董慧敏 魏俊青 彭会娟
1.河北省唐县中医院儿科，河北唐县 072350；2.河北省献县中医院护理部，河北献县 062250；3.华北石油中医医院中医科，河北任丘 062550
中医外治法源远流长，其应用广泛、疗效确切，与针灸、汤剂相比美，是中医治疗学的重要组成部分。在对小儿遗尿的治疗中，因服药困难，笔者采用穴位注射联合刮痧治疗的方法，并在应用过程中加入相应的中医护理治疗，疗效显着，现介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月～2012年10月在河北省唐县中医院就诊的儿科患者120例，其中，男61例，女59例；年龄5～12 岁，平均7.5 岁；病程6个月～6年，平均4.8年；遗尿频率为（4.89±1.09）次/周。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准[1]
睡眠较深，不易唤醒，每夜或隔几天发生尿床，甚则一夜尿床数次；发病年龄在5 岁以上；小便常规多无异常发现；X 线摄片检查，部分患儿可发现有隐性脊柱裂。
1.2.2 中医辨证标准[2]
肾气不足：睡中遗尿，尿量多，尿色清，熟睡，不易叫醒，面色淡白，精神不振，形寒肢冷。舌质淡，苔白，脉沉迟无力。脾肺气虚：睡中遗尿，尿频而量多，面色无华，神疲乏力，食欲不振，大便溏薄。舌偏淡，脉缓细。肝经湿热：睡中遗尿，尿频量少，性情急躁，手足心热，唇红而干。舌质红，苔黄，脉弦滑。
1.2.3 排除标准
因常见的可能引起遗尿的器质性疾病，如泌尿道感染、尿道畸形、糖尿病、尿崩症和神经源性膀胱、大脑发育不全等。治疗期间未按方案执行，依从性差者；应用其他可能影响本病治疗效果观察的药物者。
1.3 治疗方法
黄芪注射液穴位注射及刮痧疗法同时进行，每周2 次，2 周为1个疗程，休息1 周再进行下1个疗程，共5 周为1个治疗周期。
1.3.1 黄芪注射液穴位注射
1.3.1.1 穴位注射 选穴：中极、关元、三阴交（双侧）。每次治疗时，三阴交双侧交替选用，关元及中极交替选用。
1.3.1.2 操作方法 备黄芪注射液（神威药业有限公司，国药准字：Z13020999），2 mL 一次性注射器。找准穴位后，消毒局部皮肤，左手按压穴位周围，绷紧局部皮肤，右手持注射器对准穴位垂直刺入皮下0.5～1 cm，进针时用力不宜过猛，推药的速度不宜过快，并酌情掌握进针的深度，注意注射前抽回血，无血可将药液缓慢注入，每穴注入0.5～1 mL 药液，拔针后轻按针眼。
1.3.1.3 注意事项[3]①严格遵守无菌操作规则，防止感染。②操作前通俗的说明本疗法的特点和注射后的正常反应。如注射局部出现酸胀感，4～8 h 内局部有轻度不适，或不适感持续较长时间，但是一般不超过1 d。③要注意药物的有效期，并检查药液有无沉淀变质等情况，防止过敏反应的发生。④体弱及初次接受治疗者，最好取卧位，以免晕针。
1.3.2 刮痧
1.3.2.1 选穴 华佗夹脊（双侧）、肾俞（双侧）、膀胱俞（双侧）。
1.3.2.2 操作方法 物品准备：治疗盘、消毒用品及棉签、刮痧板或瓷匙、刮痧油。摆好体位，一般取俯卧位或伏坐位，暴露需刮部位，涂抹适量刮痧油，采用补法，先刮华佗夹脊，方向为自上而下刮动，至皮肤发红、皮下紫色痧斑痧痕形成为止。肾俞及膀胱俞宜用刮板角部稍重刮，每个部位约30 次，出痧为度。刮痧毕，为患儿擦干刮痧油，盖被卧床休息半小时。
1.3.2.3 注意事项 ①刮痧的器具边缘必须光滑、圆钝，若有破损或毛糙，不得使用，以免刮破皮肤。②操作时，刮痧板应与皮肤呈60 °或90 °角，单向刮动，注意观察患儿和局部皮肤的反应，“重而不板，轻而不浮”是力度的要求;“快而不滑，慢而不滞”是速度的要求。及时调整手法的力度，用力均匀，轻重以患儿能忍受为度。③体弱及患处皮肤病，禁用此法。
1.3.3 护理
1.3.3.1 基础护理[4]病室温湿度：温度22～24℃，湿度50%～60%。预防在治疗前后因温湿度突变而引起六淫外邪趁虚而入。保持床单及病服干燥、清洁。
1.3.3.2 心理护理 良好的心态环境，可以帮助患儿树立战胜疾病的信心，增加治疗的依从性。积极的情绪状态，可以调整机体的功能活动，使患儿增强抗病及康复能力。这些都可以通过护士具体的通俗解释、鼓励、暗示等改变患儿最初对治疗的恐惧情绪及对疾病的正确认识。患儿穴位注射及刮痧后，身体舒适度改变，更应在精神上加以安慰，心理上给予疏导。尤其在穴位注射之前依据儿童心理特点，对其做鼓励性心理疏导，使其勇敢接受治疗积极配合，并告知注射过程中有酸胀麻重等感觉属于正常现象。这样即取得了患儿的积极合作，又保证了治疗的顺利，更保证了治疗作用的最大发挥。
1.3.3.3 治疗护理[5]治疗前嘱患儿排尿，选择适宜体位。穴位注射操作前要仔细检查针头，严格无菌操作，防止感染。为防止晕针、滞针、折针等针刺意外，应在患者精神放松时进行。操作过程中随时观察患儿精神和面部变化，如果患者出现紧张、出汗、心慌、头晕等晕针现象，应及时把针拔出，让患儿去枕平卧，喝温开水或糖水，严重的可以指压人中穴。施治后患儿往往有遗留针感，足不能行，可让其休息片刻，待恢复后再行活动。刮痧后清洁局部皮肤并用手掌轻柔按摩数分钟，注意保暖，卧床休息半小时。做好每个患儿的病情及治疗记录。告知家长在睡觉前尽量制止孩子过度兴奋，让孩子养成睡觉之前排空小便再上床的习惯。
1.3.4 饮食护理
“饮食失节”也是导致疾病发生的因素之一，治疗期间保持正常生活习惯，调适起居，顺应四时,动静结合。饮食调理包括：避免生冷、油腻、腥类及不易消化,特别是有刺激类食物。饮食适量、清洁、软硬冷热适宜。给予限制高糖、高盐及生冷食物摄入，嘱患儿多吃新鲜蔬菜和富含纤维素、蛋白质、铁质的豆类、水果。禁食辛辣香燥、肥甘厚腻之品，晚餐不宜过饱，宜吃干饭，以减少水分摄入。教导家长尽可能给孩子定一个食疗计划，比如肾气不足型：狗肉炖黑豆、山萸韭菜饮、麻雀粥；肺脾气虚型：莲子粉粥、人参粥；肝经湿热型：赤豆薏米粥、李子茶等。
1.3.5 其他
给予患儿膀胱训练、唤醒疗法或尿湿报警器、奖励疗法等，均依据辨证施护的基本原则，“因人、因时、因地”制宜，采取不同的护理措施。既要细心入微，全面周到，又要抓住重点，这样才能与医生的治疗方法和措施密切配合，从而获得最佳治疗效果，达到解除病情，早日康复的最终目的。
1.4 疗效评定标准
参照《中医病证诊疗标准与方剂选用》疗效评定标准[6]。最后疗效评定临床以统计治愈率及总有效率(治愈效率+好转率)为准。①治愈：遗尿消失，且未再发生遗尿；②好转：遗尿次数减少1/2 以上，但每周大于1 次，睡眠中能叫醒排尿；③无效：治疗前后无变化。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0 软件包进行分析，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
总有效率治疗结束1个月为91.67%，结束6个月为78.33%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.62，P=0.14）。证明该方法治疗小儿遗尿，近远期疗效均较理想。
表1 两组临床疗效比较[n（%）]
3 讨论
遗尿的确切原因目前现代医学仍不完全清楚，多认为与遗传因素、睡眠过深、膀胱功能成熟延迟、精神紧张、疾病的因素等几方面有关。祖国医学从内经时代对本病已有明确论述。认为小儿为“稚阴稚阳”之体，先天肾气发育未充，肾阳亏虚直接影响膀胱气化、三焦决渎，导致尿液失调。《素问·调经论》云：“肾者水脏，主津液”。《甲乙经》：“虚则遗溺”。所以遗尿的发病，与肾有重要关系。肾气不足，不能温养膀胱，下元虚寒，命火不能蒸腾水液、鼓动气化、约束膀胱，但昼间能得天阳之助，所以肾与膀胱气化尚可司职，致小便有节有禁；夜间阴气盛极，阳气弱小，肾阳寡助益虚，膀胱气化无权，关门不利，决渎失司而尿自遗。《仁斋直指小儿附遗方论-大小便诸证》载：“小便者，津液之余也。肾主水，膀胱为津液之腑，肾与膀胱俱虚，而冷气乘之，故不能约制。其水出而不禁，谓之遗尿。睡里自出，谓之尿床。此皆肾与膀胱俱虚挟冷所致也。”
本科研课题组采用的治疗方法是以传统中医的整体观念，治病求本，标本兼治为理论指导，并利用多种操作方法而起的综合疗效。从整体观念考虑，小儿遗尿为儿科特有疾病，与患儿稚阴稚阳、形气未充、脏腑功能不够完善，整体功能低下，局部脏器气化功能不全有直接关系。鉴于此，在治疗上采用扶助正气、平衡阴阳、疏通经络，才能符合病情需要，达到调整脏腑功能，振奋阳气，调理气血的最终结果。
穴位注射也称水针或穴位封闭，是将水剂药物注入穴位，用以治疗疾病的一种方法，它将针刺对经络、腧穴的反应和药物对人体的作用结合在一起发挥综合治疗作用。穴位注射时选用了补虚第一要品黄芪注射液，可以补各脏器功能不足，提高整体功能。而且药性平和，无阴阳寒热之偏性。黄芪作为一种常用的补气升阳中药，其有效成分黄芪苷具有较强的正性肌力作用及免疫调节作用。采用黄芪注射液穴位注射（关元、中极、三阴交），穴位主治作用与药物药理作用相一致时，表现出最强的穴药疗效，具有穴效药效“叠加效应”，包括针刺样作用、药物循经作用、药物与腧穴相互作用等，而使人体气血调和，阴阳平衡[7]。所选穴位关元、中极为整体强壮穴位，又在膀胱附近，可以同时起到整体和局部的治疗作用，所选三阴交为远端取穴，起到振奋脾肾气机，温补下焦元气的作用。所用穴位注射是以中医基本理论为指导，以激发经络、穴位的治疗作用，结合近代医药学中的药物药理作用和注射方法而形成的一种独特疗法。可以同时起到穴位、针刺、药物三结合的作用。穴位注射后，药物在穴位处存留的时间较长，故可增强与延长穴位的治疗效能。与单纯针刺比较可以减少治疗次数，患儿易于配合。综上所述，穴位注射通过针刺腧穴及药物的双重作用，配合恰当的整体护理，方法简便易行，每次治疗时间短，疗效好，有较高的临床应用价值。
刮痧法，又称“挑痧”，属《内经》砭石疗法、刺络疗法的一种。是指用边缘钝滑的器具，在患者体表一定部位反复刮动，使局部皮下出现瘀癍或痧痕的一种治疗方法。可疏通腠理，使脏腑秽浊之气通达于外，促使周身气血流畅逐邪外出，从而达到治疗疾病的目的。“百疾皆可发痧”，现代医学认为，当机体脏腑功能减退或发生严重障碍时，代谢产物不能及时排出，局部呈缺氧状态，毛细血管通透性也增强，刮痧时毛细血管破裂，因此有“痧”出现。夹脊穴当包括C1～S4脊旁0.3～1 寸范围内的一切穴位[8]，从属于督脉和足太阳膀胱经，与脏腑密切相关，是体内脏腑与背部体表相连通的点。《难经·二十八难》中指出督脉属于脑，它能统摄调理全身阳气，维系全身元阳[9]。足太阳膀胱经络肾属膀胱，与心脑等脏腑直接发生联络，为一身之巨阳。肾俞、膀胱俞、华佗夹脊等穴位区域作为脏腑之气输通出入之处，经过刮痧后，内应于脏腑，反注于背部，借助于气街之经气的共同通路，起到了其他腧穴不能及的调理枢纽作用。从治病求本，标本兼治出发，本病所涉脏腑为肾与膀胱，肾虚为本，膀胱失约为标。据此刮痧穴位以肾俞、膀胱俞为首选，配合经外奇穴华佗夹脊，后者属督脉和膀胱经，督脉为诸阳之汇，扶助正气之总督。经过刮痧刺激可以从整体到局部增加肾的气化和膀胱的约束之功，标本兼治。
穴位注射配合刮痧两法合用，标本兼顾，坚守中医特色，疗效满意，值得临床广泛应用。所采用的综合护理措施，从多个层面进行了良好的配合，保证了治疗操作的安全、顺利；最大程度地减少了医疗隐患的发生；提高了患儿的舒适度，增加了愉悦感，依从性，从而提高了疗效。在整个治疗中起到了关键的作用。
在患儿治疗期间，采取对患儿进行适当的护理及心理疏导等措施，有利于获得患儿的配合，顺利的完成操作，避免意外发生。术后的合理施工护，即避免外邪入侵又增强了患儿再次治疗的信心，增加了其治疗的依从性。回顾整个治疗过程，护理工作起到了不可或缺的作用，也是成败的关键。加强护理工作的进一步研究，以利总结提高，医护患的良好配合是保证疗效的关键环节。综合考量本治疗方案理论明确，方法多样，操作简便，护理精细，疗效可靠，安全舒适。
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[4]李小寒，尚小梅.基础护理学[M].5 版.北京：人民卫生出版社，2012：15-16.
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[6]戴慎，薛建国，岳沛平.中医病证诊疗标准与方剂选用[M].北京：人民卫生出版社，2001：531-533.
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[9] 赵玉生，赵金生.小儿遗尿症验案 2 则[J].环球中医药，2010，3（4）：276-277.
