陈志光，梁伟国，叶伟雄
（广州市红十字会医院骨科暨南大学附属第四医院，广东广州 510220）
随着交通事故的增多和老年人口的增长，股骨转子间骨折的发病率明显上升。转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，发生于此区的骨折称转子间骨折。早期手术治疗已被广泛接受，可使患者早期功能锻炼，减少因长期卧床引起的并发症，并能显着降低死亡率[1]。我院2006年5月～2010年3月，采用股骨近端髓内钉治疗转子间骨折患者163例，取得了较为满意的效果，现将结果和体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2006年5月～2010年3月采用股骨近端髓内钉内固定技术治疗患者163例，年龄24～88岁，平均68岁。男女比例为89∶74。致伤原因：摔伤137例，车祸伤28例，手术时间：伤后2～14 d。平均随访16个月。固定材料：其中应用Gamma钉37例、股骨近端重建钉（reconstruction nail）74例、股骨近端钉（proximal femoral nail，PFN）52例。其中股骨颈基底骨折14例，转子下骨折10例，转子间骨折139例。按Evan's分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型54例，Ⅲ型63例，IV型31例。
1.2 手术方法
152例患者采用连续腰硬联合麻醉，11例患者采用气管插管麻醉；患者先于骨科牵引床闭合复位，C型臂X线机透视复位满意后，于大转子上5～7 cm行纵向切口，剥离周围组织触及大转子，在其顶端触及转子窝，给予开路尖锥顺大转子顶点偏转子窝外侧穿透皮质进入髓腔，置入髓腔扩大器及导针。Gmama钉及PFN近端髓腔扩髓至18 mm、股骨近端重建钉近端髓腔扩髓至13mm，中部为11～12mm（比远端粗1mm）。顺股骨髓腔置入带连接器的主钉，透视下调整导针位置满意，通过导向器经过股骨颈向股骨头拧入一或两枚颈螺钉及远端锁钉，放松牵引拧紧螺钉，最后拧入尾帽。近端切口放置引流后逐层关闭切口。
1.3 术后处理
静脉点滴抗生素和皮下注射低分子肝素6～7 d，术后第1天指导患者进行下肢肌肉收缩练习，术后第2天开始髋、膝关节伸屈功能锻炼，可坐床旁练习。稳定型骨折2～4 d可下地部分负重扶拐站立，不稳定型骨折1～2周后下地部分负重扶拐站立。
2 结果
手术时间为60～130 min，平均85 min。出血量为100～400 ml。并发症：股骨干骨折2例（术中），拉力螺钉切出股骨头5例，拉力螺钉退出19例，髓内锁钉断裂2例，髋内翻2例。术后院内死亡4例。随访时间3～37个月，平均16个月，获得随访145例，骨折愈合率为96%，平均愈合时间为4个月。年轻患者术后8～12周可去拐正常行走，老年患者建议术后扶拐杖或助行器行走16～24周。术后髋关节功能评价采用 Harris评分法[2]（总分为 100 分，其中，90～100 分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差），结果优32例，良86例，中20例，差7例；髋关节功能优良率为81.4%。
3 讨论
3.1 股骨转子间骨折的治疗
股骨转子间骨折治疗目的在于获得坚强而稳定的内固定，允许患者在短时间内即可下床活动，减少和防止长期卧床的并发症。股骨转子部大部分为松质骨，粉碎性骨折多见，由于肌肉收缩及下肢活动，保守治疗极易发生下肢短缩髋内翻畸形，除极少数的患者身体状况差，耐受不了手术，目前我院对股骨转子间骨折均采取尽快手术治疗方案。对于股骨转子间骨折手术要注意的几个问题：①患者的身体状况；②骨的质量；③骨折的分型；④术中骨折复位的情况；⑤内植物的选择。股骨转子间骨折的内固定方式主要有钉板系统及髓内固定系统，它们都有各自的特点。早期应用钉板系统固定的经验证实[3]，对非稳定转子间骨折、伴有内侧皮质丢失的骨折患者获得解剖复位后，不适合应用坚强内固定；众多报道固定失败率可达20～50%[4]，包括螺钉切出或穿出、钢板弯曲或断裂及骨不愈合，原因主要是骨折处存在骨缺损，特别是内侧骨缺损缺少支撑，骨折未愈合前过早负重，使用没有滑动设计的内固定，同时合并骨质疏松，将容易发生髋内翻、螺钉切出或穿出。应用股骨近端髓内钉固定的优点是：髓内固定减少力臂应力集中；远近锁钉支撑作用；近端锁钉拉力螺钉的作用，能够进行骨折端间的加压，有效地防止骨折端的旋转移位；远端锁钉能够防止骨折端的短缩和旋转移位。不稳定型骨折应用髓内钉固定可有效地减少各种并发症发生。
3.2 髓内固定的特点及常见髓内钉
如何能够在手术中最大程度地减少对骨骼和周围软组织的创伤，并获得适合骨折愈合的稳定性和生物性环境是目前骨科治疗的一个研究方向。髓内钉固定术是一种不暴露骨折部位，通过间接复位，对骨折部位尤其骨碎块的血运干扰甚少，减少了医源性损伤，与传统的开放复位内固定技术比较，其更有利于患者的早日康复。股骨近端髓内钉固定使用拉力钉能够进行骨折端间的加压，促进骨折愈合，同时有效地防止骨折端的旋转移位，远端锁钉能够防止因严重粉碎骨折可能引起的骨断端的短缩和旋转移位。目前常用的治疗股骨转子周围骨折的髓内钉有Gamma Nail、PFN（PFN-A）、Russell-Taylor重建钉等。髓内固定其承受应力的轴心比DHS、DCS向内移，力臂缩短，应力减少，抗疲劳能力增大，进而对骨折是否稳定的要求不高，特别是骨折复位后内侧小转子的完整与否、大转子外侧髋螺钉和股骨颈螺钉进针点骨皮质的完整与否或粉碎性骨折等，只要近端锁钉放置在正确的位置，髓内钉的稳定性可以满足患者早期活动和部分负重的要求，对早期功能活动和部分负重及最终骨愈合无影响。与钉板系统比较，髓内钉较坚强，在髓内的位置是缩短了杆臂，减少钉上的弯曲运动，能有效地控制缩短和旋转，尤其对转子下骨折，抗折弯力更强。髓内钉设计构造有利于重建骨的连续性，允许患者早期负重。
3.3 并发症及防治
股骨近端髓内钉近、远期并发症的报道较多[5]。术中插钉时大转子骨折、股骨干骨折、锁钉放置失败、切口感染，术后钉端处股骨干骨折、拉力螺钉退出及切出股骨头、髋内翻等等。近20年随着器械设计的改进、改良，微创插钉技术的应用，此类并发症有降低的倾向，有文献报道引起股骨干骨折的发生率为2%～8%，主要因插钉方法不正确造成[6]。本组病例中2例患者因主钉打入时用力过猛导致股骨干骨折，笔者认为远端髓腔应扩至较已选钉大1～2 mm，插入主钉时应用手推入，绝对不能使用大力锤击。远端锁钉的放置失败在手术中较为常见，是导致手术时间延长的主要原因，原因有以下几点：①导向器不准或器械与主钉连接不牢固；②股骨中段外侧呈弧形，钻头钻孔时容易使导向套筒偏离中心位置；③股骨髓腔大，选择的髓内钉偏小，钻孔或拧螺钉时偏移。因此术前应仔细检查导向器的准确性，术中不要加力在导向器，以免失准，钻孔时力度适中。
本组病例中拉力螺钉切出股骨头，与骨质疏松、负重过早及拉力螺钉位置偏离股骨头中心位置，导致股骨头承载头颈钉应力减弱有关，其中2例患者发生股骨头坏死。本组病例中较多见的是拉力螺钉退出，其发生原因与螺钉切出股骨头相似，具体为：①拉力螺钉在股骨头的位置偏离中心；②严重的骨质疏松；③粉碎骨折过早负重；④由于骨折断端的骨组织吸收、颈钉的滑动作用。由于拉力钉退出基本都发生在骨折愈合后，如果退出不多可不处理。
老年患者通常合并多种内科疾病，肺部感染是老年髋部骨折术后最常见的并发症[7]，本组病例术后院内死亡4例，均为肺炎引起的心力衰竭、呼吸衰竭、痰堵塞气道窒息导致死亡，术后7～10 d发生。手术目的就是为了早期离床活动，减少卧床造成的并发症，有利于呼吸功能恢复，预防术后并发症。对于老年患者做好围术期工作，评估患者能否耐受手术，并请相关科室协助处理患者，减少手术风险。
股骨转子周围骨折从生物力学角度看闭合复位髓内钉固定系统是比较理想的器材。通过对股骨近端髓内钉的临床应用，笔者认为在不稳定型骨折，髓内钉较钉板系统治疗具有明显优势，通过恢复长度、控制旋转，术后即刻稳定，为早期活动提供可靠的保证，而且该手术具有操作简单、固定牢固、创伤小的特点，对于股骨近端骨折是一种理想的内固定方法。目前对股骨转子间骨折尽早手术治疗，已取得共识，但选用髓外固定还是髓内固定，依然存在很多争议，笔者认为任何手术均应选用自己最熟悉的方法和材料。
[1]Davidson CW,Merrilees MJ,Wilkinson TJ,et al.Hip fracture mortality and morbidity can we do better[J].N Z Med J,2001,114(1136)∶329-332.
[2]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures∶treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am,1969,51(4)∶737-755.
[3]Haidukewych GJ,Berry DJ.Salvage of failed internal fixation of intertrochanteric hip fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2003,(412)∶184-188.
[4]肖湘,张建国,周连兴,等.第三代Gamma钉微创治疗股骨转子周围骨折[J].中华骨科杂志,2008,28(4)∶278.
[5]张经纬,杨立峰,冯建翔,等.股骨近端钉治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国修复重建外科杂志,2005,19(9)∶740-742.
[6]李宽新,史晨辉,董金波,等.DHS治疗高龄粗隆骨折预防并发症的处理技巧[J].中国老年学杂志,2006,26(8)∶1111-1112.
[7]党育,周靖,付中国,等.老年髋关节骨折手术治疗死亡率分析[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(7)∶642-644.
