王秀新 张少峰 贾洪涛 甘 伟

湖北医药学院附属人民医院泌尿外科，湖北十堰 442000

小儿输尿管结石应尽早处理，体外冲击波碎石（ESWL）治疗在儿童输尿管结石临床应用较广。由于小儿的输尿管解剖因素，在一定程度上限制了输尿管镜在儿童输尿管结石的应用。但近年来随着微创技术的发展，输尿管镜技术在临床应用逐渐成熟[1]。本研究的目的是比较输尿管镜气压弹道碎石（URSL）与ESWL治疗小儿输尿管结石的临床疗效，以期为临床治疗小儿输尿管结石选择合理的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009年3月～2011年3月本院诊治的120例输尿管结石患儿的临床资料，患儿多以腹痛、血尿、发热等症状就诊。所有患者均行尿路平片KUB、泌尿系B超、静脉尿路造影IVP证实。其中，男78例，女42例，年龄5～13岁，中位数年龄8.6岁，均为单侧结石病例。其中左侧输尿管结石68例，右侧 52例。 结石大小（0.5 cm×0.6 cm）～（0.7 cm×1.5 cm）。根据治疗方法的不同将患者分入URSL组与ESWL组，URSL组58例，ESWL组62例。两组患儿在性别、年龄及结石大小等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 URSL组 患儿采取连续硬膜外麻醉，直视下注水扩张输尿管口，置入输尿管镜，见到结石后，启动气压，采取连续脉冲的方式击碎结石。常规置双J管，根据病情留置2～8周。

1.2.2 ESWL组 对于疼痛剧烈者，8岁以上儿童给予杜冷丁肌内注射，8岁以下者给予静脉麻醉。输尿管上段结石取仰卧位，中下段者取俯卧位。电压设为10～12 kV，冲击资料为350～1 800次。术后常规给予抗炎治疗，1周后复查X线片及B超。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

URSL组手术成功率为93.1%（54/58），有2例患儿因先天畸形输尿管狭窄而改行开放手术。另2例输尿管上段结石漂入肾盂导致治疗失败，后行ESWL碎石成功。ESWL组一次碎石治疗成功率为90.3%（56/62），有6例患儿再次行ESWL成功。URSL组与ESWL组4周后结石排净率分别为91.4%和88.7%，两组碎石成功率及结石排净率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；URSL组输尿管中下段碎石成功率及结石排净率分别显着优于ESWL组（P＜0.05）；ESWL组输尿管上段碎石成功率及结石排净率显着高于URSL组（P＜0.05）。见表1、2。

表1 两组患者碎石成功率及结石清除率比较例[n（%）]

表2 两组患者不同输尿管节段碎石成功率及结石清除率比较例[%（n1/n2）]

3 讨论

传统的开放取石手术由于创伤大、结石复发率高及易引起输尿管狭窄等因素，不适合治疗儿童输尿管结石[2]。目前ESWL及URSL是临床较为常用的治疗方法，本组结果显示：二者治疗小儿输尿管结石一次成功率及结石排净率均无显着差别，但是URSL组输尿管中下段碎石成功率及结石排净率分别显着优于ESWL组；ESWL组输尿管上段碎石成功率及结石排净率显着高于URSL组。小儿结石一般疏松，较成人更易击碎。同时输尿管弹性好，排石能力强，因此有学者主张采用ESWL治疗。但是ESWL治疗可能引起冲击波对卵巢生殖细胞及睾丸的损害，尤其是对于下段输尿管结石[3]。ESWL治疗输尿管中下段结石疗效不及URSL，这主要是由于俯卧位时肠内容物干扰难以定位、能量衰减大等原因造成。

由于小儿输尿管结石多继发于代谢异常，尿路畸形或尿路感染，结石复发率高，因此小儿输尿管结石更适合微创治疗。过去由于小儿输尿管解剖限制了输尿管镜的使用，而现在输尿管镜有专用儿童型号，6.4 F输尿管镜已在临床广泛使用。而2岁以上的儿童输尿管直径一般超过3 mm，尿道也可通过F10的尿道镜。由于输尿管镜性能的提高，输尿管镜治疗小儿输尿管结石成功率极大地提高。URSL具有手术操作简单、手术时间短、术后出血量少的特点，对机体损伤小[4-5]。但是该术式在处理输尿管上段结石时可能造成结石游走，效果不及ESWL。

在URSL操作中，笔者认为应注意以下几点：①输尿管镜成功置入是治疗的关键，若输尿管口狭窄，操作时要旋转镜体，用导管挑起管口上唇或侧边，使管腔暴露，缓慢插管。②在入镜过程中，必须看清引导物及输尿管管腔，遇有输尿管收缩要暂停操作，不可强力插管，避免假道形成。③注意调整镜体与输尿管解剖走行一致。④儿童膀胱容量小，切勿注水太多，以免引起膀胱穿孔。同时膀胱空间太大容易引起结石跳动，影响手术顺利进行。⑤术后常规放置双J管，避免黏膜水肿引起的继发性梗阻、尿路狭窄等并发症，有利于输尿管膀胱壁间段损伤的修复。

综上所述，治疗小儿输尿管结石应根据具体情况选择治疗方案，对于上段结石ESWL效果更佳，对于输尿管中下段结石，应采用URSL治疗。

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