郑晓晖，庄庆仁，曾国彬，鲁建国，陈晶波，陈清群
武警福建总队医院，福建福州 350003
临床实习是医科学生向临床医生的转变的重要阶段。在这个时期，除要逐渐培养正确的临床习惯、意识、思维方式的技能，以检验和巩固各种临床理论、知识外，还要在实践中培养医疗风险防范的能力和医患沟通的技巧。由于学校课堂上老师们并不传授这方面的知识，在进入社会学堂后突如其来的各种错综复杂的关系会使实习同学举手无措，尤其随着当前法律知识的普及和患者维权意识的提高，医疗机构将面临更多的医疗纠纷与诉讼，医疗行业已成为高风险工作，很多同学由此产生畏惧心理。
对实习生防范医疗风险和沟通能力的培养并无现成的教材可取，这些能力的获得也不与在校的学习成绩成平行关系，在实践中多参与、思考和总结方能举一反三、不断提高。本文试图通过对1例由某医学院校2006级多名实习同学亲身经历案例的逐步剖析及思考，展示目前医疗行业的高风险状况。
1 临床资料
患者，女，40岁。于入院前20多天在某诊所行左三角肌区注射后出现局部反复红肿、疼痛，拟诊“针眼感染”在该诊所静滴抗生素治疗1周无效，赴某三甲级医院拍X线片提示“左肩关节外侧软组织金属异物一枚”，考虑“注射器针头折断”，随后转诊多家医院要求取出异物均被拒。予2010年7月17日在诊所医生的陪同下就诊本院，拟“左三角肌内金属异物存留”入院，住院费用由诊所医生垫付。
患者“左肩关节外侧软组织金属异物”的诊断明确，金属异物在有X线辅助条件下取出并不困难，但患者就诊多家医院要求取出异物被拒，其背后可能存在引发纠纷的苗头，在临床治疗和医患沟通时应留意。虽然很多医院有“不能拒收患者”的规定，但这是立足于医生职业道德层面的，在技术力量和医疗设备不足的情况下也可以劝说患者转院，本例患者在外院就是以“我们没有透视设备或X线机坏了”的理由被拒收的。但应注意，2002年颁布的《医疗事故处理条例》[1]规定，凡是急、危、重患者送到医院时，如果医务人员借故推诿或不负责任将患者转院，延误有效抢救时机的，将可能被视为医疗事故。
患者入院后经术前准备，拟在局部麻醉下行“取异物术”。在术前谈话时告知“术中探查若无法找到左肩部金属异物或将放弃手术”时，患者措辞强烈称“没有把握为什么还收我住院”。经组织多位患者家属共同沟通、解释后，患者同意手术，手术签字单上由患者本人及其兄长共同签字、画押。
众所周知，人体具有最为复杂的结构，任何侵入性的操作都有失败的可能，即使最简单的手术也没有一个医生敢保证100%的成功率。2002年颁布的《医疗事故处理条例》第十一条[1]规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。2010年颁布的《侵权责任法》第五十五条[2]亦规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。在本案中，我们正确履行了“知情同意”的义务，患者在获知病情后，有权决定诊疗方案；同时对医生来说，在非急、重、危、抢救性治疗的情况下，若患者不承担相应的医疗风险，医生也可以停止治疗。本案中的患者提出过高要求，要医生有“把握”或“绝对取出异物”，虽经解释和沟通后在手术风险告知单上签字，但心理上的“结”可能并没有解开，在住院期间，加强对患者的巡视、和患者多沟通、多安抚患者的情绪、包括讲话时和蔼的语气、表情等都有助化解患者“心结”。
在患者入院当天，在局部麻醉下于左肩外侧三角肌区做长1.0 cm的小切口，在局部皮下取出长1.4 cm，直径0.6 mm的实心稍折弯针状物，该异物表面有黑色锈蚀，与患者病史中陈述的注射器针头明显不符。异物取出后即经同台1名住院医生、1名实习医生和台下2名巡回护士见证，并将其出示给处于清醒状态的患者，当被告知“要如实陈述异物的来源，否则会引起纠纷或被诊所告为讹诈”时，患者情绪反应严重，大哭不止，但一口认定是医生注射时针头折断。出于安全考虑，我们对取出的异物进行测量和拍照，并暂时保管。从取出的异物来看，这是一起带有不良企图的就医事件。按照医疗常规，从患者身上取下的任何东西都必须交还给患者，或有其授权后销毁。但本案中若将取出的异物交还患者，则有助长不良行为之嫌，行医者站在社会公德的角度不能将此事隐瞒。然而，将证物保管在医生手上已超出医疗职权的范畴，诊所医生和患者都会索要，交出或不交出？交给谁？为此，我们进行了取证，包括证人：在场的医生、护士和患者本人；证物：对取出的异物进行测量、拍照和暂时保管。但对取出异物的保管实为一个权宜之计，是希望在一个有公信力或权威人士在场的情况下将其出示给双方。
术后，患者走出手术室，哭称“医生说我讹诈”，故而诊所医生和患者家属均获知取出的并非注射针头的事实。在病房，多名患者家属围住手术医生，索要取出的针头。为避免事态扩大，我们及时将情况汇报医院值班领导，在其到病房主持下，召集诊所医生、患者家属及当天参与手术的3位医生共同见证了取出的异物，但异物仍由医院暂时保管。患者家属在看过针头之后，立即改口称“我们怎么知道医生有没有将针头掉包？”事情因此悬而未决。为防范术后不可预见的状况，我们交代各班护士输液操作时勿在左上肢实施，同时我们也不做肌注治疗。本来是一起针对诊所医生的事件，此时可能发展成为医患纠纷。为此我们做了如下防范措施：①在医院领导主持下，各方均见证了取出异物；②保存证物，希望交公安机关立案侦查；③做好自身防范，严格落实各项医疗操作规程；④加强医患沟通，注意沟通时的语气和态度；⑤鼓励诊所医生及时报案，让公安机关介入侦查。但本案中的诊所医生出于其诊所自身建设某些方面不完善、不规范的顾虑未选择报案。
术后第2天，对左肩及左肱骨中上段进行了X线拍照，证实“无任何金属异物存留”。术后拍片是本案中最关键的一个环节，我们获得了“无责举证”的关键证据。
医患之间在相对平静中度过了6 d，患者的伤口愈合良好，但诉左腕、手部肿胀，活动不灵活，因为术后我们没有在患者该侧肢体上进行任何操作，所以考虑是活动不足所致，查房时鼓励患者多行左上肢各关节功能锻炼。术后第7天，患者及家属持有一张刚在外院拍摄的X线片到我院医务处，X线片显示“左肱骨上段外侧软组织内有一类似注射器针头的空心金属异物”，要求院方解释为何异物取出了但拍片仍还有。思考：此次X线片中金属异物的大小、形状、位置和术前所拍X线片中的均不同，要说明其中差别并不困难，但术后复查的X线片给我们提供了最有力的“无责”证据，我们可以直接责问患者“我们术后已经拍片证实无金属异物，你这张片子是怎么来的？”、“为什么在我们医院住院还要跑到别的医院拍片？”
因患者涉嫌“讹诈”医院，我院断然选择报警。同时，受累的诊所医师在经过思想斗争后，亦选择报警，希望通过法律手段解决这起纠纷。
2 讨论
2.1 狠抓医疗制度的落实
医疗风险是指医疗活动中医疗行为的执行机构与执行人员可能被患者或家属提起医疗事故鉴定或诉讼的可能，包括医疗事故，也可能只是医疗纠纷。医疗风险客观存在于诊疗活动的各个环节。医疗风险有时并不来源于诊疗水平的高低或服务质量的好坏，而在于患者就诊之初可能就包含某种目的。本案中患者的行为就是一场精心策划的“碰瓷”闹剧，他们希望将事情闹大、搞复杂，从中渔利。应对此类事态的唯一不变法则就是严格执行规章制度和操作规程，如重视首诊医师负责制、三级医师负责制、危重患者和死亡患者讨论制、会诊制度、病历书写制度、查对制度等。本案中，我们严格落实了术前病情告知、术中和术后病情反馈、术后复查拍片等制度，为事件的处理赢得了主动。
2.2 重视医患沟通能力的培养
临床诊疗的过程具有双向性，患者具有知情同意权，医生有告知的义务。我国《医疗事故处理条例》第56条[1]规定：医疗机构及其医务人员，未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的，由卫生行政部门责令改正，情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或纪律处分。《条例》以法律形式规定了不履行沟通义务的严重后果，但在日常诊疗中，及时沟通的好处更体现在对患者病情和思想动向的准确掌握、增加医患之间的信任，使患者在治疗过程中树立战胜疾病的信心，改变消极心理，增强同疾病作斗争的主观能动性，而且可以促使其积极配合治疗，争取早日康复。在本案中，我们正是通过与患者的沟通在术前敏感捕捉到患者有制造纠纷或麻烦的苗头；在术中及术后及时展示所掌握的证据，使自己处于有利的地位，将一起医疗纠纷的火苗扑灭于萌芽状态。
2.3 医疗过程中注意全程取证
虽然最新的《侵权责任法》对“举证责任倒置”进行了修改，但在患者一方举证医疗机构或医务人员有过错时，医疗机构仍需举证证明对患者的免责事由。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》[3]第四条第一款第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”所以，医生在诊疗过程中仍应时刻注意保存“无过错”的证据，包括要规范各种医疗文书的书写、各种谈话记录必须有患者或授权人签字、有疑难病情时应及时向上级汇报、对从患者身上取下的东西必须由患者或其家属见证等。在本案中，我们及时将取出的异物出示给患者和在场的医生、护士，并做测量和拍照，术后进行X线拍照复查以证实异物已确实取出等，使我们掌握了足够的“无责”的证据。
2.4 加强实习医生防范医疗风险和沟通能力的培养[4-5]
国内一所着名医科大学的校长曾在新生入学的欢迎仪式上说过“你们从当医生的第一天起，就要做好站在被告席上的准备”，此言虽刺耳，但觉非危言耸听，很好反应了当前医疗行业和医患关系的现状。实习医生从纯洁的校园环境和以学习理论知识为主突然进入到复杂的社会环境和要面对很多思想比病情更复杂的患者时，往往会产生无所适从甚至畏惧的心理，但只有不断学习、积累，跨过这个坎后才能成为合格的医生，而实习阶段正提供了最好的机会和平台。我们认为从以下几点入手对这种能力的提高会有所裨益：①了解相关法律法规，加强法律意识，牢固树立依法行医意识，规范自己的行为，使自己的行为符合法律法规；②加强理论学习和临床实践，对疾病的发生、发展和预后有较准确的判断；③积极参与医疗过程，培养与人沟通的习惯，提高与人沟通的技巧；④多听、多看、多想、多模仿、多实践，以学习一门全新课程的态度对待防范医疗风险和沟通能力的培养。
[1]中华人民共和国国务院.医疗事故处理条例[S].2002.
[2]全国人大常委会.侵权责任法[S].2009.
[3]最高人民法院.最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定[S].2001.
[4]卢国仁,刘特彬,魏伟明,等.提高临床教学质量的探索与实践[J].现代医院,2010,10(7)：139-140.
[5]杨海燕.医学生临床实践能力培养的探讨[J].现代医院,2010,10(4)：139-140.
