细针穿刺定位在射频消融治疗脾功能亢进症的应用

吴宇旋，张彦舫，蔡进中，何 凡，汪青蓉，陈旭东，窦永充

深圳市人民医院（暨南大学第二临床学院）介入科，广东深圳 518020

随着射频消融在中国的逐渐普及，射频消融不仅广泛应用于肝癌等恶性肿瘤的微创治疗[1-2]，近年来也逐渐被应用于脾亢等良性疾病的治疗[3-5]，我科2008年1月～2009年8月应用先细针穿刺定位，然后射频电极参照细针位置再穿刺脾脏的方法治疗脾亢患者共22例，效果满意，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者中，男16例，女6例；年龄30～70岁，中位年龄54岁；均为慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化合并原发性肝癌的患者，肝癌诊断符合1999年第四届全国肝癌会议修订的标准[6]。患者中肝功能Child A级14例，B级8例，脾脏轻度肿大6例，中度肿大14例，重度肿大2例，诊断脾亢前均未使用化疗药物，RFA 术前 PLT 计数为（45.0±9.8）×109/L，患者治疗前检查血、尿、粪常规，肝、肾功能、凝血功能，胸片、心电图、食道吞钡点片及上腹增强CT或MR，以全面了解患者身体情况。

1.2 仪器设备

美国Radionics冷循环RFA治疗系统，包括：射频发生仪、冷循环泵、冷循环集束射频电极、中性电极板，22G Franseen穿刺针，穿刺引导机器为西门子SOMATOM AR-T CT扫描机。

1.3 治疗方法

患者术前6 h禁食，双侧大腿备皮，术前30 min开始静脉滴注生理盐水250 ml加曲马多300 mg，术前15 min予地西泮5 mg、阿托品0.5 mg、哌替啶70 mg和异丙嗪 12.5 mg肌注。

患者仰卧位，训练患者呼吸配合后左中上腹贴上由5F导管相隔1 cm做成的定位栅条，然后进行脾脏CT扫描并确定穿刺点，常规消毒、铺巾、局麻后用22G细针试穿脾脏，细针穿刺到脾脏满意的位置后持集束射频电极在细针旁1 cm以并列法穿刺脾脏，再次扫描确认射频电极位置正确后进行射频治疗。根据脾脏肿大情况必要时多点消融，最后针道射频后拔除射频电极。

术后予监测血常规、肝功能并予抗感染、护肝、通便等治疗，必要时予利尿、补充白蛋白等治疗。

1.4 疗效评价

记录射频消融开始前细针穿刺的次数，射频电极在细针引导下穿刺脾脏的成功率，术中及术后并发症，脾脏消融范围和血小板变化。

1.5 统计学方法

采用SPSS 12.0软件包做统计学分析，实验数据均以均数±标准差（±s）表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

22例患者中16例细针1次穿刺即到达脾脏满意位置，6例细针第2次穿刺后到达脾脏满意位置，然后射频电极在定位细针参照下进行穿刺，其中18例射频电极1次穿刺则到达脾脏理想位置并开始射频消融治疗，其余4例射频电极首次穿刺位置欠理想，均在第2次穿刺后到达脾脏理想位置并开始射频消融，射频电极穿刺总成功率为100%，其中一次穿刺成功率为82%，所有患者均顺利完成手术，没有因为穿刺失败导致放弃手术的案例，见图1～3。

术后监测血常规变化并复查增强CT或MRI，脾脏消融体积为 24%～70%，平均（40.0±5.6）%。 术后2 d PLT 为（33±9）×109/L，与术前相比，PLT显着下降（P＜0.05），术后 1个月PLT为（105±11）×109/L，与术前相比，PLT 显着增高（P＜0.05）。

2.2 并发症

痛后顺利完成手术，没有因严重疼痛导致手术中断的案例，发生1例定位细针热传导所致的细针穿刺处皮肤烧伤，1例脾周少量出血，5例左侧胸腔少量积液，无脾脓肿，无气胸，无胃、肠穿孔，无胰腺损伤，无术后大出血，也无其他需要外科手术处理的严重并发症发生。

术中4例患者因疼痛导致血压增高，给予降压及加强止

3 讨论

目前对于脾亢常采取脾切除和部分脾动脉栓塞的方法，但随着对脾脏免疫功能研究的日益深入，彻底推翻了传统认为脾脏是一个无用器官可以随便切除的错误观点，并确定了脾脏是一个有着多种重要功能的器官，拥有强大的免疫、抗肿瘤的功能，应尽量加以保留[7]，脾切除治疗脾亢的方法越来越受到质疑。

部分脾动脉栓塞治疗脾亢始于1973年。30余年来，部分脾动脉栓塞为脾亢患者提供了一个相对微创和有效的方法，但是由于栓塞的程度较难把握和围手术期的处理不够妥善等原因，部分脾动脉栓塞后出现剧烈腹痛、严重感染、消化道出血、甚至肝肾功能衰竭的案例时有发生，导致医患双方对于部分脾动脉栓塞治疗脾亢仍然顾虑重重，提示脾亢的治疗方法仍然有待新的突破。

射频消融治疗肝癌为主的实体肿瘤已经得到广泛应用，射频消融对于脾脏的治疗较早见于射频治疗脾脏转移瘤[8-9]，2003年以来国内有部分单位将射频消融应用于脾亢，并取得一定的效果[3-5]，为脾亢提供了又一种微创的介入治疗手段，但是目前为止，射频治疗脾亢也未能得到大力地推广和应用，原因在于这个领域仍然有很多难题急需进一步的突破。

脾脏血供丰富，脾门血管粗大，而且脾脏和胃、胰腺、肠管、肾脏和横膈等重要脏器毗邻，而射频电极属于粗针，一旦发生射频电极穿刺失误，容易出现致命性的大出血或其他严重并发症的发生，这是目前限制脾脏射频消融推广应用的瓶颈之一。为避免这个风险，部分单位不得不采取腹腔镜下的射频消融，甚至为此开腹行射频消融术，但是这样的方法，未能体现真正的微创。

经皮穿刺的射频消融创伤小，恢复快，医疗费用也相对便宜，患者容易接受，但超声引导下的脾脏射频消融术中的高回声会影响消融范围的观察，导致消融的盲目性。而在CT引导下操作，由于穿刺的时候不能实时引导，冷循环集束射频电极是由3根17G的电极间距0.8 cm呈等边三角形排列而成，如果用射频电极直接穿刺，一旦方向、深度失误或者患者呼吸配合不良，均可能导致各种严重并发症的发生。

为了解决以上的难题，笔者在10余年CT介入经验的基础上，采取了先以22G细针穿刺定位的方法，22G细针理论上即使多次误穿大血管或者肠管和胰腺，均不会造成严重并发症的发生，安全性极好，我们先用22G细针试穿脾脏，如果细针在脾脏合适的位置，则持射频电极使用并列法穿刺脾脏；如果细针第1次穿刺位置不满意，则再用另1根细针穿刺脾脏成功后才拔出原来的细针，然后持射频电极以并列法穿刺脾脏，这时候由于脾脏已经有22G细针定位，射频电极穿刺的时候只要保证与细针的关系固定，即使穿刺时候患者出现呼吸不配合等情况，只要细针没有移位，射频电极仍然可以用细针作为参照，保证射频电极可以穿刺到合适的位置，避免了患者呼吸不配合导致射频电极严重偏离目标的情况。

为了增加消融的范围，对于脾脏较大的患者，常需要将射频电极穿刺到靠近脾门的位置，通过闭合相对大的血管来达到增大消融范围的目的，如果直接用射频电极穿刺脾门，其风险极大，穿刺失误随时可能发生致命性的大出血，这时候可以先把细针穿刺到脾门附近，然后将射频电极在细针外侧穿刺并保持与细针平行，避免射频电极越过细针的内侧，即可避免射频电极穿刺到脾门血管导致大出血的危险。

细针穿刺成功后，射频电极的穿刺点不应该紧靠细针，而是应该在距离细针1 cm左右的位置，如果射频电极的穿刺点紧靠细针的进针点，那么在插入射频电极的过程中定位细针会受到推压，导致方向偏斜，其参照的作用会受到影响。本组有4例射频电极首次穿刺方向不够满意，和细针受到射频电极推挤后方向有所改变，参照作用减低有关。如果需要拔射频电极重新穿刺，须先进行针道消融，直接拔射频电极可能导致出血。

虽然有细针的参照，但是笔者依然认为应该采取步进法分段进针的方法，先穿刺预定长度的60%左右则进行扫描，确认电极的方向和位置基本正确才能继续进针到预定的深度，避免方向稍有偏差则穿透脾门或脾外器官的危险情况发生。

由于细针在射频电极的旁边，会受到热的传递，本组有1例由于未及时拔出细针，导致消融中发生细针穿刺部位皮肤烧伤，后来我们均采取消融前拔除定位细针的方法，避免再次发生皮肤烧伤。

1例患者出现脾脏包膜下少量出血，原因在于消融完毕拔射频电极的时候针道消融不充分，笔者现在采取射频电极先进到脾脏深部，由深到浅分段消融，一直消融到靠近脾脏包膜，同时配合充分的针道消融，避免出血的发生。

本组资料发现术后2 d PLT计数明显下降，和术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。笔者推测是由于射频电极在脾脏持续产生高热，导致脾脏潴留的血小板不断破坏，同时流经脾脏的血液中的血小板和凝血因子也受到破坏所致。但笔者在部分脾动脉栓塞治疗脾亢术后短期内也观察到PLT急剧下降的现象，故推测这个现象可能同时和术后产生的炎症反应有关。脾亢射频后短期内会发生PLT下降的情况，这个现象非常值得重视，某些脾脏射频后的严重并发症可能和这一现象有关，这一现象的发现提示术后严密监测血常规的必要性。

本组病例均顺利完成手术，没有发生穿刺失误导致的大出血等或者误伤胰腺、肠道等并发症，提示细针穿刺定位的方法在CT引导下冷循环射频消融治疗脾亢的手术中有助于避免穿刺失误，提高手术的安全性，值得进一步的总结和应用。

[1]吴宇旋,窦永充,张彦舫,等.经皮射频消融治疗巨大肝癌[J].介入放射学杂志,2007,16(11)：755-758.

[2]吴宇旋,窦永充,张彦舫,等.经皮射频消融联合乙醇消融治疗肾上腺转移癌[J].介入放射学杂志,2008,17(9)：648-650.

[3]刘全达,马宽生,何振平,等.射频消融治疗门静脉高压性脾功能亢进的临床研究[J].中华医学杂志,2005,85(15)：1031-1034.

[4]李晓勇,刘新江,周百中,等.射频消融治疗脾功能亢进的临床研究[J].中原医刊,2006,33(18)：21-22.

[5]马宽生,吴乔,刘全达,等.射频消融治疗脾功能亢进症的临床研究[J].中华外科杂志,2004,42(15)：944-946.

[6]杨秉辉,任正刚.原发性肝癌诊断标准[J].中华肝脏病杂志,2000,8(3)：135.

[7]曹金铎.脾脏外科[M].北京：人民卫生出版社,2002：352.

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