欣普贝生用于足月妊娠胎膜早破引产的最佳时机研究

余海云

浙江省衢州市妇幼保健院妇产科，浙江衢州 324000

足月妊娠胎膜早破是指孕龄＞37周的产妇在临产前胎膜自动破裂，发生率为10%～15%[1]。欣普贝生是一种前列腺素E2控释剂，其可有效促进宫颈成熟，增强宫缩，适合宫颈Bishop评分＜6分的胎膜早破孕妇的引产。但临床对于引产的最佳时机鲜有报道，部分学者认为，足月妊娠胎膜早破产妇通常于24 h后会自然引产，主张期待治疗[2]。而国外研究则认为在破膜后进行期待治疗，母婴感染的风险增会加5～10倍[3]。本研究对122例足月妊娠胎膜早破产妇分别于破膜后6、12、24 h未临产时使用欣普贝生引产，研究欣普贝生引产的最佳时机，现分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

122例均为2011年1月～2012年12月浙江省衢州市妇幼保健院产科收治的足月妊娠胎膜早破产妇，均符合《妇产科学》中相关诊断标准[4]：产妇阴道不规则流水，无腹痛表现，阴道检查阴道后穹窿有羊水流出，石蕊试纸试验颜色变蓝。122例均为初产妇，孕龄＞37周，宫颈Bishop评分＜6分，已将阴道分娩及引产药物禁忌证者剔除。将122例孕妇按随机数字表法分为三组，A组40例，年龄23～34岁，平均（26.7±3.8）岁；孕龄 37.5～41.5 周，平均（39.8±1.1）周；宫颈 Bishop评分 3.1～5.6 分，平均（3.9±0.3）分。 B 组 41 例，年龄 24～35岁，平均（26.8±3.4）岁；孕龄 38～41.5 周，平均（40.2±1.2）周；宫颈Bishop评分 3.2～5.5分，平均（4.0±0.4）分。C 组 41 例，年龄24～36 岁，平均（27.4±3.5）岁；孕龄 38～42 周，平均（40.8±1.1）周；宫颈 Bishop 评分 3.0～5.4 分，平均（3.8±0.4）分。三组孕妇一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 置药方法

放置引产药物前评估头盆情况，行胎心监护、超声检查及阴道检查进行宫颈评分。A组于破膜后6 h未临产前放置药物，B组于破膜后12 h未临产前放置药物，C组于破膜后24 h未临产前放置药物。产妇排空膀胱后，取截石位，常规消毒外阴，用手指夹紧1枚欣普贝生（生产商：英国CTS药品公司，批准文号：H20090484）放置于阴道后穹窿处，为保证药物放置位置准确，可将其旋转90°使其横置于后穹窿处；可在阴道涂抹适量润滑剂方便置药；在阴道外留有足够长的带子方便取药。药物放置妥当后，产妇绝对卧床休息2 h。

放置药物后产妇宫缩过频，宫颈Bishop评分≥10分，胎心改变或者产妇有低血压、心律不齐、恶心等表现时或24 h后仍未临产的，立即将药物取出[5]。

1.3 观察指标

放置欣普贝生前后均准确评价宫颈Bishop评分；记录临产时间及产程时间；统计产妇经阴道分娩及剖宫产分娩所占比例；观察胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、羊水粪染及产褥感染发生率；观察产妇子宫过度刺激、宫缩过频、宫缩过强、恶心、呕吐等不良反应发生情况。

1.4 诊断标准[6]

1.4.1 子宫过度刺激 ①宫缩过频：临产后30 min内宫缩频次＞5次/10 min。②宫缩过强：临产后宫缩持续时间＞2 min。③子宫过度刺激：宫缩过频、过强，胎心率异常。

1.4.2 胎儿宫内窘迫 胎心监护发现胎心延长减速、晚期减速或者基线平直等，胎心率＜100次/min或＞180次/min，胎动减少或消失。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件包对数据行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临产时间及产程时间比较

三组产妇均顺利引产，A、B、C 组分别有 2、3、2 例产妇需要静脉滴注催产素引产才成功。三组总产程时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），A组临产时间短于B、C组（P＜ 0.05、P＜ 0.01），B 组临产时间短于 C 组（P ＜ 0.05）。见表1。

表1 三组临产时间及产程时间比较（h，±s）

表1 三组临产时间及产程时间比较（h，±s）

注：与 A 组比较，t=5.5757，*P ＜ 0.05；t=11.1010，**P ＜ 0.01；与 B组比较，t=4.9491，#P ＜ 0.01

组别 例数 临产时间 总产程时间A组B组C组40 41 41 11.12±3.23 15.85±4.20*20.43±4.18**#9.33±2.12 9.48±2.26 9.84±2.45

2.2 三组阴道分娩、剖宫产情况比较

A组经阴道分娩38例，1例因胎儿宫内窘迫而转剖宫产术分娩，剖宫产3例。B组经阴道分娩34例，2例因阴道分娩失败转剖宫产术分娩，1例因焦虑而中转剖宫产术，剖宫产10例。C组经阴道分娩36例，4例因阴道分娩失败中转剖宫产术分娩，2例因胎儿宫内窘迫中转剖宫产术分娩，剖宫产11例。见表2。

2.3 三组母婴结局比较

三组胎儿均顺利分娩。三组子宫过度刺激、羊水粪染、胎儿窘迫、新生儿窒息发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），A组产褥感染发生率低于B、C组（P＜0.05）。见表3。

表2 三组阴道分娩、剖宫产情况比较[n（%）]

表3 三组母婴结局比较[n（%）]

2.4 三组不良反应发生情况比较

三组均未出现严重的心、肝、肾等严重不良反应。A组2例恶心、呕吐，B组2例恶心，C组3例恶心、呕吐，三组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

足月妊娠胎膜早破产妇，多数在24 h内会临产，并于临产12 h左右会自然分娩。但许多足月妊娠胎膜早破的产妇因宫颈不成熟，即Bishop评分＜6分，在破膜后不易自然临产，采取期待疗法会导致严重后果。对于宫颈Bishop评分＜6分的足月妊娠胎膜早破产妇，临床一般采取剖宫产终止妊娠或实施引产，但低宫颈评分带来的高剖宫产率严重影响临床产科处理技术的提高[7]。因此，对于足月妊娠胎膜早破产妇，在无任何用药禁忌情况下应实施引产。

临床用于引产的药物较多，使用最普遍的是催产素，但其仅适用于Bishop评分≥6分的产妇的引产，而用于Bishop评分＜6分产妇的引产失败率较高[8]。欣普贝生是一种新型的欣控释地诺前列酮栓剂，其厚度为0.8 mm，正常情况下以0.3 mg/h左右的速度缓释，是一种常见和有效的促宫颈成熟药物。由于产妇阴道pH值差异，药物释放速率会受到影响，以往胎膜早破被视为欣普贝生应用禁忌证，后经研究证实，虽然胎膜破裂后阴道pH升高使药物释放速率增快，但吸收进入血液的药量未受明显明显，所以现在胎膜早破的产妇也能够使用欣普贝生[9]。

欣普贝生于1999年获得美国食品药物管理局批准用于临床足月妊娠胎膜早破引产及促宫颈成熟，并迅速在临床中广泛适用。欣普贝生药物是以0.3 mg/h速率均匀、稳定释放，其通过提高产妇弹性蛋白酶以及胶原酶的活性，使得产妇宫颈细胞外基质及胶原纤维快速降解，而透明质酸及硫酸皮肤素的合成及释放增加，透明质酸与硫酸皮肤素对水分子具有高度亲和性，可促进宫颈变软，增强宫颈的顺应性，提高宫颈Bishop评分。同时，欣普贝生还可使宫颈平滑肌松弛，促进宫颈口扩张，在胎先露压迫下，宫颈后可对胎儿产生一种机械性扩张而促进胎儿娩出。此外，欣普贝生还可增加子宫肌细胞间缝隙连接机构的数量，提高子宫对缩宫素等催产药物的敏感性[10]。欣普贝生的半衰期较短，仅为2 min左右，其可有效降低单次大量用药带来的如宫缩过频、过强等不良反应的发生。本研究中，三组产妇均顺利娩出胎儿，宫颈过渡刺激发生率均较低。

临床对于欣普贝生用于足月妊娠胎膜早破引产安全性及有效性研究较多，但对于引产的最佳时机鲜有报道。胎膜早破后产妇的羊膜囊扩张宫颈作用消失，破膜后产妇普遍存在宫颈扩张缓慢等问题。同时破膜后产妇的羊水会快速流尽，增加胎位不正发生率，延长临产时间。Ara等[11]主张，对于足月妊娠胎膜早破产妇，尽早使用欣普贝生可缩短破膜到临产的时间，并增强产妇有效宫缩，使胎儿胎位正常，降低产程异常、胎儿窘迫发生率，进而降低剖宫产率。本研究中，A、B、C 组分别于破膜 6、12、24 h未临产前于产妇阴道后穹窿处置入欣普贝生，虽然三组总产程时间、胎儿窘迫、羊水粪染及新生儿窒息发生率等比较差异无统计学意义，但A组临产时间均短于B、C组（P＜0.05、P＜0.01）。Mosillo等[12]研究发现，破膜后＞24 h未临产的产妇，其羊水容易滋生病原菌。有研究表明破膜时间大于24 h，羊水中致病菌容易生长，使宫颈及宫体对缩宫素不敏感，无法诱发有效的宫缩，增加难产危险性。同时，羊水滋生细菌可引发产褥感染，影响产妇预后。本研究中，A组产褥感染发生率低于B、C组（P＜0.05）。但B、C两组产褥感染发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究认为[13-15]，随着破膜时间的延长，产妇羊水更新缓慢，无法有效弥补流失的羊水，在临产后羊水不足以确保胎儿能承受各个方向水压，羊水对胎儿的缓冲作用减弱甚至丧失，增加胎儿窘迫发生率，临床需实施剖宫产术终止妊娠。本研究中，A组剖宫产率低于 B、C 组（P ＜ 0.05）。

综上所述，胎膜早破产妇应用欣普贝生越早，待产时间越短，能有效降低剖宫产率及产褥感染率。

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