李晓萍，申晓莉
（1.山西省长治煤气职工医院，山西长治 046000；2.陕西省第二人民医院，陕西西安 710005）
肝硬化胃静脉曲张多与食管静脉曲张并存，其破裂出血发生率为10%～36%，随着现代医学发展该病的治疗方法增多，但再次出血死亡的发生率仍极高[1]，故研究其死亡的相关因素，有助于把握本病的发展和预后，以进一步指导临床诊治。本文回顾2004～2009年72例肝硬化胃静脉曲张出血患者的临床资料，应用多元统计学方法，分析了病史、肝功能状况、合并症及治疗等方面的因素与死亡的相关关系，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
经临床结合胃镜诊断为肝硬化胃静脉曲张出血患者72例。肝功能Child-pugh分级多为B、C级。其中重症患者47例。
1.2 方法
大致有两种方法，以药物治疗44例，用药同时接受镜下栓塞曲张静脉（三明治夹心法）28例。药物组以生长抑素制剂常规用法；栓塞治疗组用药同时给予组织胶栓塞。
1.3 统计学分析
根据临床知识和文献资料，选取可能影响肝硬化胃静脉出血患者病死率的危险因素：肝功能（Child-pugh A、B、C）（X1）、门脉宽度（B 超测量）（X2）、血红蛋白 Hgb（X3）、血小板 PLT（X4）、病史（X5）、治疗方式（药物或药物+栓塞）（X6）、合并症（有或无）（X7），将各指标分层量化赋值，见表1。 应用SPSS 11.5统计软件，检验水平选择α=0.10，各单因素作用下不同层面的死亡率对比用χ2检验，再行单因素分析选出有意义的变量（P＜0.05），继而纳入多因素非条件Logistic回归分析，筛选出有统计学意义的独立的死亡危险因素。
表1 胃静脉曲张相关因素和死亡率Tab.1 Relevant factors and mortality of gastric varices
2 结果
2.1 出血死亡情况
72例患者中死亡19例，其中肝功Child-pugh A、B、C级死亡率分别为 21.4%、27.3%、100.0%；门脉宽度＜1.2 cm、1.2～1.5 cm及＞1.5 cm者死亡率分别为31.3%、16.3%、85.7%；血红蛋白＜60 g/L、60～100 g/L及＞100 g/L者分别为 85.7%、20.0%、15.0%；血小板＜50×109/L、（50～100）×109/L 及＞100×109/L 者为 25.0%、40.7%、17.1%；病史＜5年、5～10年及＞10年者分别为10.0%、28.3%、31.3%；治疗单用药物和加用栓塞者分别为22.7%、32.1%；重症合并症及不合并者死亡率分别为36.9%、46.2%。采用χ2检验比较以上各因素独立分层作用，门脉宽度、血红蛋白和血小板组内比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。
2.2 单因素Logistic分析
对肝硬化胃静脉出血的死亡率分析，肝功能（X1）和血小板（X4）差异有显着统计学意义（P＜0.01），而统计系统默认剔除标准为0.1，故可留在方程中，进入多元Logistic回归分析。见表2、3。
表2 方程中变量X1的分析结果Tab.2 Equation in the analysis of the variable X1
表3 方程中变量X4的分析结果Tab.3 Equation in the analysis of the variable X4
2.3 多因素Logistic回归模型分析
以基于似然比的前向逐步筛选法，将上述两变量纳入多因素Logistic回归模型。结果表明，肝功能（X1）和血小板（X4）是显着影响胃静脉出血死亡率的独立危险因素，见表4；门脉宽度、血红蛋白含量、病史长短、治疗方法、合并症有无与肝硬化胃底静脉曲张出血导致的死亡无关。
3 讨论
我国的乙肝肝硬化及静脉曲张出血发病率较高，尤其以胃静脉出血风险更大，死亡率居高。了解其死亡相关因素，可以把握病情及转归，从而控制其发展方向。肝功能常被认为是影响肝硬化预后的因素，肝功能越差，机体各系统对出血的耐受性越差，死亡率越高。由本组数据分析结果可知，肝功能Child-pugh C级患者死亡率达100%，χ2检验肝功能三级病例死亡率比较无显着性差异，可能与抽样误差有关。经单因素 Logistic分析结果，证实肝功能（X1）和血小板量（X4）与死亡有相关关系，纳入多因素Logistic回归模型分析后显示，（X1）和（X4）是对应变量有意义的自变量，即可认为，肝功能越差、血小板含量越低，患者的凝血机制和对缺血的耐受性越差，出血越不易控制，是发生死亡的独立风险因子。
表4 多变量Logistic回归模型分析结果Tab.4 Multivariate Logistic regression model results
目前，肝硬化胃静脉曲张出血的治疗有手术、药物和内镜下治疗等方法，近年来镜下组织胶注射栓塞已成功应用于临床，有研究对其标准化注射技术及操作相关合并症，近、远期复发出血率，出血相关死亡率等指标进行了分析，证明此项技术安全有效[2]。组织胶栓塞即时止血率高，有长期临床总结报道显示，其即时止血率达98.6%[3]，相比生长抑素制剂短期时间内控制出血率（63.4%）[4]高、出血相关的死亡率低。本组病例结果未显示出差异有统计学意义的优势，可能与样本例数不足有关。栓塞作为治疗和预防再出血的手段时，对危重患者更为有利，它缩短了出血时间，减少了出血量，为赢得治疗争取到时间，提高了生存率。因此证明此项技术安全有效[2-3]。它与生长抑素制剂合用，通过直接和间接途径降低门脉压力，达到止血效果，使再出血几率减少，时间延长[4]。
肝静脉楔压是评价门静脉高压导致曲张静脉破裂出血风险的危险因素[5]，但因操作复杂且具有一定风险，临床未普及应用。门脉宽度是显示门静脉压力的一项间接指标，简便易行，故被引入作为自变量。本组以门脉宽度不同分层考察，门脉宽度＞1.5 cm者死亡率达85.7%。血红蛋白指数反映机体组织氧供及代谢状况，直接与脏器功能和应激耐受能力相关。本组数据表明，血红蛋白＜60 g/L者死亡发生率高达85.7%。χ2检验结果显示，以上二者和血小板不同层面指数在导致出血死亡率方面比较，有显着性差异，即门脉越宽、血红蛋白和血小板含量越低，死亡率越高。
另外，不难理解病史长短和重症合并症的有无对疾病的发展也有不可忽视的影响，这方面的情况尚需多中心、大量病例的研究进一步明确。
总之，本组病例多因素Logistic回归模型分析显示，肝功能等级、血小板数是发生死亡的独立风险因子，对其进行积极处理可能干预死亡的发生，提高临床疗效。
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