郭 予，杨利琴，齐 攀

河南省新乡市中心医院头颈乳腺科，河南新乡 453000

乳头溢液是女性乳腺疾病三大常见症状之一，常见病因为导管内乳头状瘤、乳腺囊性增生病、乳腺导管扩张症、乳腺癌、乳腺急慢性炎症、乳腺纤维腺瘤等[1]。随着乳管镜应用，乳管镜直视下发现乳管内占位性病变逐渐增多，位于Ⅰ～Ⅱ级乳管内单发乳头状肿瘤镜下特征明显，我院2009年6月～2010年6月对32例因乳头溢液行乳管镜检查发现Ⅰ～Ⅱ级乳管内单发乳头状病变患者行亚甲蓝染色标记后手术切除，方法简单，取得较好疗效，现总结分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例患者中，年龄28～72岁，平均45.8岁；病史5 d～1.5年，中位时间4.5个月；血性溢液15例，浆液性溢液17例；左乳18例，右乳14例。

1.2 乳管镜检查方法

纤维乳管内视镜CS200型系德国Poly Diagnost公司生产，直径有两种，分别是0.55 mm和1.10 mm。取仰卧位或半卧位，0.5%碘伏消毒，铺巾，寻找溢液乳管开口，注入2%利多卡因注射液约2 ml浸润麻醉，生效后，用5～12号泪道探针扩张溢液乳管，插入0.55 mm乳管镜，并注入生理盐水扩张乳腺导管，使乳腺导管内保持一定的压力。调节内视镜与分支导管开口角度，循腔进镜，观察溢液导管及其分支的管腔和管壁的结构。发现Ⅰ～Ⅱ级乳腺导管内单发乳头状病灶后确定其导管分支级别、深度并进行体表走向定位，同时拍照记录肿物的形态特征。检查完毕后拔除乳管镜，排出乳腺导管内液体，溢液乳管留置去除针芯后的静脉留置针导管作为标志并胶布固定，乳头涂抗生素软膏，敷料包扎。

1.3 亚甲蓝染色定位及手术

手术前不再行乳管镜检查，静脉复合麻醉或全身麻醉后，消毒铺巾，去除留置针导管，另取一新留置针导管从溢液乳管口进入，注入亚甲蓝针0.2～0.3 ml，适当按摩乳头乳晕，并排出多余染料，防止染色范围扩大。剪断留置针芯尖端，置入外套管，进入蓝染导管，再次确定乳管走行方向，沿乳晕弧形切口长2.5～3.0 cm，游离乳晕皮瓣，寻找蓝染导管，可同时适当挑动留置针，以使导管与周围组织紧张，利于发现及游离病变导管，分离导管至乳头皮下，切断导管并结扎，根据术前检查确定瘤体在导管内距乳头的距离，判断瘤体位置，并于远端2 cm处切除病变乳管及少量周围乳腺组织，切除标本，剖开乳管，送冰冻病理检查。

2 结果

本组32例患者均顺利寻找到病变乳管并手术切除，染色范围局限在导管内23例，病理诊断导管内乳头状瘤21例，检出率为91.3%，染色范围扩大到导管周围间隙9例，病理诊断导管内乳头状瘤7例，检出率为77.8%，未检出4例，病理诊断乳腺增生症伴导管扩张，继续周围扩大切除，防止肿瘤残留。本组手术时间15～30 min，术中出血＜5 ml，切口Ⅰ期愈合，无乳头塌陷。手术后原导管溢液治愈，随访至今无复发。

3 讨论

乳管内乳头状瘤是多发生于乳腺大导管或扩张乳管内的良性病变，在镜下的表现为导管内红色、黄色或红黄相间的实性肿物，表面大多呈桑葚样、乳头状或表面光滑的半球状物，肿瘤表面有光泽，多在Ⅰ、Ⅱ级乳管，大多为单发，有蒂，所在导管管壁平滑有光泽，富有弹性[2]。沈坤炜等[3]报道在一组114个乳头状病灶中，其中29.8%的病灶位于总乳管，61.4%位于乳管的Ⅰ级和Ⅱ级分支；病灶距乳头开口的平均距离为2.74 cm，提示乳管内乳头状瘤好发于乳腺大导管内。乳管内占位病变一经发现均应给予手术治疗，切除病灶。既往多向溢液孔注入亚甲蓝，并根据乳房组织染色行选择性区段切除，常因乳管内占位病变小，注入亚甲蓝后术野不清等原因导致病变位置确定困难，手术相对盲目，使得切除组织过多，手术范围较大，乳腺容易变形，影响美容效果，并仍可能出现病灶漏切情况发生。临床手术切除的大体标本常难以找到具体病灶，影响病变的检出率[4]。本组病例根据乳管镜检查所见大导管内单发乳头状病变，选择性置入静脉留置针导管作为标记，至手术时留置2～5 d，可以避免导管镜检查冲洗后部分导管暂时停止溢液影响手术时机。另一优点，因部分患者在镜下发现占位性病变，而未选择立即住院手术时，可以很方便地取出，避免放置定位导丝后的不便。由于新生物主要位于大导管内，注入亚甲蓝总量0.2～0.3 ml已经可以达到手术需要范围，即以大乳管染色为主，避免远端乳管及腺体过多染色导致手术范围扩大，并且根据乳管镜检查所确定深度及走向可以经静脉留置针协助判断所需切除范围，方便准确寻找病灶，减少盲目扩大切除。早期注入亚甲蓝时未更换导管，发现染色范围扩大到周围组织间隙较多，影响准确辨认病变导管及病灶检出，以后更换新导管重新置入溢液导管再染色时，渗出明显减少，病变导管辨认容易，可能与留置导管被分泌物堵塞，致使注入不顺利，压力较大，染料进入导管周围组织间隙，更换导管后避免了分泌物堵塞导管，注射压力减轻，减少了周围渗出。本组患者32例，准确切除病灶，镜检与病理符合率为87.5%（28/32），染色范围局限在导管内镜检与病理符合率为91.3%（21/23），染料范围扩大者镜检与病理符合率为77.8%（7/9），4例报道乳腺增生症伴导管扩张，未见明显病灶，可能与瘤体微小，组织易脱落，或蓝染范围扩大不易寻找病灶有关。乳管镜检查后留置静脉穿刺针导管，确定单发乳头状肿物方向、距离，应用亚甲蓝染色，掌握好亚甲蓝染色方法及技巧，可以提高镜检与病理符合率，减少因未检出瘤体而带来的麻烦。

[1]王水.乳管镜技术临床应用及其诊疗价值[J].中国实用外科杂志,2009,29(3):261-263.

[2]崔树德,李连方,刘真真.乳管内视镜引导下手术治疗导管内乳头状瘤[J].中华实用中西医杂志,2003,3(16):693.

[3]沈坤炜,陆劲松,袁建达,等.乳腺导管内乳头状瘤的乳管内镜检查[J].中华外科杂志,2000,38(4):275-277.

[4]温健,涂巍,赵嫚,等.纤维乳管镜下乳管内占位病变的诊断及定位技术[J].现代肿瘤医学,2009,17(12):2326-2328.