黄云波，黄 科，梁仁致，覃 琪，闭礼乐
广西壮族自治区南宁市第七人民医院骨科，广西南宁 530012
胫骨平台骨折是常见的关节内损伤性骨折，其主要手段是手术治疗[1]。随着现代骨科的发展，新治疗方法也层出不穷，临床上采用切开复位内固定手术治疗胫骨平台骨折患者，取得了较为满意的临床效果[2-4]。现将2006年2月～2009年3月笔者所在医院收治的79例胫骨平台骨折患者进行切开复位内固定手术和骨外固定架固定手术治疗的临床结果总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2006年2月～2009年3月我院收治经CT检查确诊为胫骨平台骨折的79例患者分为观察组（行切开复位内固定手术）和对照组（行骨外固定架固定手术）。观察组：43例，其中男 29例（67.44%），女 14例（32.56%）；年龄 31～76岁，平均年龄（54.2±10.4）岁。左侧骨折22例，右侧骨折21例。开放性骨折3例，闭合性骨折40例，均为新鲜骨折。损伤原因：交通事故伤20例，高处跌下伤10例，摔伤9例，矿石砸伤4例。骨折按照Schatzker等[2]分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型14例，Ⅲ型15例，Ⅳ型5例。合并伤：交叉韧带损伤7例，副韧带损伤8例，半月板损伤2例。
对照组：36例，其中男 24例 （66.67%），女 12例（33.33%）；年龄 36～74 岁，平均年龄（52.4±13.8）岁。左侧骨折16例，右侧骨折20例。闭合性骨折33例，开放性骨折3例，均为新鲜骨折。损伤原因：交通事故伤18例，高处跌下伤9例，摔伤5例，矿石砸伤3例，其他1例。骨折按照Schatzker等[2]分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型8例，Ⅳ型7例。合并伤：交叉韧带损伤6例，副韧带损伤8例，半月板损伤2例。
两组组间年龄、性别构成比例、病情严重程度和病情发展状况等非处理因素构成比较，差异无统计学意义 (均P＞0.05)，具有可比性。
1.2 手术方式
观察组：Ⅰ型：先整复骨折远端，再做由后向前上推挤整复骨折近端，用克氏针暂固定，骨折近端用拉力松质骨螺钉沿平台关节面软骨下至内侧皮质固定，骨折远端可用拉力皮质骨螺钉穿内侧皮质骨固定。Ⅱ型：在胫骨上端的前外侧皮质骨，用骨凿形成骨洞，用骨冲击器，由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面抬起骨折块在塌陷区空腔植骨，可不用内固定或用一枚松质骨螺丝钉由外向内沿塌陷骨块的软骨下皮质骨固定。Ⅲ型：先将劈裂骨折向外翻转，显露塌陷骨折片，用骨膜起子抬起塌陷骨折片复位，塌陷空腔植骨，再将劈裂骨折复位，用两枚螺丝钉固定，对老年骨质疏松者亦可用L形和T形的支撑钢板固定。Ⅳ型：复位操作方法用整复一侧平台劈裂塌陷及劈裂塌陷折片相似，但先整复较重移位侧平台的主要的骨折面，后整复较轻移位侧平台的主要骨折片及其他较大的碎骨片，尽可能恢复平整的平台关节面。在移位重侧用T形和L形钢板固定，移位轻的一侧用短钢板固定。
对照组：根据具体伤情，我们对17例患者采用Illiazrov支架固定，10例患者采用Sheffield支架固定，5例患者采用AO外固定架固定，4例患者采用组合式 （Hybrid）外固定支架。使用外固定架治疗复杂的胫骨平台骨折能较好维持关节复位及轴向对线，并允许早期治疗，但其条件必须施以有限的手术，如塌陷骨折开骨窗行植骨垫高；劈裂骨折行空心螺丝钉固定，使关节面平整，才能进一步使用外固定架，另外外固定架的针必须尽量在关节面下1.5 cm的关节囊外，以免置针感染进入关节。
1.3 观察指标
治疗结果参照Hohl膝关节功能评定方法，按疼痛、主动活动能力及活动范围、稳定性及患者自我评价等五个项目进行综合评分（100 分制），其中优 90～100 分，良 80～89 分，可61～79分，差60分及以下。
1.4 统计学处理方法
所有数据采用SPSS17.0软件处理，计量资料均以（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组与对照组膝关节功能评定主要指标的比较
由表1可以看出，观察组疼痛评分、主动活动能力评分、活动范围评分、稳定性评分和自我评价评分均明显高于对照组，两者比较有统计学意义（P＜0.05），说明观察组膝关节功能恢复明显优于对照组。
表1 观察组与对照组膝关节功能评定主要指标的比较（x±s）（分）
2.2 两组术后并发症比较
观察组发生膝关节不稳4例，关节僵直2例，创伤性关节炎3例；对照组发生膝关节不稳4例，创伤性关节炎2例。两组患者的并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的损伤之一。当膝关节受到内外翻暴力的撞击或坠落造成的压缩暴力等均可致胫骨髁骨折。由于胫骨平台骨折为关节内骨折，其治疗与预后将对膝关节功能产生巨大影响。胫骨平台骨折往往同时伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，漏诊和治疗不当都可能造成膝关节畸形、力线改变或稳定问题，导致关节功能的障碍。因此，胫骨平台骨折的诊断与治疗是膝关节创伤外科中的重要课题之一。手术治疗是目前相对公认的治疗方法。只要适应证选择正确，手术治疗就能取得满意的效果，其适应证主要是[1]平台骨折的关节面塌陷超过2 mm，侧向移位超过5 mm；合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过5°。
手术方式的选择与其病理分期、临床表现以及手术适应证密切相关，采用何种手术入路很大程度上依赖患者情况及骨折的局部情况，其选择的一般原则[3]为外侧或内侧平台骨折用相应的前外侧或前内侧纵向入路，内外两侧平台骨折用前正中或Y形切口；尽量减少皮下组织分离，以免影响皮瓣血运；尽量保护半月板，对塌陷骨折，劈裂骨折，双髁骨折，在半月板下方分离；对内、外两侧平台骨折必要时行髌腱切断或胫骨结节截骨，以显露关节面。本研究资料表明，两组患者在疼痛、活动能力、活动范围、稳定性和自我评价等方面具有显着性差异 （P＜0.05）。观察组在治疗过程中所使用的T形板、L形板等可以有效防止内固定物的松动，有利于膝关节早期进行功能锻炼，获得良好的关节功能，钢板本身不破坏骨膜血运，手术对软组织创伤小，从而减少了手术的并发症[4]。双钢板的使用能有效防止骨折再移位及膝关节力线的改变，术后切口及软组织并发症明显减少[5]。观察组出现的膝关节不稳主要是患者为粉碎性骨折，创伤性关节炎主要是由于内固定物植入时受感染所致。比较两组并发症发生情况，差别无统计学意义（P＞0.05）。因此内固定技术对符合适应证的胫骨平台骨折治疗不失为一种安全和有效的微创手术，其疗效与开放骨外固定架固定技术相当。
此外患者术后应具有合理的康复计划，如通过膝关节锻炼，能促进关节囊分泌滑液，使关节面保持润滑，从而防止关节周围软组织挛缩。加强术后关节锻炼，控制膝关节的粘连，促进软骨损伤部位恢复，从而使膝关节功能得以修复，降低骨性关节炎的发生率。
[1]段戡,刘宇翔,袁长深.手术固定治疗胫骨平台骨折进展[J].辽宁中医药大学学报,2010,12(3):15-16.
[2]Schatzker J,McBroomR,Bruce D.The tibial plateau fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1979,138:94-104.
[3]王鑫,杨伟华,刘晓化.26例胫骨平台骨折手术内固定治疗疗效分析[J].哈尔滨医药,2007,27(6):27-28.
[4]Katsenis D,Vasilis A,Panayiotis M,et al.Minimal internal fixation augmented by smallwire transfixion frames for high-energy tibialplateau fractures[J].J.Orthop Trauma,2005,19(4):241-248.
[5]罗从风,陈云封,高洪,等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志,2004,24(6):326-329.
