马俊华
（吉林省第二荣复军人医院，吉林梨树 136500）
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是临床常见危重症，占急性脑血管病的10%～20%，死亡率高达25%。常见的病因是脑动脉畸形、动脉瘤、高血压动脉硬化症等。本文中笔者收集2003～2009年来我院神经内科就诊的急性发病以意识障碍为临床表现的6例患者，查体无偏瘫、口眼歪斜等定位体征，腰穿为均匀一致、新鲜不凝的血性脑脊液，急诊头颅CT排除原发性脑室和脑实质出血、脑池及脑沟积血，排除因外伤、感染等其他原因引起的意识障碍。
1 资料与方法
1.1 一般资料
6例患者中，男4例，女2例；年龄最大65岁，最小40岁。从发病到就诊时间，最短1 h，最长4 h。有高血压病史3例，心脏病史1例，其他2例无疾病史。询问家属及本人发病前均无头痛病史。
1.2 临床表现
均为动态起病，突然出现意识障碍，被家人或他人发现急送医院，入院查体呈浅昏迷3例，深昏迷3例，伴全身抽搐2例，双侧瞳孔不等大2例，眼底出血2例，双侧病理反射4例，脑膜刺激征均阴性。血压≥21.3/12.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）患者4例。全部病例进行腰穿和头颅CT扫描检查，均被确定为蛛网膜下腔出血。
1.3 方法
6例患者来我院后经腰穿和头部CT诊断为SHA，2例病情危重在急诊科经止血、脱水降颅压等抢救无效而死亡。4例收住院治疗，给予降颅压、减少脑水肿、控制血压、止血、手术等治疗，1例因再出血于入院后72 h死亡；3例中1例系动脉瘤破裂经手术后治愈出院，另2例绝对安静卧床休息4～6周，避免急性期再次出血。预防脑血管痉挛等治疗后治愈出院。
2 结果
6例患者中，2例在急诊就地抢救，因高颅压，脑疝经抢救无效死亡；4例收住院治疗，1例因再出血于入院后72 h死亡。3例经保守及手术等治疗，好转出院。本组6例均是以意识障碍为首发症状，所以意识障碍可作为病情判断、估计预后的主要依据。
3 讨论
本组病例都无突然头痛、呕吐和颈项强直起病，而都是无先兆突然意识障碍为首发症状，来我院疑为脑炎，给予腰穿和头颅CT扫描，SHA诊断才明确。国内作者报道内科急诊120例昏迷患者中，SHA 8例，占2.5%[1]。以昏迷为首发症状的SHA，究其原因，主要是蛛网膜下腔出血后，血性脑脊液及炎症介质刺激脑边缘叶，通过神经纤维联系，刺激下丘脑-延髓心血管中枢，加之血液刺激引起颅内压升高，血管痉挛影响间脑，使自主神经功能严重失调，引起致命性心律失常而导致患者昏迷以至于死亡[2]。笔者还认为SHA导致意识障碍有可能是突然大量的出血致颅内压过高，导致脑血液循环障碍，另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，进而发生脑疝而死亡。另外也有可能是突然的打击，使网络上行激活系统受到强烈抑制，出血量小的可致晕厥，出血量大可致昏迷。本组病例中有1例在意识障碍前2 h有过晕厥发作。有学者认为，这可能是由于延脑血管运动中枢受到血管的压迫或血液的直接刺激和压迫所致。
通过本组病例，笔者认为，以昏迷为首发症状的SHA临床上虽不多见，但也存在，容易漏诊、误诊，且病情危重，死亡率较高。要通过病史、神经系统检查、脑血管造影及头颅CT检查，可协助病因诊断与鉴别诊断。除与其他脑血管病鉴别外，还应与脑膜炎鉴别：它有全身中毒症状，发病有一定的过程，脑脊液呈炎性改变。本组6例中死亡3例，达50%。因此，对以突然出现意识障碍来诊者，尤其是高龄患者，由于老年人痛觉阈值高，意识障碍多，易将头痛掩盖，同时，老年人有不同程度脑萎缩，颅腔缓冲余地较大[3]。因此，在考虑外伤、中毒、感染、内分泌障碍、代谢紊乱、心肾损害等常见病的同时，尽管无头痛病史、脑膜刺激征阴性，也要高度警惕SHA的可能[4]。要尽快做腰穿及头部检查，尽快作出诊断，并及时抢救是挽救患者的关键。
[1]高昌启,贾敬民,张宗慧.颅脑损伤术后高糖血症死亡1例[J].法医学杂志,2010,24(1):73.
[2]傅丹,王国安.蛛网膜下腔出血与神经元损伤[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(1):60-63.
[3]杨翠玲.心脑血管病的预防与治疗探讨[J].中国现代药物应用,2010,5(3):226-227.
[4]李海波.手术治疗重症颅脑损伤的临床分析[J].中国现代医生,2010,49(3):121,124.
