赵文成，黎敏莹，何少玲，郑一灵，陈玉兰，周水秀
广州市番禺区大石人民医院麻醉科，广东广州 511430
椎管内麻醉具有便捷、经济、术中患者意识清醒和术后呼吸抑制及肺部并发症少等优点[1-2]，但肥胖患者腰椎椎间隙人工手法定位不清，按常规的椎管内穿刺操作，需要反复试探，长时间的反复穿刺会给患者带来恐惧，同时对患者的腰椎也造成了不必要的损伤，有时甚至遗留术后长期腰痛感，且穿刺失败率较高。肥胖可致腰椎椎间隙手法定位困难而造成腰椎穿刺困难，而C臂机对腰椎椎间隙定位准确，减少了盲目穿刺给患者带来的痛苦，避免了穿刺并发症[3]，可以解决腰椎穿刺困难。现将我院使用C臂机对肥胖致腰椎穿刺困难患者进行影像引导定位穿刺的结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年10月～2010年10月我院需行腰椎椎管内麻醉且传统手法无法定位出腰椎椎间隙的患者60例，均无腰椎椎管内麻醉史，ASA I～Ⅱ级；年龄 18～60 岁，平均（41.17±11.86）岁；体重 70～90 kg，平均（80.96±5.27）kg。 随机分为 C臂机影像引导定位腰椎穿刺组（A组）和传统常规腰椎穿刺组（B组），每组各30例。两组患者性别、年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
患者按常规进行术前准备，入手术室后开放静脉通道，吸氧，连续监测心电图、收缩压、舒张压、心率、氧饱和度等指标。A组：协助患者摆好腰椎椎管内麻醉穿刺体位，按直入穿刺法先预测出穿刺点，胶布固定小金属片标记，以C臂机对放置金属片部位的腰椎进行正位透视定位，并根据C臂机影像引导调整小金属片位置，直到准确定位出需要穿刺的椎间隙，并用手术专用笔标记此定位点，再对此椎间隙进行侧位透视定位以作为穿刺进针方向，然后按常规腰椎椎管内麻醉直入法进行腰椎穿刺，采用阻力消失法或者负压法确定是否到达硬膜外腔，穿刺成功后根据需要进行腰-硬联合麻醉或者硬膜外腔麻醉。B组：协助患者摆好腰椎椎管内麻醉穿刺体位，按直入穿刺法进行手法定位，然后进行腰椎穿刺，采用阻力消失法和或负压法确定是否到达硬膜外腔，穿刺成功后根据需要进行腰-硬联合麻醉或者硬膜外腔麻醉。
1.3 观察指标
记录定位时间、腰椎穿刺时间、定位加腰椎穿刺总时间及腰椎穿刺成功例数。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组定位时间较长，与B组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但A组腰椎穿刺时间（皮肤消毒到穿刺针确认成功进入硬膜外腔）及定位加腰椎穿刺总时间均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。 A 组 30例（100%）腰椎椎管内穿刺全部成功，B组26例（86.7%）腰椎椎管内穿刺成功，4例（13.3%）穿刺失败而改用其他麻醉方式。
表1 两组定位及腰椎穿刺时间比较（，min）
表1 两组定位及腰椎穿刺时间比较（，min）
组别 例数 定位时间 腰椎穿刺时间 定位加腰椎穿刺总时间A组B组P值30304.03±0.650.95±0.24＜0.056.55±1.3419.30±8.05＜0.0510.58±1.2320.25±8.09＜0.05
3 讨论
椎管内麻醉是我国目前常用的麻醉方法[4]，腰椎椎管内麻醉是以腰椎为穿刺点的椎管内麻醉。直入法腰椎椎管内穿刺是目前最常采用的穿刺术法，患者通常采用侧卧位，取支配手术区范围中央相应的棘突间隙作为穿刺间隙，采用阻力消失法或负压法确定穿刺针是否进入硬膜外腔[5]。穿刺前麻醉医生要用手法定位出需要穿刺的椎间隙，准确定位穿刺点，椎体定位对椎管内麻醉正确的选择穿刺间隙非常重要[6]。一般患者，椎间隙定位并不困难，但肥胖患者由于腰椎棘突被软组织过度覆盖，椎间隙不清，因此，进针点选择困难[7]。腰椎椎间隙定位困难的肥胖患者如需要行椎管内麻醉，按常规的穿刺操作需要反复试探穿刺，或者换上、下椎间隙再试探穿刺，会使患者产生恐惧感也对其造成了不必要的损伤，腰椎穿刺失败率也比较高，目前尚未有较好方法解决肥胖患者腰椎穿刺困难的问题。有些麻醉医生要求有可能存在腰椎穿刺困难的患者术前行腰椎X线拍片，但这只能了解其腰椎的大概情况，很少能顺利穿刺成功；也有些麻醉医生术中利用床边拍片机进行穿刺前拍片，但因洗片需要时间，也做不到准确定位穿刺点，不能顺利完成穿刺操作，而椎管内麻醉失败的最终解决方案则是改用全身麻醉[8]。
C臂机早已广泛应用于术中的透视、定位，因其使用方便、定位准确，现已成为了术者的有利帮手。C臂机的应用可以缩短手术时间，减少患者痛苦[9-10]，有利于患者康复。腰椎椎管内麻醉穿刺前需要定位椎间隙，对于肥胖原因造成的腰椎椎间隙手法定位困难患者，可以使用手术室内C臂机定位，利用其灵活、方便的透视定位技术对肥胖患者进行腰椎椎间隙透视定位，确定穿刺点及穿刺方向，可以避免盲探和反复穿刺，从而比较顺利的完成穿刺。本研究结果显示，A组定位时间虽然比B组长，但A组腰椎穿刺时间短，穿刺顺利，从定位到穿刺成功总用时也比B组少，B组因定位不准而反复穿刺对患者损伤较大，有些患者甚至需要超过半小时才穿刺成功；A组30例患者腰椎椎管内穿刺全部成功，B组26例患者腰椎椎管内穿刺成功，4例患者穿刺失败，A组腰椎穿刺成功率明显高于B组。
综上所述，C臂机影像引导定位是解决肥胖患者因手法定位不准造成腰椎穿刺困难问题的最好方法，值得临床推广。
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