张春华，赖 影，梁雪锋，谢佩宏，谭 景

广东省罗定市人民医院妇科，广东 罗定 527200

子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是一种具有侵袭性的激素依赖性疾病及免疫性疾病，是指异位子宫腔被覆黏膜以外的盆腔腹膜和（或）盆腔内生殖器的病变。EM是子宫内膜种植在子宫腔以外的部位而产生的一系列病变，育龄期的妇女患病率是10%，但不孕者的发病率高达45%左右，生育期妇女发病率达10%，而不孕症者中有30%～45%患此病，痛经、性交疼痛、月经不调、不孕、盆腔肿块是EM的临床表现和体征，中医将此病归属为中医的“痛经”、“月经不调”、“不孕”、“症瘕”的范畴[1]。EM是一种始于细胞水平而终止于以盆腔疼痛和不孕为特点的持续性病变,其严重影响着患者的生活质量。对该病虽有多种治疗方法，但治愈率较低，复发率较高，特别是经过手术治疗后仍有复发，因此，术后药物巩固治疗一直是专家学者探索的课题[2]。笔者应用腹腔镜手术后联合米非司酮和川芎嗪注射液治疗EM获得较好的效果，现总结分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2011年1月我院收治的 EM患者138 例，年龄 19～46 岁，平均（32.8±6.5）岁；体重 48～61 kg，平均（54.6±5.8）kg；病程 5 个月～9 年，平均（4.2±3.5）年；其中，合并不孕症47例。根据美国生育学会修订的EM分期标准（r-AFS）进行分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期62例，Ⅲ期 35例，Ⅳ期8例；12例有腹部手术史，所有入选病例均符合标准，而且无腹腔镜手术禁忌证。将患者随机分为观察组和对照组。观察组 69 例，年龄 19～45 岁，平均（32.7±6.4）岁；体重 48～60 kg，平均（54.5±5.7）kg；病程 5 个月～8.5 年，平均（4.0±3.6）年；Ⅰ期16例，Ⅱ期30例，Ⅲ期18例，Ⅳ期4例；6例有腹部手术史。 对照组 69例，年龄 19～46岁，平均（32.7±6.5）岁；体重 48～61 kg，平均（54.5±5.8）kg；病程 5 个月～9 年，平均（4.1±3.5）年；Ⅰ期17例，Ⅱ期31例，Ⅲ期17例，Ⅳ期4例；6例有腹部手术史。两组患者均行腹腔镜下卵巢子宫内膜异位剥除手术。两组患者年龄、身高、体重、不育年限、输卵管阻塞情况及r-AFS分期、手术方式等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜检查方法 首先检查子宫直肠陷凹、两侧卵巢、输卵管，然后检查盆腔腹膜表面，最后检查膀胱腹膜陷凹、子宫体。对不典型的子宫内膜异位症如腹膜充血、粘连或缺损，应用内凝-热色实验，明确是否为内腹异位症病灶。

1.2.2 手术方法 腹腔镜手术方法按照王玲[3]进行。

1.2.3 药物治疗方法 各种处理结束后，用生理盐水加庆大霉素灌洗盆腔，直至灌洗液清亮为止。保守性手术治疗后两组患者均于术后第1次月经来潮第1天开始用药。对照组服用米非司酮10 mg/d，1次/d，连续用3个月；观察组则在对照组的基础上，以活血化瘀、扶正消症之功为治法，按经前期、行经期、经后期进行周期调治，每日 1剂，水煎服，疗程为6个月。①经前期及行经期：月经来潮前3～5 d至行经期间，治以行气活血、化瘀止痛，给予自拟活血止痛汤。方药组成：炒当归 10 g、丹参 12 g、赤芍 10 g、川牛膝 10 g、制香附 10 g、延胡索 12 g、制没药 6 g、生蒲黄（包煎）10 g、花蕊石 15 g、血竭3 g等。②经后期：月经干净后，治以软坚散结、化瘀消症，给予自拟散结消症方。方药组成：制鳖甲15 g、丹参15 g、赤芍 15 g、当归 15 g、莪术 10 g、三棱 10 g、夏枯草 15 g、党参15 g、肉桂 10 g等。

1.3 疗效观察

术后3、6、12个月门诊复查，随访时间共2年，内容包括：痛经、不规则腹痛、性交痛、月经紊乱等自觉症状、妇科检查、B超、CA125及肝肾功能。

1.4 疗效判断标准[4]

缓解：临床症状及阳性体征消失，辅助检查无异常；改善：临床症状轻微，无阳性体征，辅助检查基本正常；无效：临床症状无改善，有阳性体征，辅助检查不正常；复发：临床症状治疗 12周后再次出现，并在盆腔检查或（和）B超检查中发现盆腔包块。

1.5 统计学方法

数据均采用SPSS 13.0统计软件包进行处理，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效及复发情况比较

观察组缓解率为88.41%，复发率为1.45%，对照组缓解率和复发率分别为72.46%、7.25%，两组比较差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组临床效果及复发情况比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后症状、体征变化的比较

两组患者停药后3、6、12个月症状及体征较治疗前均有明显改善（P＜0.01），两组治疗后症状、体征变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

2.3 两组不良反应的比较

观察组痤疮、体重增加、关节酸痛、转氨酶升高、阴道点滴出血、阴道干燥的发生率均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表2 两组治疗前后症状、体征变化的比较[n(%)]

表3 两组不良反应的比较[n(%)]

2.4 两组停药后排卵、月经恢复时间及1年内累计妊娠率比较

观察组停药后排卵、月经恢复时间及1年内累计妊娠率均少于对照组（P＜0.05）。 见表 4。

表4 两组停药后排卵、月经恢复时间及1年内累计妊娠率比较（）

表4 两组停药后排卵、月经恢复时间及1年内累计妊娠率比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 例数 排卵恢复时间（d） 月经恢复时间（d） 1年内累计妊娠率[n（%）]观察组对照组696911.8±2.6*25.7±3.824.9±4.3*36.7±4.235（50.72）*24（34.78）

3 讨论

EM是一种具有侵袭性的激素依赖性疾病及免疫性疾病。虽为良性病变，但有类似恶性肿瘤远处转移的种植生长能力，早期在盆腔腹膜表面出现很小的红色瘀点，以后逐渐发展成大小不等病灶，因病灶发生时间不同，呈各种不同颜色，侵袭邻近组织，形成广泛粘连。大量的资料已证明[5]，近20年来子宫内膜异位症的发病率明显上升，痛经、不孕症作为其主要临床表现，严重影响患者的生活质量。腹腔镜手术是目前内异症合并不孕的首选治疗方法。手术不仅可以袪除病灶、分离粘连、恢复解剖，而且术中使用大量生理盐水冲洗，可袪除盆腔局部对精子、卵巢和受精卵有毒害作用的免疫因子及自由基等，有助于生育，除此之外，腹腔镜手术还可在放大约6倍的视野中操作，视野宽阔、清晰，可发现开腹手术不易发现的微小病灶，并用电凝、内凝等进行烧灼破坏病灶而达到治疗效果，且不易损伤邻近脏器；腹腔镜手术出血少，创伤小，术后恢复快，住院时间缩短。

EM患者虽然通过手术将所有病灶清除了，但术后复发仍难以控制，故术后药物的维持治疗仍然是居重要地位。一般术前用药不多，多为术后用药[6]。术后用药可有效地抑制残余病灶、推迟内异症复发，尤其适合于异位病灶广泛、未能彻底切除者或肉眼所见异位病灶已被清除，但无生育要求有疼痛症状者。米非司酮属于一种新型的抗孕激素，并无孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，它与子宫孕酮受体的亲和力比孕酮高5倍，能阻断孕激素的作用，从而抑制卵巢功能，可减少内膜血管生成，使子宫血流下降，使内膜螺旋动脉萎缩，内膜变薄。临床用于治疗子宫内膜异位症，使异位的子宫内膜萎缩，疼痛缓解[7-9]。

从中医角度而言，子宫内膜异位症属于痛经范畴，其病理产物为离经之血，形成瘀血。瘀血是产生子宫内膜异位症痛经的关键，异位的子宫内膜周期性增生、出血，离经之血即瘀血阻滞胞宫、冲任，气血运行不畅，不通则痛，发为痛经。众多学者认为，瘀血内阻是内异症痛经的基本病机。中医本着标本同治的原则，活血化瘀止痛，同时注重补肾调理冲任。经前期及行经期服用自拟活血止痛汤，方中炒当归辛香走散，养血调经止痛；丹参祛瘀生新；赤芍清瘀活血止痛；川牛膝引血下行、逐瘀破结；制香附理气调经止痛；延胡索、制没药理气止痛、活血散瘀；生蒲黄通利血脉、行瘀止痛；花蕊石化瘀止血；血竭散瘀生新、活血止痛。全方共奏活血化瘀，调经止痛之功。经后期服用自拟散结消症方，方中制鳖甲质重下潜，长于破坚积、消症瘕，为君药。丹参、赤芍、当归养血活血化瘀；夏枯草软坚散结、消炎止痛。此 4味药共为臣药。佐党参、肉桂补气生血、温肾助阳，其一是可防术后伤及正气，其二是可调补气血、温阳助孕。全方具有软坚散结、化瘀消症，且消中有补，顾护正气。

腹腔镜术后联合中西药物治疗EM患者，临床疗效好，可改善痛经症状，明显降低复发率，提高妊娠率，中西医结合治疗优势互补，较单独使用西药或中药有增效作用，临床实用性强，值得推广应用。

[1]崔燕玲,卢文琼.中药结合腹腔镜治疗34例子宫内膜异位症性不孕的临床观察[J].中医临床研究,2010,2(12):107-108.

[2]卢少红,杨进琼.手术辅以药物治疗子宫内膜异位症126例分析[J].中国医药导报,2010,7(20):31-33.

[3]王玲,李曙光.腹腔镜在子宫内膜异位症诊断和治疗中的应用价值[J].现代中西医结合杂志,2010,19(19):2372-2374.

[4]谷杭芝,林凤,郑飞云.保守性手术联合药物治疗卵巢子宫内膜异位症的临床分析[J].中国妇幼保健,2009,24(6):849-851.

[5]李诵弦,于传鑫.实用妇科内分泌学[M].上海:上海医科大学出版社,1997:192-201.

[6]陈子江,石玉华.女性不孕症的腹腔镜等微创手术应用特点及现状[J].实用妇科杂志,2006,22(12):705-706.

[7]黄超玲.米非司酮的临床应用及方法[J].中国民康医学,2007,19(9):810.

[8]Jimenez MV,Billeter M,Liu,et al.Local effects of milepristone on the nonhuman primale endometrium[J].Fenil Steri Z,2000,74(1):134-140.

[9]管付娟.腹腔镜手术后应用米非司酮治疗盆腔子宫内膜异位症的临床疗效[J].中国医药科学,2011,1(16):82.