邓志华 袁 勇 冯 力 董剑廷 韩 莹 孙艳香 李 飞
广东省中山市人民医院心内科，广东中山 528400
冠心病是当今致残与致死的最常见病之一。急性冠脉综合征为冠心病中的急症，包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死等一系列病理生理状态。尽管包括心肌再灌注等治疗手段的发展降低了急性冠脉综合征患者的死亡率，但因为梗死区域心肌坏死、再灌注损伤、顿抑心肌等因素，仍有部分患者出现心功能不全[1]。其中炎症介质可能通过心肌细胞坏死或凋亡引起心肌进行性纤维化而参与心力衰竭的发生和发展。炎症因子升高提示预后不良，其机制尚不完全明了，可能与神经激素激活的程度和低心排量有关[2]。重组人脑利钠肽（rhBNP）是心脏分泌的一种循环激素，具有强大的利尿、利钠、扩血管功能[3]。近年来临床上应用rhBNP治疗急性失代偿性心衰取得了良好的效果。研究表明，脑利钠肽可以扩张冠状动脉，提高冠状动脉血流量，增加心肌供血供氧、改善心脏功能激活通道，限制急性心肌梗死面积的扩大保护心室功能，改善心肌重塑[4-5]。本研究拟观察急性ST段抬高型心肌梗死患者短期应用rhBNP治疗前后左室射血分数以及血清CRP、TNF-α、IL-6 水平的变化并与硝酸甘油比较，以探讨rhBNP对急性ST段抬高型心肌梗死患者心功能及炎症因子的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2009年6月～2011年3月收治入院的急性ST段抬高型心肌梗死患者36例，所有病例的诊断均符合WHO制定的诊断标准：胸痛持续＞30 min，12 导联心电图中2个或2个以上相邻导联ST段抬高＞0.1 mV，CK-MB升高达正常值2倍以上及或肌钙蛋白T升高。排除标准：①患有肥厚性心肌病、缩窄性心包炎、明显的瓣膜病变或先天性心脏病、重度肺动脉高压者；②慢性心功能不全病史；③合并急慢性炎性病变者；④严重肝、肾功能不全者；⑤全身性血液系统性疾病、肿瘤病史或现患肿瘤者，或病理检查证实有癌前病变者；⑥发现具有内分泌活性、影响内分泌功能的腺体增生或腺瘤的患者，如嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进等；⑦心源性休克、血容量过低或任何其他临床情况禁忌应用血管扩张剂者。所有入选患者在签署知情同意书后，将其随机分为实验组（静脉注射rhBNP组）和对照组（静脉注射硝酸甘油组），实验组18例，男 12例，女 6例，平均年龄（61.26±5.96）岁；对照组 18例，男10例，女 8例，平均年龄（60.48±6.37）岁。 两组一般资料（性别、年龄等）及常规化验检查差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
实验组：30 s内静脉给予rhBNP（新活素，四川成都诺迪康生物制药公司生产）负荷剂量 1.5μg/kg，0.007 5μg/（kg·min）维持静脉泵入3 h，此后根据患者血液动力学和血压情况，在收缩压（SBP）≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）静脉泵入的状态下，可调整剂量至 0.015～0.030 μg/（kg·min），共用 3～5d。
对照组：静脉泵入硝酸甘油，初始剂量10 μg/min，与实验组的条件相同，可调整剂量10～100 μg/min静脉泵入，共用3～5d。两组治疗30 h内均禁用洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺和米力农等正性肌力药物，给药期间患者可根据病情给予速尿。研究中不再给予其他静脉强心或血管活性药物。
两组患者均给予低分子肝素抗凝、阿司匹林及氯吡格雷抗血小板；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、他汀类降脂等药物治疗。
1.3 观察指标
两组患者均在治疗前、用药后24、48、72 h采用超声心动图检测左室射血分数（LVEF）。两组患者分别在治疗前及治疗7 d后晨间空腹12 h抽血，3 000 r/min离心10 min，分离出血清，-80℃冰箱保存。所有标本于收集后采用酶联免疫（ELISA）方法测定各组患者用药前后血清中CRP、TNF-α、IL-6的含量。
1.4 统计学方法
所有数据均采用SPSS 11.0统计软件进行统计分析。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，同组药物治疗前后比较采用配对样本均数的t检验，两组之间比较采用两独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后LVEF的变化
两组患者治疗后各时点LVEF较治疗前均明显升高（P＜0.05），见表1。
2.2 两组治疗前后血清炎症因子水平的变化
对照组治疗前 CRP、TNF-α、IL-6的含量水平分别为（7.34±1.68）mg/L、（28.94±6.26）ng/L 和（51.38±9.68）ng/L，治疗后分别为（2.89±0.63）mg/L、（21.52±5.70）ng/L 和（28.69±6.03）ng/L；实验组治疗前CRP、TNF-α、IL-6的含量水平分别为（6.95±1.72）mg/L、（30.16±7.01）ng/L 和（48.52±9.07）ng/L，治疗后分别为（2.38±0.81）mg/L、（17.33±6.35）ng/L 和（24.21±4.89）ng/L。 经治疗7 d后，两组CRP、TNF-α、IL-6水平均较治疗前明显下降（P ＜ 0.001）。 见表2。
表1 两组患者治疗前后左室射血分数的比较（±s，%）
表1 两组患者治疗前后左室射血分数的比较（±s，%）
注：与同组治疗前比较，*P＜0.05
组别 治疗前 治疗后24 h 治疗后48 h 治疗后72 h对照组实验组43.8±6.2 42.7±6.3 48.9±7.3*49.5±5.3*51.3±7.8*55.6±7.6*50.2±7.2*58.2±8.6*
3 讨论
人脑利钠肽是B型利钠肽，为人体分泌的一种内源性多肽。研究表明，人脑利钠肽能明显改善急性失代偿性心力衰竭患者的血流动力学障碍、呼吸困难程度及全身临床状况，在有效降低肺小动脉压力方面优于硝酸甘油，其安全性与硝酸甘油类似[6]。rhBNP是基因重组人工合成的人脑利钠肽，与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸序列及生物活性和立体空间结构，具有相同的作用机制，近年来应用于临床的抗心衰治疗。
急性冠脉综合征的发生是炎症细胞介导的动脉粥样斑块破裂引起出血及血栓阻塞冠状动脉血流所致的一组临床综合征，炎症介质在其中起着重要的调节作用[7-8]。IL-6、TNF-α和CRP水平在急性冠脉综合征患者中明显升高，IL-6水平与CRP水平呈明显正相关[9]；血清IL-6的水平可以预测急性冠脉综合征患者30 d内甚至1年内发生心血管事件的风险[10]。因此，TNF-α与IL-6是预测急性冠状动脉综合征的早期基础病变及严重并发症的指标。
本研究结果表明，rhBNP能明显改善急性ST段抬高心肌梗死患者的心功能，且效果要优于硝酸甘油。同时，rhBNP能明显降低急性ST段抬高心肌梗死患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平，其效应与硝酸甘油类似，二者之间无差异，提示rhBNP有可能通过调节急性冠脉综合征患者的炎症反应，改善冠状动脉供血，减少心肌细胞的坏死，改善患者的心肌重塑，从而改善患者的心功能。
本研究结果提示rhBNP可能通过调节急性ST段抬高心肌梗死患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平，改善患者的心功能。其具体调节机制目前尚不完全清楚，需要进一步研究、阐明。
表2 治疗前后两组患者血清炎症因子的水平（±s）
表2 治疗前后两组患者血清炎症因子的水平（±s）
注：与治疗前比较，*P＜0.001
组别 CRP（mg/L）治疗前 治疗后TNF-α（ng/L）治疗前 治疗后IL-6（ng/L）治疗前 治疗后对照组实验组t值P值7.34±1.68 6.95±1.72 0.69 0.490 2.89±0.63*2.38±0.81*2.11 0.042 28.94±6.26 30.16±7.01 0.550.590 21.52±5.70*17.33±6.35*2.08 0.04551.38±9.68 48.52±9.07 0.91 0.367 28.69±6.03*24.21±4.89*2.450.020
[1] 梁峰，胡大一.急性ST段抬高心肌梗死患者溶栓与介入治疗的对比及结合[J].医学研究杂志，2011，40（1）：8-13.
[2] Heymans S，Hirsch E，Anker SD，et al.Inflammation as a therapeutic target in heart failure?A scientific statement from the Translational Research Committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology[J].Eur J Heart Fail，2009，1（2）：119-129.
[3] 汪应涛.脑钠肽测定在心力衰竭早期诊断预后评估中的应用[J].中国医药导报，2010，7（19）：29-30.
[4] Martin FL，Chen HH，Cataliotti A，et al.B-type natriuretic peptide：beyond a diagnostic[J].Heart Fail Clin，2008，4（4）：449-454.
[5] 李世强，傅向华，刘君，等.静脉注射重组人脑利钠肤对急性心肌梗死伴心力衰竭患者的急性血流动力学效应的研究[J].中华心血管病杂志，2006，34（1）：23-26.
[6] Correadesa DD，Chen HH.The role of natriuretic peptides in heart failure[J].Curr Heart Fail Rep，2008，5（3）：177-184.
[7] 谢千，曾建新，黄干洪，等.急性冠脉综合征介入治疗前后血清CRP变化观察[J].现代医院，2006，6（3）：40-41.
[8] 曾育辉，梁秋玲，陈瑞芳，等.急性冠脉综合征患者C-反应蛋白和纤维蛋白原水平变化及其意义[J].现代医院，2009，9（2）：64-65.
[9] Heinisch RH，Zanetti CR，Comin F.et al.Serial changes in plasma levels of cyto-kines in patients with coronary artery disease [J].Vasc Health Risk Manag，2005，1：245-250.
[10] Lee KW，lip GY，Tayebjee M，et al.Circulating endothelial cells，von Willebrand factor，interleukin-6，and prognosis in patients with acute coronary syndromes[J].Blood，2005，105：526-532.
