陶建青 杨苏萍 覃晓波 梁 佳
1.广西壮族自治区人民医院精神科，广西南宁 530021；2.广西壮族自治区人民医院心电诊断科，广西南宁 530021；3.广西壮族自治区人民医院心理科，广西南宁 530021
广泛性焦虑（generalized anxiety disorder，GAD），是最常见的焦虑障碍之一，有显着的自主神经功能紊乱症状。心率变异性（heart rate variability，HRV）是近年来研究较多的反映自主神经功能的无创性心电学指标，可作为GAD病情严重程度客观评估指标之一[1]。本文以心率变异性为评估指标，探讨抗焦虑药物帕罗西汀治疗广泛性焦虑前后患者心率变异性的变化情况。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2008年6月～2010年5月在广西壮族自治区人民医院心理科住院，符合《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCDM-3）关于广泛性焦虑的初治患者80例为研究对象，所有患者汉密顿焦虑量表（14项）（Hamilton Anxiety Scale，HAMA-14）评分均≥14分，年龄18～40岁。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者知情同意，自愿加入研究。排除严重躯体疾病或合并其他精神障碍为入组标准。采用随机数表法随机将患者分为研究组与对照组，各40例，其中，研究组男23例，女17例，平均年龄（29.6±6.5）岁，病程（8±3）个月；对照组男21例，女19例，平均年龄（31.3±7.6）岁，病程（12±5）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者均进行系统心理治疗，心理治疗方法统一使用认知行为疗法，研究组患者在心理治疗基础上联合盐酸帕罗西汀片（商品名：赛乐特，中美天津史克制药有限公司生产）治疗，均给予固定剂量20 mg/d口服治疗，疗程为4周。
1.3 指标测定方法
1.3.1 HRV时域和频域指标测定 采用美国世纪3000心率变异分析软件进行24 h HRV时域和频域测定。时域测定指标包括：24 h平均正常R-R间期标准差（SDNN）、24 h每5min正常R-R间期标准差的平均数（SDANN）、正常相邻R-R间期差值的均方根（rMSSD）、相邻R-R间期≥50 ms的心搏数占总心搏数的百分比（PNN50）；频域测定指标包括：标化低频功率（nLF）、标化高频功率（nHF）、低频功率与高频功率之比（LF/HF）。分别于入组时、治疗4周后各测定1次。
1.3.2 HAMA评估 采用HAMA总分评估焦虑症状严重程度，分别于入组时和治疗后4周后各评定1次。
1.3.3 不良反应 观察并记录治疗不良反应。
1.4 统计学方法
所有数据录入计算机，采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后HRV时域和频域指标变化
治疗前研究组及对照组HRV时域、频域指标差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后研究组及对照组HRV时域、频域指标均较治疗前升高（P＜0.05），研究组较对照组升高更明显（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者治疗前后心率变异性时域和频域指标变化比较（±s）
表1 两组患者治疗前后心率变异性时域和频域指标变化比较（±s）
注：与同组治疗前比较，＊P＜0.05；与治疗后对照组比较，△P＜0.05
例数 SDNN（ms）SDANN（ms）RMSSD（ms）PNN50（%）nLF（nu）nHF（nu）LF/HF治疗前时间 组别治疗后研究组对照组研究组对照组40 40 40 40 78.2±30.7 76.2±25.8 127.5±28.1＊△96.2±29.8＊73.2±25.4 70.6±29.3 111.7±36.4＊△93.2±28.1＊23.3±10.1 21.7±9.4 46.5±19.1＊△40.5±17.1＊7.9±6.8 7.6±7.1 14.5±10.5＊△10.5±9.5＊40.1±7.4 38.9±7.2 52.5±8.2＊△43.5±7.9＊18.4±6.4 15.7±6.5 26.8±7.1*△22.5±6.9*2.2±0.9 2.3±0.8 1.2±0.7*△1.7±0.8*
2.2 治疗前后HAMA评分变化
治疗前研究组及对照组HAMA评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后研究组及对照组HAMA评分均较治疗前下降（P＜0.05），研究组较对照组下降更明显（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者治疗前后汉密顿焦虑量表评分比较（±s，分）
表2 两组患者治疗前后汉密顿焦虑量表评分比较（±s，分）
组别 例数 治疗前 治疗后 t值 P值研究组对照组t值P值40 40 25.71±5.02 25.29±3.25 0.189 0.853 12.86±3.67 18.29±3.86 2.696 0.019 5.101 4.141 0.002 0.006
2.3 两组不良反应情况
两组治疗前后进行心电图、血常规、尿常规、肝功能、肾功检查均无明显变化，其中，研究组不良反应主要为口干7例，恶心3例、腹胀、头晕、乏力、嗜睡、失眠各2例，对照组无不良反应。
3 讨论
广泛性焦虑患者有明显的心脏自主神经系统功能紊乱症状，与去甲肾上腺素（NE）能系统、多巴胺（DA）能系统、5-羟色胺（5-HT）能和γ-氨基丁酸（GABA）等功能失调有关，尤其是NE和5-HT通过直接或间接机制作用于交感和副交感神经产生不同的调节作用，患者出现心脏自主神经功能紊乱，如快速心率、血压增高、心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难等临床症状。最近研究发现，焦虑症患者与正常对照组比较出现显着的心率变异性改变[2]。当HAMA量表评分发生变化时，HRV的指标可发生相应变化，两者存在一定相关性，HRV可作为GAD病情严重程度评估指标之一[3]。
广泛性焦虑目前一致的意见是选择单药治疗。世界生物精神病学会联合会（WFSBP）治疗指南中建议：一线治疗药物有文拉法辛和帕罗西汀[4]。帕罗西汀通过抑制脑神经元5-HT再摄取而发挥药效，对组胺H受体、肾上腺素α或β受体、多巴胺D2受体的亲合力低，帕罗西汀对脑中去甲肾上腺素（NA）受体不起作用，提示该药镇静作用很小，对认知过程或精神运动功能的损害小，对胆碱能受体亲和性和心血管不良反应小于TCAs。本研究表明，在心理治疗基础上，联合帕罗西汀治疗更能降低主观评估指标HAMA的总分，提示帕罗西汀治疗广泛性焦虑有明确的疗效，与国内外研究相一致。
心率接受交感和副交感神经的双重支配，心率变异是交感-迷走神经拮抗作用的结果。HRV是反映自主神经活动的敏感且无创性客观定量指标，HRV增加反映副交感神经活动增强，降低则反映交感神经活动增强[5]。HRV频域指标中的LF/HF是反映心脏交感-迷走均衡性（sympa-thovagal balance）的定量指标[6]。本研究显示，两组治疗4周后，HRV时域指标（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50）、频域指标（nLF、nHF、LF/HF）均升高，且研究组升高程度高于对照组（P＜0.05）。提示单独心理治疗或帕罗西汀联合心理治疗均能提高广泛性焦虑患者副交感神经的活动，同时降低交感神经的活动，改善交感-迷走均衡性，与临床症状的改善相互一致。单独心理治疗可以改善HAMA评分与HRV频域、时域指标，提示心理治疗可以改善广泛性焦虑的生物学症状，与既往的研究相一致[7]，反过来也证明，广泛性焦虑的临床症状具有可客观测量的生物学指标，而且与既往常用的症状评估量表HAMA有一定的相关性、一致性。
[1]覃晓波，梁佳，孙中波，等.广泛性焦虑治疗前后心率变异性与汉密顿量表相关研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（21）：3370-3371.
[2]杨会芹，杨丽，陈君.焦虑症患者的心率变异性研究[J].中国行为医学科学，2006，15（11）：1003-1005.
[3]覃晓波，梁佳，张琴，等.广泛性焦虑患者汉密顿焦虑量表与心率变异性相关分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（16）：2523-2524.
[4]项志清，何燕玲，张明园.世界生物精神病学会联合会（WFSBP）关于焦虑障碍、强迫症和创伤后应激障碍的药物治疗指南[J].中国心理卫生杂志，2003，17（7）：485-507.
[5]胡华，吴爱勤.焦虑症的特质焦虑水平与心率变异性相关研究[J].临床精神医学杂志，2007，17（2）：85-87.
[6]Thayer JF，Friedman HB，Eckberg DL.Sympa-thovagal balance：a critical appraisal[J].Circulation，1997，96（9）：3224-3232.
[7]席晋祯，苏平五，王玲风.心理干预对不稳定型心绞痛病人焦虑状态、心率变异性及预后的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2008，6（5）：615-616.
