李海州，武运喜，李志敏，李海林，程永振，庞东磊，何腊仙，郭宁国
（1.濮阳市德康断肢再植医院，河南濮阳 457001；2.濮阳市中原油田职工医院，河南濮阳 457000）
双足趾移植再造修复多手指缺损20例临床观察
李海州1，武运喜1，李志敏1，李海林1，程永振1，庞东磊1，何腊仙2，郭宁国2
（1.濮阳市德康断肢再植医院，河南濮阳 457001；2.濮阳市中原油田职工医院，河南濮阳 457000）
目的：观察足趾移植再造修复多手指缺损的临床效果。方法：对20例拇、手指等多指缺损患者，应用游离双足趾移植再造修复。随访5～24个月。结果：本组20例40指，一期全部成活，外观基本满意者11例，9例给予二期外观再塑形手术。再造的拇、手指功能：优15例，良4例，可1例。结论：双侧第二足趾移植再造修复拇指等多个手指缺损，是当前再造拇、手指诸多方法中比较理想的方法，且对足部的美观及功能影响较小。
足趾移植；再造手指；显微外科
随着我国工业化机械化程度的发展，我国手外科领域目前的主要疾病仍是以创伤为主[1]。由于伤时严重毁损无法再植而造成的拇指等多个手指缺损病例，在临床中也屡见不鲜。我院自2006年2月～2009年6月，对20例多个手指缺损患者，进行了双足趾移植再造手指（40指），全部成活且功能良好。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
20例患者中，男14例，女16例；年龄18～30岁。缺损部位：1～3指缺损8例，1～4指缺损2例，2～3指缺损5例，2～4指缺损3例，掌中段缺损2例。双侧第2足趾移植再造拇、示指2例，再造拇、中指8例，再造示、中指3例，再造中、环指5例；单侧2、3足趾移植再造示、中指2例。
1.2 治疗方法
严格选择移植再造手指适应证，选用臂丛加硬膜外麻醉，手术分两组同时进行足趾游离取趾。于双侧第2足趾根部背侧做Y型切口，并将近端做S型延长，直至伸肌支持带下缘，第2足趾根部跖侧做一小V型切口，尖端向近端，背侧与跖侧切口于两趾蹼处相连。如选一侧2、3足趾移植，则于背侧做U型切口，向近端做S型延长，跖侧做弧形切口。游离静脉从远端向近端细心分离至大隐静脉主干，沿途选择移植比较粗大的分支远离主干结扎，切断结扎趾背静脉-跖背静脉-足背静脉弓-大隐静脉回流系统以外的静脉侧支时，也应稍微远离主干，保留适量的静脉周围组织。在踝关节前方，伸肌支持带的下缘分离足背动脉，从近端向远端分别游离足背动脉、足底穿支和第1跖背动脉，其分支或伴行静脉应小心分离和结扎。当确认第1跖背动脉口径较粗，为理想的供血动脉时，则切断结扎足底深支。如第1跖背动脉为Ⅲ型时，则需保留足底深支，应用足背动脉-足底深支-第1跖底动脉的供血系统，从足底穿支到趾动脉之间采用会师法游离，足底穿支远离主干结扎，其他分支常规结扎。动脉游离完毕后，在切口近端适当长度处切断伸、屈肌腱及趾神经，根据再造手指所需长度，从适当的平面截断跖骨或从第2跖趾关节处离断。决定再造手指的残端采用矢状切口，显露近节指骨或掌骨残端，凿除残端的硬化骨，如指骨为近关节面处缺损，应尽可能地保留关节面及关节囊的完整性，分别解剖和标记神经及伸、屈肌腱。在鼻烟窝处分离桡动脉背支和头静脉，有时需要在腕背另行切口，找出腕背中央静脉。骨端固定：将移植的第2足趾置放于缺损手指的残端部位，处于对指功能位置，用两枚细克氏针交叉固定或用钢板螺钉固定，或保留两骨端关节面，缝合关节囊重建再造手指关节。吻合血管：将游离的第2足趾背侧的血管、神经及伸肌腱蒂，从拇指残端背侧的切口，经由皮下隧道轻柔地拉至腕背部切口，趾长屈肌腱和双侧趾神经从拇指残端掌侧切口，经由皮下隧道轻柔的拉至于掌部鱼际纹的切口处。上述组织在皮下隧道内应顺行无张力排列，避免扭转。如为示、中指移植，应从相应手指残端背侧的切口开辟皮下隧道。用9-0无创缝线将一趾的大隐静脉和另一趾的大隐静脉吻合后，再与腕部的头静脉行端端吻合，或采用两趾大隐静脉主干分别与腕背部头静脉和腕背中央静脉吻合。动脉的吻合是将两趾动脉分别与腕部桡动脉的远近端吻合，或采用两趾动脉分别与桡动脉和掌浅弓吻合。吻合神经、肌腱：常规吻合神经，调节肌腱张力缝合肌腱。伤口于无张力下缝合，放置橡皮片引流，松软多层敷料包扎，短臂石膏托固定患手。
1.3 术后处理
患者卧床休息1～2周，室温保持于24～25℃，患肢适当抬高制动，烤灯局部加温保暖，注意全身情况，及时补足血容量，严密观察再造手指的血液循环情况，发现问题及时处理。应用抗生素、抗血管痉挛及抗凝药物。
1.4 功能锻炼
术后6周，去除外固定并逐渐开始再造拇、手指的功能锻炼，如应用克氏针做固定，于术后7～8周骨骼初步愈合即可拔除。辅助理疗及康复治疗，在感觉神经恢复期，应强调进行感觉再训练，再造的手指才会获得良好的感觉和运动功能。
2 结果
本组双足趾移植再造修复多手指缺损20例共40指，一期全部成活。4例术后24～48 h发生血管危象，经热敷换药、罂粟碱封闭、输血后危险解除。20例患者均予随访，外观基本满意者11例，9例进行了二期外观再塑形手术。再造的拇、手指功能，按中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定标准[2]：优15例，良4例，可1例。
3 讨论
随着显微外科的发展，足趾移植多个手指再造的报道不断增多[3-4]。足趾与手指的解剖结构虽然近似，但其外观上有着明显的差异，足趾移植再造拇、手指的目的，是手功能重建。移植再造手指，虽然比原来缺损时有一定的改观，但其外形仍不够满意，故不能作为整形需要应用。这点在术前应向患者特别说明，让患者充分了解手术所达到的预期效果。总结足趾移植再造拇、手指病例时，发现接受多个足趾移植和2个足趾移植的手的功能没有明显差别，美观方面也没有明显改善，但足部的影响相差很大。如果双侧仅取第2足趾，缝合后足的外观影响较小，术后1个月即可恢复正常行走。如果一足取2个足趾，则对足的外观影响较大，日后行走及跑跳功能有明显障碍。因此，双侧第2足趾移植是再造多手指缺损的最佳选择。手术中要注意选好再造手指的安放位置，调整好力线和方向，使再造的手指处于良好的对掌、对指位，否则会造成日后持物困难的缺陷。对于拇、示、中、环指的缺损，一般应再造拇指和中指，对于2～4指在同一平面的缺损，应选择再造中指和环指，这样做有利于虎口的开大，方便抓握较大物品，功能早恢复。
足趾游离过程中，足趾的静脉变异很少，动脉变异则较多。熟悉第2足趾的解剖，了解第2足趾的基本供血系统，当遇到第2足趾的动脉血管解剖变异时，即可根据术前估计及术中所见，决定选择最佳的供血系统作为第2足趾移植的血管蒂。选择的方式有：①当足背动脉存在而第1跖背动脉缺如，可采用足背动脉-弓形动脉-第2跖背动脉系统，或采用足背动脉-足底深支-第1跖底动脉系统。②当第1跖背动脉口径太细，此时应保留该细小的第1跖背动脉及进入第2趾的细小分支，同时采用第2跖背动脉或足背动脉-足底深动脉-第1趾足底动脉的供血系统，即所谓的两套动脉供血系统。③若第1跖背动脉为Ⅲ型者，采用足背动脉-移植血管-第1跖底动脉的供血系统。④若第1跖背动脉缺如，而第2跖背动脉起于足底动脉弓，管径又粗，可将第2跖背动脉切断，直接与足背动脉吻合。⑤若是足背动脉缺如，而第1跖背动脉起于足底弓口径较粗，可将第1跖背动脉行高位切断，足趾移植到手后，将第1跖背动脉与受区挠动脉做低位吻合。
血管危象的出现将直接危及移植足趾的成活。如果处理不当或处理不及时，将导致整个手术失败[5]。因此，必须做到及时发现危象及时处理。双足第2趾移植再造拇、手指，一次手术即可完成，再造的手指血供佳、感觉好、屈伸功能好，是再造拇、手指比较理想的方法。
[1]顾玉东.中华手外科学术比较与任务[J].中华手外科杂志,2005,11(21): 1-2.
[2]程国良.不同形式的足趾移植拇手指再造与修复[J].中华显微外科杂志,2002,25(1):8-9.
[3]顾玉东.足趾移植的回顾与展望.中华显微科杂志[J],2000,13(23):10.
[4]潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部功能评定标准[J].中华手外科杂志,2002,18(16):132-133.
[5]顾晓秋.断肢再植187例观察与护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(1):115-116.
R622
B
1673-7210（2010）02（c）-165-02
2009-10-15）
