徐志刚 刘建标 成仕亮 李嗣达 杨常用

湖南省怀化市第二人民医院脊柱外科，湖南怀化 418400

腰椎间盘突出症（lumber disc hemiation，LDH）是由于椎间盘变性，纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病，是临床骨伤科较为常见的腰部疾患之一，近年来其发病率呈逐年上升的趋势。主要治疗方法有非手术治疗、手术治疗和介入治疗。非手术治疗可使突出物有不同程度的缩小[1-2]。有研究发现，臭氧注射对于病情较轻的腰椎间盘膨出患者效果较好，射频热凝术适应证较多，二者联合介入微创治疗能发挥各自优势。笔者观察2009年11月～2011年4月于我院行臭氧注射联合射频热凝术患者治疗效果，与同期采用非手术治疗患者进行比较，现报道如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2009年11月～2011年4月于我院收治的腰椎间盘突出症患者160例，入选标准为完成治疗过程，有随访资料。症状、体征和影像学检查均符合腰椎间突出症诊断标准，主要临床表现为腰痛伴单侧或双下肢疼痛，因劳累、外伤诱发加重。男92例，女68例，年龄18～65岁，平均43岁；病程1个月～10年，平均3年；突出部位L3～425 节，L4～5101 节，L5～S184 节，共210 节。随机分为臭氧消融联合射频热凝术治疗组（联合组）和非手术治疗组（保守组），每组各80例，排除合并心、肝、肾、造血系统、内分泌系统严重原发性疾病、精神病、癌症、过敏体质以及病情危重患者。所有入选者均签署知情同意书。两组患者性别、年龄、病程、病变部位等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 治疗方法

1.2.1 穿刺方法 患者俯卧位，腹下垫枕使腰椎过伸椎间隙增大。术前行CT常规扫描病变椎间盘，确定突出椎间盘的部位及形态并于皮肤穿刺点标记，测量进针角度和深度。常规消毒铺巾，0.5%利多卡因局部浸润麻醉，L3～4、L4～5选择安全三角入路，与躯干矢状面呈35°～45°，平行于椎间隙，沿横突上缘和上关节突前缘向前内侧穿刺进针，达病变椎间盘。L5～S1采用小关节内缘入路，穿刺针经穿刺点垂直进针，遇骨质稍退针紧贴小关节内缘进针，达侧隐窝后继续进针直至到达突出物内。穿刺过程采用CT扫描监控，直至穿刺针尖达到髓核突出部位，证明穿刺成功。

1.2.2 臭氧消融联合射频热凝术 患者穿刺成功后，拔出针芯，用5 mL注射器抽取浓度为60 μg/mL的臭氧（O3）首先在椎间盘内分次注入臭氧20～30 mL，经CT扫描观察气体在椎间盘内的分布情况，纤维环破裂者气体可进入硬膜外隙，注入O3阻力较小时，注入的速度不要过快，并应密切观察患者的反应和生命体征。臭氧注射完毕即插入射频针 （北琪公司），先将针退出8～10 mm，测电阻抗及感觉和运动刺激，使针尖尽量靠近或进入突出的髓核内，注意不可损伤神经根，将射频温度设定为 60、70、80℃，分别治疗 60 s，以 90℃治疗240 s，根据测量针尖至盘缘的距离将针尖退至纤维环外、椎间孔附近，再注入20 μg O310～15 mL，最后注射曲氨奈德、利多卡因、维生素B12的混合液，拔除穿刺针，消毒穿刺点并无菌敷盖，嘱患者俯卧3 h后，转为平卧位，绝对卧床休息72 h，术后静滴含地塞米松5 mg甘露醇250 mL，并加用抗生素治疗3 d预防感染，术后住院3～5 d，出院后戴腰围2个月，术后随访6个月。

1.2.3 非手术治疗 本组患者均采用中药薰蒸、静脉输液、腰背肌锻炼、推拿、腰椎牵引等综合治疗方法。①中药熏蒸：药方：干姜 90 g、附子 90 g、川椒 50 g、马钱子 25 g、麻黄 25 g、桂枝25 g、透骨草50 g、土元10 g、苍术15 g等药，水煎取汁3000 mL。50℃，熏蒸30 min。每日1次，10次为1个疗程，2个疗程之间间隔1周。②静脉输液：5%葡萄糖注射液250 mL，加入七叶皂甙钠15 mL，每日1次，10～15 d为1个疗程；5%葡萄糖注射液250 mL，加入安欣达0.4 g，斯替吡40 mL，每日1次，10～15 d为1个疗程。③推拿按摩：治疗以牵引、旋转、扳为主，包括拔伸牵抖法、穴法、揉法、滚法、捏法、弹法、拨法等理筋手法。治疗期间，患者使用硬板床休息，加强腰部保暖和腰背肌的功能锻炼。

1.3 疗效判定

疗效评价根据Macnab腰腿痛手术评价标准[3]。显效：恢复工作能力，活动自如，无需止痛药物，无神经根损伤体征；有效：工作能力基本恢复，轻度腰痛或短暂性放射痛；无效：无工作能力，疼痛如前或加剧，无法脱离使用止痛药，活动受限，神经根损伤体征阳性。总有效率为显效和有效例数占每组病例数的比例。

采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）定量患者疼痛程度，1 条10 cm长的线段，线段的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；嘱患者根据自我感觉在横线上划“×”表示疼痛的程度，此种方法是测量疼痛比较敏感和可靠的方法之一[4]。

1.4 统计学方法

所有数据经校对后，建立Excel数据库，采用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗3个月后效果比较

治疗3个月后，联合组显效加有效例数占该组的85.0%，总有效率显着高于保守组，差异有统计学意义（χ2=10.009，P=0.007），说明联合组疗效优于保守组。见表2。

表2 两组治疗3个月后效果比较（例）

2.2 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗前VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗3个月后，疼痛症状均明显缓解，以联合组改善明显，VAS分数与保守组比较，降低显着（P<0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后VAS评分比较（±s）

表3 两组治疗前后VAS评分比较（±s）

组别例数 治疗前 治疗3个月后 t值 P值联合组保守组t值P值80 80 6.8 ±2.0 6.3 ±1.8 1.125 0.371 1.2 ±0.5 2.3 ±1.1 2.107 0.048 4.251 3.492 0 0.001

3 讨论

从患者一般资料发现，腰椎间盘突出症患者主要高发于40～60岁，性别差异不明显，病变多发于L4～5，病程大多超过半年。腰椎间盘突出症是引起腰部及坐骨神经疼痛的主要原因之一，大部分学者认为其发病机制早期为椎间盘退行性病变，由于急慢性的损失导致髓核破出纤维环压迫刺激神经根而导致的疼痛，其治疗方法分为非手术治疗和手术治疗两类[5]。非手术治疗创伤小，安全性高，适用于膨出型的腰椎间盘、无脊髓压迫患者的治疗，60%的早期腰椎间盘突出患者能得到较为理想的治疗效果；手术治疗适用于病情较重的患者，但手术指征要求较高，且手术难度和风险相对高，术后并发症多，因此，手术治疗越来越向着微创、低风险、低费用这个趋势发展。臭氧消融联合射频热凝术正是顺应此趋势发展起来的一项微创治疗腰椎间盘突出症的新技术。

臭氧具有很强的氧化作用，可在短时间内起到氧化消融作用，臭氧注射是近几年来发展起来的一项新技术[6]，通过破坏髓核蛋白多糖导致髓核固缩，降低突出髓核对硬膜囊和神经根的压迫，同时破坏髓核细胞，使蛋白多糖产生和分泌减少，从而达到治疗腰突症的目的。90年代末此项技术由欧洲传入我国，2001年俞志坚等研究显示臭氧可使髓核体积减小，颜色呈白色乳酪样，弹性差，易碎裂。且臭氧可拮抗免疫因子释放，有效改善静脉回流，抗炎止痛效果较好[7]。目前臭

射频热凝是临床常用的治疗疼痛的方法。射频热凝疗法是利用两支电极之间的电动势，产生高频电流，促使组织形成等离子场而产生大量的热能，热量可使邻近的神经节、神经根、神经干及肌肉等组织蛋白质凝固而变性，从而达到阻断痛觉的一项微创技术。且这些能量可形成孔道，使髓核内的压力减低，对椎间盘周围组织有效减压而阻断感觉神经支配，达到疼痛永久性缓解。无论是臭氧消融或射频热凝，其治疗的本质都是促进髓核萎缩，消肿、抗炎、减压。

本研究结果显示，两种方法联合使用充分发挥了二者的优势，与非手术治疗方法比较明显改善了治疗效果。本次联合治疗有效率达85.0%，这与国外研究结果一致[8]。射频热凝减压治疗可使部分突出椎间盘热凝和纤维环回缩，注射臭氧后可氧化髓核，使髓核密度和压力进一步降低。此外，臭氧通过纤维环裂隙和突出物内注射的逸出扩散到突出物表面和神经根周围，可起到分解粘连和消炎止痛作用，能巩固治疗效果。因此，从VAS评分来看，两种治疗方法联合可有效改善患者疼痛症状，效果优于非手术保守治疗。综上所述，臭氧消融联合射频热凝术治疗腰椎间盘突出症创伤小，安全有效，患者耐受性较好，易于推广。长期疗效和并发症需进一步临床观察。氧注射已广泛用于治疗颈、腰椎间盘突出症、关节炎、肩周炎等，显示了良好的效果。

[1] 岳寿伟.腰椎间盘突出症的非手术治疗[M].2 版，济南：山东科学技术出版社，2003：9，131，271.

[2] 袁君君，钱明，王希.护理干预对腰椎间盘突出症复发的影响[J].中国医学创新，2011，8（29）：62-63.

[3] 滕臬军.经皮腰椎间盘摘除术[M].南京：江苏科学技术出版社，2000：89.

[4] 郝双林，赵俊.临床疼痛的测定方法及其评价[J].国外医学：麻醉学与复苏分册，1993，14（4）：228-230.

[5] 马珑，崔宏勋，孙树椿，等.综合疗法治疗腰椎间盘突出症60例临床分析[J].中国现代医生，2010，48（31）：147-148.

[6] Muto M，Andreula C，Leonardi M.Treatment of hemiated lumbar disc by intradiscal and iniraforaminal oxygen ozone（O2O3）injection[J].J Neuroradiol，2004，31（3）：183-189.

[7] 杨帆.医用臭氧注射术治疗腰椎间盘突出症35例围术期护理体会[J].临床误诊误治，2009，22（4）：86-87.

[8] Andreula CF.Lumbosacral disc hemiation and correlated degenerative disease:spinal interventional chemodiseolysis with O3；nucleophthisis and periradieular and periganglionic infiltration[J].Rivistadi Neuroradiologia，2003，13：533-540.