樊 林，罗 莉
（四川省德阳市第二人民医院消化内科，四川德阳 618000）
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压患者最严重和最凶险的并发症，50%为致死性的。传统的内科治疗病死率高达30%～70%以上，食管静脉曲张在门静脉高压患者中的发生率为24%～69%，食管静脉曲张有19%～40%的患者发生静脉破裂出血[1]。寻求一种安全有效的临床治疗方法来预防和推迟出血的发生，提高治愈率和降低死亡率很有必要。我院2008年1月～2009年11月应用内镜下静脉曲张套扎术（endospic varices ligacion，EVL）对18例肝硬化门静脉高压食管静脉曲张患者进行破裂出血的预防治疗和随访，并取得较好的疗效。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共36例，男30例，女6例；年龄36～68岁，平均50岁，全部病例均有出血史和胃镜检查食管曲张、静脉迂曲隆起，呈串珠或结节状，曲张静脉表面有红色征。基本病变为病毒性肝炎后肝硬化或酒精性肝硬化，肝硬化病史最长18年，最短4年。18例同意接受内镜下治疗的患者进行内镜下食管静脉曲张套扎术和保肝降门静脉压的综合治疗作为治疗组；同期另外18例不愿接受食管静脉曲张套扎术的患者，只给保肝降门静脉压和三腔双囊管治疗作为对照组。两组在病因、病程上无显着性差异。
1.2 治疗方法
1.2.1 套扎方法 本组36例患者全部接受胃镜检查。治疗组18例患者自愿接受内镜下套扎止血治疗。检查前禁食、禁饮。在套扎前仔细观察食管静脉曲张的大小、红色征及是否伴有破裂出血，选择要套扎的静脉血管部位。随后调整内镜让内镜先端的六连发套扎器对准曲张的静脉或出血点，启动负压吸引，待曲张静脉充分吸入套扎器内后再行套扎。一般套扎从齿状线上曲张静脉根部开始，每次每条静脉结扎1～2环，在同一水平可多点结扎多条静脉。套扎完毕后用盐水冲洗，观察有无活动性出血，确定无出血后拔出内镜。术后48 h内禁食，保持大便通畅，避免过度用力，给奥曲肽、奥美啦唑静脉滴入 10～14 d。
1.2.2 随访观察 观察术后有无并发症，术后2～3周复查胃镜，观察曲张静脉消失情况。两组患者随访半年复查胃镜1次，并观察再出血情况。
1.3 统计学方法
采用SPSS 12.0软件，计数资料用χ2检验分析，P＜0.05表示有显着性差异。
2 结果
治疗组18例患者，在EVL术中，均一次性立即止血，一次最多结扎6环。术中无明显大出血。套扎结束后用盐水冲洗食管，见结扎上方曲张静脉消失或基本消失。手术成功率为100%。术后部分患者感觉胸骨后隐痛不适，吞咽有梗阻感，7～10 d后消失。治疗组和对照组随访观察8个月。治疗组有2例发生再出血，占11%，其中大出血死亡1例。5例患者在做套扎前几乎1～2个月发生一次出血，套扎后18个月观察期间无出血。对照组在8个月的观察期间有13例发生再出血，占73.3%，大出血死亡7例。两组比较，有显着性差异（P＜0.05）。食管静脉曲张套扎前后对比见图1。
3 讨论
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压患者最严重和最凶险的并发症，其中50%为致死性的。首次出血病死率高达20%～40%。首次出血后再次出血发生率达50%～80%，病死率为30%～70%[2]。因此，对于肝硬化门静脉高压食管静脉曲张的患者，防止首次出血和再出血的发生，是降低其死亡率最有效和最重要的措施[3]。EVL是治疗和预防食管静脉曲张破裂出血快捷、有效的方法，其作用原理与内痔套扎治疗相似。它创伤小，止血作用明显，术后恢复快，不直接刺伤静脉，出血并发症少，套扎后血管闭塞完全，局部无深度溃疡，并且手术过程短，患者痛苦小，术后并发症少，近年来已广泛应用于临床。据报道，套扎止血率为94%。据英国胃肠病学会2000年公布的食管静脉曲张出血的治疗指南，在控制活动性曲张静脉出血后应该用内镜方法消除曲张静脉，首选方法是EVL，建议对每一条曲张静脉在1～3周期间反复套扎，直到曲张静脉消除[4]。本组病例临床观察发现，在治疗肝硬化门静脉高压食管静脉曲张破裂出血时，应用降门静脉压力的药物和积极早期使用EVL，不仅能及时、快速地止血，还能预防术后再出血的发生和降低死亡率[5]。因此，EVL不仅是治疗食管静脉曲张破裂出血的首选止血方法，同时也是降低食管静脉曲张的程度、降低出血发生率及预防食管曲张静脉破裂出血积极有效的处理方法和措施[6]。
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[5]杨瑞权.食管静脉曲张破裂出血套扎治疗的体会[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,30(12):1455-1456.
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