吴绍钦
南京市江宁区中医院普外科，江苏 南京 211100
“临床治理”概念最早由英国人提出[1]，随着社会的进步，国家对医疗支出的增加以及循证医学的发展，民众对强化临床责任感的要求越来越高，尤其是20世纪90年代发生的如Bristol，Allitt，Alder Hey 和 Shipman 等 事件[2]，这 些 事 件让 全社会对卫生行业自律能力产生了怀疑，损害了民众的信心，也冲及了英国卫生服务体系，要求通过改革提高医疗质量的呼声越来越高，这时彻底的“临床治理”体制改革的政治氛围已逐渐成熟，并很快由政府提出了“临床治理”改革方案。
1 英国“临床治理”的基本架构[3]
英国“临床治理”的基本架构主要包括：①基本的确保有效的管理；②保持医疗适度容量；③积极发现对患者或员工的危险因素；④选择并使用有效的信息用于临床服务；⑤各部门、科室进行整体合作，各专业、团体加入其中；⑥相关人员都动员起来（医患沟通）；⑦患者的经历；⑧在患者的投诉抱怨中吸取教训并改进服务；⑨基于患者安全事故中吸取教训。
2 对“临床治理”架构的理解
2.1 基本地确保有效的管理
基本地确保有效的管理包括：①人员设备准入；②医疗技术准入；③核心制度的建立和落实；④伦理道德规范；⑤不良事件的监测报告；⑥医疗质量考核机制；⑦突出全程管理，有效规避医疗风险；⑧认真对待和处理好每一起投诉和纠纷；⑨随时掌控医疗服务信息；⑩将循证方法引入医疗质量管理。
2.2 高水平的医疗质量
高水平的医疗质量取决于人员、技术和设备的合理搭配，取决于人员、规模以及诊疗过程的有机统一。如果不顾人力资源的客观实际，盲目追求高精尖或无限制扩张，结果超出服务能力极限，不可避免的导致医疗质量下降。
2.3 对患者和医务人员的危险因素
对患者和医务人员的危险因素是多方面的，如诊断错误或不及时、对错误的患者进行手术、将大块外界物体遗留在手术患者的体内、陈旧设备导致患者健康受损、患者从床上跌落、院内感染、员工感染乙肝、自然灾害、医患沟通障碍、化学试剂以及高压和放射性医疗设备等对员工和患者潜在的危险、意外伤害事件、工作场所暴力、医院食物中毒等。
2.4 信息交流和咨询
信息交流和咨询是风险管理过程中每一步均需要考虑的重要内容。实行信息系统的改良，医院在最初阶段就要为所有风险承担者制订信息交流计划。信息交流和咨询应该是医患双向的对话，而不是医院或管理者的一厢情愿。目前，医疗风险报告制度已在我国逐步开展。医疗部门通过及时收集整理医疗差错、事故、不良事件以及发生地点、频率和影响范围等，进一步分析风险发生的原因、责任主体，及时加以沟通、反馈，并发出警示报告，以达到防范风险、提高医疗质量和安全的目的。
2.5 各部门、科室进行整体合作
各专业、团体加入其中；强化团队意识和相互协作的精神，继续专业技能和管理技能的培养。
2.6 医疗活动情况
在医疗活动中，医务人员将具体的需要患者或家属知情的内容，运用恰当的形式，在适宜的时机，传递给患者，是实施医患沟通的基本要求。医患沟通，实际也是医务人员和患者进行思想与感知互动的过程。除主治医师、科主任和责任护士外，医院各职能部门、科室人员都可能是直接担当者。
2.7 非技术因素
除技术因素外，非技术因素包括医疗服务价格、服务态度、服务设施、医院环境、医护人员的职业道德、尊重保密等，这对患者满意度也会产生很大的影响；温馨的环境可以有效刺激就诊者的感官，并带来舒适的体验；医疗机构是否提供整洁、舒适的就诊环境，是否采用便捷的就医流程，缩短患者就医的等待时间等都会给患者带来不同的体验。
2.8 医疗投诉
医疗投诉是患者及其家属在接受医疗保健服务过程中，对医院或医务人员提供的服务不满意而向有关部门反映问题的一种行为。与医疗纠纷相比，冲突的方式比较温和，影响的范围较小，解决的方式相对简单[4]。抱怨和投诉是患者对其就诊过程感受的真实表达，在一定程度上反映出医院医疗服务过程中存在的问题和缺陷，以及患者对医疗服务的预期要求，为决策者改进服务方式、方法提供有价值的信息。从这个角度看，医疗投诉是一项不可忽视的重要资源。因此，投诉中合理部分要及时采纳改进，不合理部分要耐心做好解释工作。
2.9 加强机构的责任以及文化改变
每一起医疗安全事件都或多或少地给患者和医院带来损失，必须要有针对性的进行认真总结，吸取经验教训，努力避免类似事件的再度发生是最为重要的，也是真正对患者负责、对社会负责的具体表现。
3 我院医疗安全存在的问题
我院是一家二级甲等中医医院，病床250张，员工320名，其中医生106名，护士127名，年住院患者7000人次，门急诊29.3万人次。设有内科、外科、妇产科、骨科、手术室、ICU、急诊科等临床科室。拥有CT、彩色超声、血液生化、DR、血液净化、电子高清腹腔镜、电子胃肠镜等大型医疗设备75台套。医院制定了一系列规章制度，成立了如药事管理委员会、病案管理委员会、院内感染委员会、健康教育委员会等管理组织13个。有3名副院长分管医疗工作。2009年共发生医疗纠纷13起，其中内科2起，外科3起，骨科3起，妇产科5起。在13起医疗纠纷中顺利进行医疗事故鉴定的仅2起，其他的已经过协商或正在通过协商解决，单例最高协议赔偿金额高达94万元人民币，创区内医疗纠纷赔偿历史最高纪录。这些纠纷包括患者烧伤、新生儿脑缺氧综合征、下肢手术神经损伤、新生儿性别“口误”、转诊过程患者死亡等。经过医院内医疗专家组分析确定，所有纠纷医院都存在不同程度的过失和责任，主要表现在以下几方面：一是医务人员业务素质和技术水平不高，继续教育和培训相对滞后；二是极少数医务人员责任意识淡漠，违规操作，导致医疗事故时有发生；三是过度医疗，追求经济效益；四是对高新技术准入管理不严，加之医疗技术本身的风险性，给患者造成伤害；五是患者的知情同意权、选择权、隐私权和参与权等没有得到充分的尊重和保护；六是医疗信息不畅，医医、医患缺乏有效沟通，安全监管不力，缺乏相应的医疗质量安全评价系统；七是药物滥用以及注射安全、血液安全等存在隐患。理论上讲，这些潜在因素在医疗不安全事件发生前是可预防的[5]。
4 从“临床治理”架构中得到的启示
4.1 核心制度必须严格落实
核心制度是为确保医疗质量和安全而制订的，是医院管理的重要环节和内容。要不间断的加强全员认知教育，熟练掌握并应用各种规章制度、技术操作规程，规范科室和个人的医疗行为，否则就容易导致职责缺失、工作脱节、操作失误，不仅患者的利益受到损害，医务人员自身安全也得不到保障，往往造成严重后果。回顾我院医疗事件，多数与核心制度得不到有效落实有关，包括首诊负责制度、查对制度、会诊制度、交接班制度、三级查房制度等。
4.2 适度的医疗才能保证质量，降低风险
我院妇产科核定床位仅56张，但全年收治妇产科患者却达到3780人次，最多时病房加床15张，给安全工作带来很大隐患。医院和科室都在努力追求经济利益，忽视了人员和环境的承受能力，医务人员疲劳工作，带着情绪工作，服务态度变坏，对患者的病情缺少观察，必然出现差错，人流量的急剧增加又造成了院内感染和后勤保障安全风险。我院近期发生的新生儿产伤事件，赔偿金额达94万元。经过医疗事故鉴定分析，与医务人员紧张、疲劳，对产妇观察判断不力，处置不当有着密切的关系。
4.3 及时发现和消除对患者的危险因素也是保证医疗安全的重要方面
我院先后发生了乙醇烧伤患者事件、患者从担架坠落事件、患者滑到事件等，不仅给患者造成不同程度的伤害，而且给医院的声誉造成了极大的损害。因此在任何环节上都要加强管理，不能麻痹大意。
4.4 良好的责任心是医务人员应当具备的基本品质
当前确实有少数医务人员，过分考虑红包、回扣，把患者利益放在一边，服务意识和服务态度下滑，病史采集不认真，观察病情不仔细，要么延误治疗，要么过度医疗，给患者增加医疗费用负担的同时，造成患者身心伤害。
4.5 积极的医患沟通是医疗安全的重要环节
虽然医患双方在诊疗过程中存在着不对称性，沟通效果往往十分有限，但积极的交流可以促进医患彼此间的信任感，减轻患者的恐惧感，通过了解患者的诉求，在尊重其知情权、选择权的基础上，制订更加切合实际的科学、安全和有效的治疗方案。同时完善和履行签字手续，做好防范措施，化解法律风险。我院一起巨大儿死亡事件，就是因为沟通不力，在分娩困难的情况下，没有及时向产妇及家属交待情况，选择剖腹产，而是继续采取胎吸方法，导致事故发生。
4.6 团队合作是医疗安全管理不可或缺的重要因素
高水平的医疗质量有赖于人员、技术和设备的合理搭配，尽可能把影响医院运作的不同要素协调并控制起来，组织相关人员不断设计、改进技术操作流程，减少医疗服务过程中的步骤，确保医疗工作的正常开展和有一个稳定的、不断提高的医疗质量。注意引导临床科室主动参与医疗质量管理，激发科室的内在管理动力[6]。
4.7 医疗技术水平是医疗质量的核心
由于年轻医务人员、进修人员等相继进入临床一线，技术风险相应增加，部分人员往往专业素质差、“三基”不牢、沟通协调能力欠缺、病历书写不够规范、对急危重患者抢救缺少经验、手术操作不符合规程等基础医疗质量问题尤为突出，已成为制约医疗质量提高的重要瓶颈。因此医院必须特别重视对医务人员的岗前培训、岗位分配、业务考核和在职继续教育，重视优势学科和重点学科建设，从根本上提高服务能力，化解医疗风险。
总之，运用英国“临床治理”架构分析我院医疗管理工作中存在的问题，条理更加清晰，更具有针对性，使管理者从中吸取经验教训，提高医疗质量，这对于保障医疗安全，扭转被动局面，具有积极意义。
[1]Great Britain.The new NHS:modem dependable [M].Department of Health,1997:34.
[2]庞玉芳,裴丽昆.英国的“临床治理”框架和做法给我国医政工作的启示[J].中国医院,2007,11(11):64-68.
[3]National Audit Office.Achieving Improvements through Clinical Governance[OL].http//www.nao.gov.uk,2003-09-17.
[4]邱东民,蒋平,徐渊洪.医疗风险管理计划的构建[J].江苏卫生事业管理,2007,22(5):1-3.
[5]Morton J,MacMillan S.Adverse events in New Zealand Healthcare[OL].http://www.Nzma.Org.nz/Journal/116-118/623/:Journal of New Zealand Medical Association,2003:116-118.
[6]张慧莉,蒲景环,赵瑞民.对科室主任医疗质量管理考核的实践与探索[J].中国医院管理,2004,24(4):29.
