吻合血管腓骨皮瓣组合异体骨移植修复下肢软组织伴大段骨缺损

陈灼彬，李桂英

广州市番禺区中医院骨科，广东广州 511400

高能量的外伤可造成下肢大段骨缺损，伤区皮肤软组织缺损严重，修复困难。用带血运的自身组织同时修复皮肤和骨的缺损，因取骨量有限及手术难度大而受到制约，异体骨移植已被临床证实为有效的缺损重建方法[1]。为探讨在下肢软组织伴大段骨缺损患者中应用吻合血管腓骨皮瓣组合异体骨移植治疗的临床疗效，本文对下肢软组织伴大段骨缺损患者进行了分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年5月～2009年5月于我院住院治疗的12例下肢软组织伴大段骨缺损患者为观察组，采用吻合血管腓骨皮瓣组合异体骨移植治疗进行修复。其中，男8例，女4例；年龄17～52岁，平均28岁；致伤原因：交通事故伤8例，重物挤压伤3例，高处坠落伤1例；胫骨损伤8例，股骨损伤4例。所有患者均有皮肤软组织损伤，面积为8 cm×7 cm～27 cm×16 cm，骨缺损长度为10～19 cm。选择2000年5月～2004年5月于我院行腓骨皮瓣治疗的16例患者为对照组，其中，男10例，女6例；年龄16～53岁，平均29.5岁；致伤原因：交通事故伤11例，重物砸伤5例；胫骨损伤10例，股骨损伤6例。患者皮肤软组织损伤面积为7 cm×7 cm～26 cm×17 cm，骨缺损长度为10～18 cm。两组在年龄、性别及临床资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组行腓骨皮瓣治疗，根据受区骨缺损长度及皮肤软组织缺损面积设计腓骨皮瓣，将游离的腓骨及小腿外侧皮瓣置入与固定在受区并吻合血管。观察组采用血管腓骨皮瓣组合异体骨移植，方法如下：

1.2.1 受区处理 对患者创面进行彻底扩创，清除坏死组织，凿开骨槽，根据受区骨缺损的长度及皮肤软组织缺损面积设计腓骨皮瓣，在受区探查并分离备用血管予以游离以供吻合。

1.2.2 切取腓骨皮瓣 首先切开皮瓣的后缘，切透皮肤和深筋膜，沿肌肉表面向前方锐性分离，切开深层组织暴露腓总神经和腓动、静脉，保护腓骨营养支及环形动脉皮肤穿支。游离至后肌间隔，可见由后肌间隔或比目鱼肌穿出的肌皮穿支。在深筋膜下向外侧腓骨处游离，将腓骨长、短肌在腓骨止点保留薄层后切断，暴露腓骨前外侧及后侧，腓骨周围保留0.5～1.0 cm的肌袖。手术过程中应保护好皮瓣穿支血管，多保留腓骨与皮瓣的联系、腓血管蒂与腓骨的联系。在切取腓骨时，其长度比实际骨缺损长2～4 cm。本组切取腓骨长度为13～22 cm。

1.2.3 腓骨皮瓣与同种异体骨组合并置入受区 将设计好的冻干同种异体骨开槽，把腓骨置入同种异体骨内，构建成复合移植体，避免血管蒂及腓骨表面肌袖受压，移植入骨缺损区并固定。胫骨缺损修复时，腓动脉与胫前或胫后动脉吻合，腓静脉根据情况与大隐静脉、小隐静脉或胫后静脉吻合。

1.3 观察指标

观察两组皮瓣成活情况、骨愈合及负重时间，采用Enneking评分评估患者肢体恢复情况并比较两组关节优良率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计数资料用率（%）表示，采用 χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果

所有患者随访12～40个月，观察组与对照组各有2例皮瓣边缘轻度感染，经及时换药引流后很快愈合，皮瓣全部成活。观察组X线片显示术后1个月有骨痂生长，术后3～8个月后异体骨与腓骨愈合。于术后6～8个月完全负重，除1例外，其余患者邻近关节活动正常。对照组腓骨愈合时间与观察组比较无显着差异，但患肢完全负重时间为8～10个月，与观察组相比，差异有高度统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组骨折愈合及负重时间比较（ ±s，d）

表1 两组骨折愈合及负重时间比较（ ±s，d）

注：与对照组比较，*P＜0.01

对照组观察组组别 例数16 12骨痂出现时间36.5±5.3 35.7±4.9骨折愈合时间135.6±11.7 132.7±15.9完全负重时间204.1±33.2 264.3±36.1*

2.2 两组Enneking评分比较

下肢功能包括6个方面的评估，每项0～5分，按等级计分，总和除以满分30即为肢体功能达到正常功能的百分数。术后1年观察组Enneking评分显着优于对照组，两组肢体功能恢复（91.7%vs 80.7%），差异有高度统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组Enneking评分比较（例）

2.3 两组关节优良率比较

术后1年两组关节优良率比较：观察组12例，优8例，良3例，可1例，差0例；对照组16例，优8例，良5例，可1例，差2例。两组关节优良率分别为91.7%、81.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

腓骨皮瓣在临床上用于骨缺损及软组织损伤已得到肯定[2-3]。腓骨是以皮质骨为主的长管骨，上段仅附着肌肉，有充足的长度可供使用。移植至骨缺损区后，可以起到生物性内夹板以及髓内固定的作用。小腿腓侧可提供面积为32 cm×16 cm左右的皮瓣，对伴有软组织缺损者可同时进行修复，缩短了治疗时间，有利于肢体功能的早期恢复[4]。行吻合血管的骨移植可以重建移植骨的血液循环，移植骨与受骨能像正常骨折一样愈合，极大地改善了骨折不愈合及骨缺损的治疗效果[5]。在大段骨缺损治疗中，自身移植受到取材量有限等因素的限制，而同种异体骨来源丰富，不受形态、大小限制，是目前临床修复大块骨缺损的良好材料[6]。

腓骨皮瓣移植术疗效的评价包括供、受区骨的愈合情况，应力骨折发生率，在修复下肢时还包括腓骨的再塑形以及负重情况。从表1可见，两组骨折愈合时间无差异，但完全负重时间观察组显着短于对照组。表2结果显示：观察组下肢功能及关节功能恢复均显着优于对照组。这是由于单根腓骨在修复大段骨缺损时强度不够，不能早期负重活动，患肢功能锻炼受到限制。长期活动受限会导致关节僵硬，影响患肢功能的恢复。腓骨皮瓣组合异体骨移植治疗时，移植腓骨保存了长段异体骨的物理强度，并可为加速异体骨活化提供丰富血供，促进骨愈合。同种异体骨植入后可加强骨的强度，同时还可以为新骨的生长提供成骨环境，在桥接的骨缺损断端处建立有利于新生毛细血管、血管周围组织和骨祖细胞长入的三维结构。

在手术过程中应注意以下问题：①手术应彻底扩创，皮瓣一旦发生感染，会引起严重后果。彻底清除创面污物和坏死组织，新鲜干净的创面有利于防止缺损处感染及毛细血管的生长和皮瓣成活。②腓动脉变异较多，术前应常规使用多普勒血流仪探查血管。同时在切断腓血管蒂前，应常规暴露血管蒂内侧的胫后神经及胫后动脉。注意保护血管蒂，截骨时不断用生理盐水冲洗锯片，避免产热过多而导致骨坏死，影响骨愈合。③切取腓骨皮瓣时，先作皮瓣后缘切口，确认穿支动脉进入皮瓣后再作皮瓣前缘切口。④先处理危及生命的损伤或损伤血管的修复，待患者病情稳定、条件准备充分后进行严重粉碎性骨折及皮肤软组织缺损修复，手术成功率高。

[1]杨运发,张光明,徐中和,等.大段复合骨修复四肢骨缺损携带监测皮岛的临床意义[J].中华显微外科杂志,2006,29(3)：180-182.

[2]Yazar S,Lin CH,Wei FC.One-stage reconstruction of composite bone and soft-tissue defects in traumatic lower extremities[J].Plast Reconstr Surg,2004,114(6)：1457-1466.

[3]Kremer T,Bichert B,Germann G,et al.Outcome assessment after reconstruction of complex defects of the forearm and hand with osteocutaneous free flaps[J].Plast Reconstr Surg,2006,118(2)：443-454.

[4]耿树岩,张文强,王成琪,等.带血管蒂游离腓骨瓣移植修复尺骨骨缺损[J].中华手外科杂志,2006,22(4)：229-231.

[5]李晓东,杨连根,韩守江,等.吻合血管腓骨皮瓣移植修复对侧长段胫骨及皮肤缺损[J].中华显微外科杂志,2008,31(6)：410.

[6]左中男,徐路生,李庆生,等.异体骨及皮瓣移植修复小腿大段骨与皮肤缺损后的功能恢复效果[J].中国临床康复,2006,10(17)：101-103.