外科手术治疗输尿管子宫内膜异位症的临床疗效分析

穆大为 李学松 周高标 郭和清▲

1.空军总医院泌尿外科，北京 100142；2.北京大学第一医院泌尿外科，北京 100034

子宫内膜异位症是育龄妇女中常见的妇科疾病之一，发生率约10%[1]，是指子宫内膜基质和腺体出现在子宫腔以外的身体的其他部位，病变多局限于卵巢、盆腔腹膜、阴道直肠隔和宫骶韧带，累及泌尿系统较少见。输尿管子宫内膜异位症的发病率极低，为 0.01%～1.00%[2]，截至2006年，全球共报道输尿管子宫内膜异位症患者仅约300例[3]。因为输尿管子宫内膜异位症常没有典型的临床症状，所以临床上经常出现误诊、漏诊，导致患者出现不同程度的肾积水，严重时可导致肾功能大部分丢失或完全丢失。空军总医院泌尿外科和北京大学第一医院泌尿外科于2002年6月～2011年6月共收治输尿管子宫内膜异位症患者23例，现对手术治疗患者的临床疗效进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

23例输尿管子宫内膜异位症患者，年龄21～50岁，平均36岁。输尿管受累部位均位于输尿管下段。患者的临床表现为：患侧腰痛17例，月经不调8例，痛经6例，伴随月经周期的下腹痛15例，伴随月经周期的肉眼血尿4例。泌尿系统超声检查，全部患者均发现了不同程度的输尿管中上段扩张和肾积水，9例患者超声同时发现盆腔的卵巢囊肿，7例患者超声发现子宫肌瘤。2例未接受静脉肾盂造影检查，接受静脉肾盂造影检查的21例患者中，中度积水患者8例，轻度积水患者5例，8例患侧肾脏显影不良，伴输尿管下段充盈缺损患者2例，其余患者伴有输尿管下段狭窄梗阻。8例患侧肾脏显影不良的患者进一步行逆行肾盂造影检查，其中的5例患者检查可见患侧肾积水伴输尿管上段扩张，输尿管下段狭窄，3例逆行肾盂造影检查失败的患者改行MRI检查。16例患者接受了CT检查，14例提示患侧输尿管下段狭窄，管壁周围软组织团块，2例提示输尿管管腔内肿物。9例患者发现附件区包块，考虑为卵巢囊肿，7例患者发现子宫肌瘤。8例患者接受了MRI检查，7例提示患侧输尿管下段狭窄，管壁周围软组织团块，1例提示输尿管管腔内肿物。8例患者均出现患侧输尿管上段扩张，患侧肾积水。

1.2 治疗方法

23例输尿管子宫内膜异位症的患者均进行了手术治疗，手术治疗的方式包括开放手术和输尿管内镜下手术。手术中发现输尿管子宫内膜异位症的病变部位均位于小骨盆腔的输尿管下段。21例患者接受了开放手术治疗，其中18例术中可见输尿管周围存在边界不清的肿物，与周围组织粘连严重，输尿管被包绕其中，子宫内膜异位症病灶压迫、浸润输尿管，导致输尿管局部管腔狭窄。3例可见输尿管内肿物，管壁偏心性增厚导致输尿管管腔狭窄。术中冰冻病理均明确诊断为子宫内膜异位症。21例患者狭窄段近端的输尿管均出现扩张，管腔增大，病变段输尿管管壁增厚，病变长度1.0～4.0 cm。3例患者术前检查评估为轻度肾积水，行输尿管粘连松解术，其余的18例患者，术前检查评估为中重度肾积水，根据具体情况，6例行输尿管狭窄段切除，输尿管膀胱再植术，12例行输尿管狭窄段切除，输尿管端端吻合术。9例患者术中探查发现同侧卵巢囊肿，同期行同侧卵巢囊肿切除术。2例患者术前检查评估为轻度肾积水，接受了输尿管内镜手术治疗，输尿管镜检查发现输尿管下段管腔内肿物，基底窄，长度为0.6～1.0 cm，活检冰冻病理证实为子宫内膜异位症后，行输尿管镜下输尿管子宫内膜异位病损电切术。所有患者术后均常规留置D-J管，根据病情不同放置4～12周。8例患者因术中发现病变严重，术后接受了孕酮、内美通、达那唑、促性腺激素释放激素激动剂等激素辅助治疗。

2 结果

术后病理报告：23例患者均为输尿管子宫内膜异位症，其中，腔外型18例，腔内型5例。左侧病例14例，合并左侧卵巢囊肿7例，行左侧输尿管狭窄段切除、输尿管端端吻合术7例，左侧输尿管狭窄段切除、输尿管膀胱再吻合术4例，输尿管粘连松解术2例，输尿管镜下子宫内膜异位病灶电切术1例；同期行左侧卵巢囊肿切除术7例。右侧病例9例，合并右侧卵巢囊肿2例，行右侧输尿管狭窄段切除、输尿管端端吻合术5例，左侧输尿管狭窄段切除、输尿管膀胱再吻合术2例，输尿管粘连松解术1例，输尿管镜下子宫内膜异位病灶电切术1例；同期行右侧卵巢囊肿切除术2例。术后成功随访20例，3例失访，随访时间为7～98个月，中位随访时间为41个月。20例患者术后复查超声、静脉肾盂造影等检查，提示肾积水等有不同程度的好转。12例患者术后不适症状消失，8例患者给予了激素药物辅助治疗。截止目前，未见复发病例。

3 讨论

子宫内膜异位症是育龄妇女中常见的妇科疾病之一，发生率约10%[1]。病变多局限于盆腔的卵巢、盆腔组织、阴道直肠隔和宫骶韧带等部位，累及泌尿系统较少见。发生于尿路累及膀胱者约占84%，输尿管约占10%，肾脏约占4%，尿道约占2%[4]。输尿管子宫内膜异位症的发病率为0.01%～1.00%[2]，截至2006年，全球共报道输尿管子宫内膜异位症患者仅约300例[3]。截止目前，子宫内膜异位症的发病机制尚未完全阐明，主要的病因学说有盆腔手术学说、免疫学说、体腔上皮化生学说、子宫内膜种植与播散学说[5]。根据输尿管子宫内膜异位症发生的部位，可将其分为两类[6-7]：①腔外型，约占80%，多数由邻近子宫内膜异位灶累及到患侧输尿管，浸润输尿管外周组织，进而引起输尿管及其周围组织纤维化，进而导致输尿管狭窄，最终导致输尿管梗阻、肾积水；②腔内型，约占20%，少见，病变可以发生于输尿管浆膜层、肌层及管腔内黏膜层，病灶可能来源于血行转移或淋巴转移。输尿管子宫内膜异位症最常见于左侧输尿管下段，可能与直肠和乙状结肠为经血逆流的子宫内膜细胞提供一个解剖的屏障，减少或避免了被腹膜及巨噬细胞清除有关[8]。本组23例患者，均为单侧发病，其中左侧14例，右侧9例。术后病理18例为腔外型，5例为腔内型。

输尿管子宫内膜异位症无明显的临床症状和体征，约50%以上的患者无明显症状，这也是输尿管子宫内膜异位症造成患者肾功能丢失的主要原因[9]。少数患者会因为输尿管梗阻出现患侧腰痛[9]，当患者伴有广泛的盆腔内盆腔子宫内膜异位症时，患者会出现痛经、性交痛、盆腔疼痛、不孕、反复的尿路感染等临床症状。如出现上述症状，则需要与术后肠道粘连、盆腔静脉曲张导致的盆腔充血、间质性膀胱炎和肠易激综合征鉴别[10]。输尿管子宫内膜异位症临床症状的非特异性，使其早期诊断变得极为困难，大多数的患者都是偶尔通过体检发现患侧肾积水，进一步应用静脉肾盂造影、CT及MRI协助确诊[11]。影像学检查在输尿管子宫内膜异位症的诊断中起着非常重要的作用。

输尿管子宫内膜异位症治疗的原则是解除梗阻、消除症状、保护肾功能。治疗方法主要有药物治疗和手术治疗[12]。治疗上，对于暂无输尿管梗阻的患者，治疗以药物治疗为主，治疗期间要严密观察有无新发梗阻的情况。对于伴有肾积水的患者，目前较为一致的意见是，首选考虑手术治疗，必要时辅助激素治疗[13-14]。但截至目前，在具体的手术治疗方式的选择上并无定论。大多数学者推荐首选手术方式为输尿管粘连松解术[13-14]，他们认为，输尿管粘连松解术对绝大多数患者，甚至中重度输尿管肾积水患者亦适用。然而，另一部分学者则认为，粘连松解术仅适于影像学无输尿管梗阻征象的轻度积水的输尿管子宫内膜异位症患者，对于中重度输尿管梗阻患者，推荐切除受累输尿管狭窄段，行输尿管端端吻合术，或者输尿管膀胱吻合术，避免肾功能进一步受损[15-16]。手术可以采取常规开放手术方式和腹腔镜手术方式，对于手术技艺高超的医生，选取具有微创特点的腹腔镜手术同样可以达到手术的目的[17]。输尿管镜内镜下治疗，也是可以适当选择的备选治疗方式之一[18]。如果输尿管子宫内膜异位症同时合并盆腔子宫内膜异位症，则考虑同期治疗盆腔子宫内膜异位症，因输尿管子宫内膜异位症的术后复发率不仅与手术类型有关，还与浸润病灶是否能够完切除有关[17]。本组23例输尿管子宫内膜异位症患者。5例术前影像学检查及术中探查发现输尿管梗阻程度轻，造成的肾积水程度较轻，3例行输尿管粘连松解术，2例行输尿管镜下输尿管病损电切术，其余的16例，术前影像学检查及术中探查发现输尿管梗阻程度较重，造成了中重度的肾积水，行输尿管狭窄段切除，输尿管膀胱再植术，或输尿管输尿管端端吻合术，并同期行同侧卵巢囊肿切除术。术后8例患者因术中发现局部子宫内膜异位症程度较重，为预防复发，给与了激素药物辅助治疗。术后成功随访20例患者，失访3例。中位随访时间为41个月，未见临床复发。提示对于病情严重的患者，恰当的选取手术方案，术后给予激素辅助治疗是合理的治疗方案，同样可以取得理想的治疗效果。合理适量应用激素辅助治疗对降低患者术后复发率不无裨益。

总之，输尿管子宫内膜异位症是一种少见病，临床症状隐匿，对肾功能危害极大。临床明确诊断伴有肾积水的患者应积极外科手术治疗。外科手术治疗伴有肾积水的输尿管子宫内膜异位症的临床疗效令人满意。对于轻度的输尿管梗阻患者，笔者推荐行输尿管粘连松解术治疗，对于中、重度输尿管梗阻患者，笔者推荐行输尿管狭窄段切除、输尿管端端吻合术，或者输尿管膀胱吻合术治疗，术中发现病变严重，可辅助术后应用激素类药物治疗降低术后复发率。

[1]Viganò P，Parazzini F，Somigliana E，et al.Endometriosis：epidemiology and aetiological factors[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2004，18（2）：177-200.

[2]Donnez J，Brosens I.Definition of ureteral endometriosis?[J].Fertil Steril，1997，68（1）：178-180.

[3]Asimakopoulos G.Ureteral endometriosis：diagnosis and management[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2006，110（3）：575-581.

[4]Dones J，Spada F，Squifflet J，et al.Bladder endometriosis must be considered as bladder adenomyosis[J].Fertil Steril，2000，74（6）：1175-1181.

[5]高鹏，丁强，凡杰，等.输尿管子宫内膜异位症12例报告[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（11）：745-747.

[6]Yohannes P.Ureteral endometiosis[J].J Urol，2003，170（1）：20-25.

[7]Antonelli A，Simeone C，Frego E，et al.Surgical treatment of ureteral obstruction from endometiosis：our experience with thirteen cases[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2004，15（6）：407-412.

[8]Stamatiou K，Petrakos G，Alevizos A，et al.Endometriosis of ureter induced recurrent urinary tract infections in a premenopausal womancase report[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2007，34（1）：63-64.

[9]Comiter CV.Endometriosis of the urinary tract[J].Urol Clin North Am，2002，29（3）：625-635.

[10]Vercellini P，Somigliana E，Viganò P，et al.Chronic pelvic pain in women：etiology，patho-genesis and diagnostic approach[J].Gynecol Endocrinol，2009，25（3）：149-158.

[11]卢扬柏，湛海伦，杨飞，等.输尿管子宫内膜异位症的诊治特点[J].中华临床医师杂志：电子版，2011，5（12）：3614-3617.

[12]Berlanda N，Vercellini P，Carmignani L，et al.Ureteral and vesical endometriosis：two different clinical entities sharing the same pathogenesis[J].Obstet Gynecol Surv，2009，64（12）：830-842.

[13]Camanni M，Delpiano EM，Bonino L，et al.Laparoscopic Conservative management of ureteral endometriosis[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2010，22（4）：309-314.

[14]Bosev D，Nicoll LM，Bhagan L，et al.Laparoscopic management of ureteral endometriosis：the Stanford University hospital experience with 96 consecutive cases[J].J Urol，2009，182（6）：2748-2752.

[15]Camanni M，Bonino L，Delpiano EM，et al.Laparoscopic conservative management of ureteral endometriosis：a survey of eighty patients submitted to ureterolysis[J].Reprod Biol Endocrinol，2009，7：109.

[16]Chapron C，Chiodo I，Leconte M，et al.Severe ureteral endometriosis：the intrinsic type is not so rare after complete surgical exeresis of deep endometriotic lesions[J].Fertil Steril，2010，93（7）：2115-2120.

[17]戴毓欣，朱兰.输尿管子宫内膜异位症的治疗进展[J].国际妇产科学杂志，2011，38（4）：279.

[18]Ghezzi F，Cromi A，Bergamini V，et al.Management of ureteral?endometriosis：areas of controversy[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2007，19（4）：319-324.