显着性差异（P＞0.05）。
1.2 出血原因
痔疮术后出血按出血性质分为原发性和继发性两种。
1.2.1 原发性出血 大多发生在术后24 h之内，与手术操作不当、止血不完善、患者不配合等有关。情况如下：①切口过大、过深，伤及较大的动脉血管，术中未能及时发现，而出现大出血。②术中结扎内痔痔核后，结扎线不牢固，使结扎线滑脱。③麻药注入痔组织内过多，扎时似乎较紧，但当切除多余痔组织后，血液外流，组织体积变小，使结扎线变松或滑脱，未闭锁的动脉断端出血。④结扎痔核时未松止血钳就用力结扎，致使痔蒂部被撕裂而又未能及时发现进行止血。⑤麻醉药中加入肾上腺素，术中血管在肾上腺素作用下收缩，未发现出血点，术后肾上腺素代谢，药量减少或消失，血管扩张出血。⑥手术结束后加压包扎不紧，或患者配合不当，轻易松动加压带，致使压力没有持续作用，从而出现大出血。一般加压止血时间应持续在15 h以上，方可去除。
1.2.2 继发性出血 多发生在术后5～14 d，是痔核坏死脱落形成的创面血管出血。一般有以下5种情况：①内痔行结扎、套扎、注射硬化剂疗法，术后5～14 d，痔核组织因断绝血供而坏死脱落，形成新鲜创面，动脉血管尚未闭锁，血栓脱落，管口开放，再遇剧烈活动，非常容易出血。②内痔8字贯穿结扎疗法，缝针贯穿过深，伤及大的动脉血管，当痔核坏死脱落时，深部创面的动脉血管闭锁不牢，就会发生大出血；注射硬化剂疗法，注射药液量大，针刺过深，坏死脱落时，创伤面过大、过深，损伤了动脉血管；结扎面积过大，痔核坏死脱落时，形成大面积新鲜创面，若大便秘结，排便用力，撕裂伤口及动脉血管，就会引起大出血。③术后感染。肠道存在大量细菌，内痔脱落期创面感染或大块结扎痔核湿性坏死，继发感染或血栓脱落，感染侵蚀小动脉从而发生大出血。④全身性疾病。患者属出血性体质，凝血机制异常或伴高血压、动脉硬化、血液系统疾病、糖尿病、肝硬化等，均为术后大出血的基础。⑤药物和饮食因素。术中、术后服用阿司匹林、消炎痛、去痛片等止痛药物及扩张血管药物也可引起出血；术后饮酒，进食辛辣刺激性食物可引起大出血。
1.3 治疗方法
①患者出血量较多，处于休克或半休克状态时，立即给予输液或输血，迅速扩充血容量，纠正休克。与此同时给予抗菌药和止血药，以控制感染，改善血凝，及时缓解大出血症状。②在肛门镜或扩肛器下，找到出血点，用细丝线贯穿缝扎止血。穿针不可太靠近伤口，以免结扎时撕裂松脆的伤口组织。③位置较高的出血点，用气囊袋压迫止血或用纱布填充拉紧止血。④对肛门伤口动脉搏动性出血，可用细丝线缝合止血。⑤出血后的继发性贫血，可采用对症输液、口服铁剂和中药治疗。
2 结果
本组17例痔疮术后大出血经治疗后，全部好转出院，出院后随访1年无复发。
3 讨论
痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛淤血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因此而引起出血、栓塞或团块脱出。肛门直肠部血管丛丰富，直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉、骶中动脉的分支均分布于肛门直肠，术中及术后容易出血。由于直肠空腔大，缺少挤压力，无明显内在机械性止血条件，即使非常小的出血点也易致出血不止甚至大出血。正确的手术操作是预防原发性大出血的关键。手术后加压包扎时不宜太松，使压力持续作用在15 h以上，同时嘱患者24 h内尽量不要排大便，以免出现大出血。
预防继发性出血应注意以下几点：①结扎痔核，不可穿过肌层，结扎面积要适当。硬化剂量不宜过大，针刺不能达到肠壁肌层和肠壁以外，防止痔核脱落后创面过大、过深。②术后加用抗菌药，防止感染。③痔核脱落和创面修复大多是在术后5～14 d内，嘱患者不做剧烈活动，保持大便通畅。遇有大便秘结，口服麻仁滋脾丸等药物润肠通便。饮食以少渣、清淡食物为主，禁食辛辣刺激食物，如辣椒、芥末、酒等。④对于术前1个月内注射硬化剂或局部有炎症的患者，应推迟手术时间。⑤对于全身性疾病，如血小板减少、再生障碍性贫血、出凝血时间延长、门脉高压等病，要在术前治疗或选择适当治痔方法，多以保守治疗为主。
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