旋转法经鼻气管插管的临床观察

温 超 郅 娟 邓晓明 张雁鸣 佟世义 唐耿志 魏灵欣 杨 冬

中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院麻醉科，北京 100144

经鼻气管插管是颅颌面手术中最常用麻醉插管方式，通常情况下经鼻气管插管需要插管钳的辅助才能完成气管插管[1-2]，既增加了插管的操作步骤，也增加了插管钳对咽后壁软组织和气管导管套囊的损伤机会[2-4]。由于经鼻气管插管时可以通过转动气管导管后端来调节气管导管前端的方向和角度，是经鼻盲探气管插管的主要方式[5-7]。因此，本研究观察在直接喉镜明视下，单纯使用旋转法完成经鼻气管插管的可行性和临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2～8月在中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院颅颌面外科中心就诊的患者100例，年龄17～65岁，美国麻醉协会分级（ASA）Ⅰ或Ⅱ级，拟在经鼻气管插管全身麻醉下实施择期整形外科患者，其中男28例，女72例。将患者随机分为两组，每组各50例，插管钳组使用插管钳辅助插管，旋转组使用旋转气管导管完成插管。有上呼吸道解剖异常、上呼吸道异物、肿瘤、息肉、脓肿、甲颏间距＜6 cm、张口度＜3 cm、体重指数＞30 kg/m2、Mallampati分级＞Ⅱ级、严重心血管疾病、重要脏器功能不全、2周内有上呼吸道感染史的患者排除在外。两组患者性别、年龄、体重、身高等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

插管钳组旋转组50 50 14 14 36 36 24.88±6.36 24.06±5.49 1.67±0.08 1.66±0.07 56.12±9.72 54.04±8.11 19.97±2.38 19.10±3.35组别 例数 年龄（岁） 身高（m） 体重（kg）体重指数（kg/m2）性别（例）男 女

1.2 设备和准备

Macintosh 3号直接喉镜；鼻弯管 （portex polar preformed tracheal tube），女性患者选用6.0～6.5号鼻弯管，男性患者选用7.0号鼻弯管；Magill插管钳；鼻粘膜收缩剂（2%利多卡因2 mL+3%麻黄碱1 mL）；润滑剂（利多卡因凝胶）。

1.3 麻醉方法

常规禁食、禁水。所有患者均不使用术前药物，入室后监测心电图、无创动脉血压和血氧饱和度。建立静脉通路后，让患者处于安静状态5 min，记录基础生命体征。静脉缓慢滴注舒芬太尼0.2 μg/kg，咪达唑仑注射液100 μg/kg，面罩吸氧，待患者头晕困倦后（一般2 min），半量鼻黏膜收缩剂沁润棉签做鼻腔准备，鼻孔的选择参照术前颅骨正位片，通畅一侧为宜。3 min后静脉缓慢推注维库溴铵0.1 mg/kg，异丙酚2 mg/kg，手控呼吸2 min，待下颌松弛后，实施气管插管。插管成功后，连接麻醉呼吸机行间歇正压通气，设置潮气量10 mL/kg，呼吸频率10次/min，新鲜气流量2.5 L/min，吸入1.5%七氟烷和60%氧化亚氮维持麻醉，气管插管循环反应观察结束后根据需要静脉分次加用舒芬太尼0.1 μg/kg或调节七氟烷吸入浓度。术中复方林格氏液的输注速率为15 mL/（kg·h）。

1.4 插管方法

患者取正中仰卧位，全麻诱导后，取出鼻孔内的棉签，将利多卡因凝胶润滑过的导管垂直面部进入鼻孔，后沿着鼻腔底部徐徐推进，通过后鼻孔进入到咽腔。用Macintosh 3号喉镜镜片常规方法经口置入，挑起会厌，暴露声门。插管钳组使用插管钳辅助将气管导管送入声门；旋转组通过旋转气管导管的后端调节气管导管前端方向完成插管，如导管偏向声门右侧，则逆时针旋转导管；如偏向左侧，则顺时针旋转导管。

1.5 观察指标

用喉部显露改良Cormark-Lehane分级法[8]观察记录患者喉部暴露情况（Ⅰ级为声门完全显露，Ⅱ级为声门部分显露，Ⅲ级仅见后联合级为不能显露声门，Ⅳ级全部会厌，Ⅴ级仅见会厌或会厌前端；Ⅵ级为会厌不能显露）、记录声门暴露时间（喉镜片进入口腔到声门暴露的时间）、气管置入时间（声门暴露后气管导管顺利置入气管的时间）、气管插管时间（声门暴露时间+气管置入时间）、插管的次数和插管失败的原因；记录患者的入室时基础值（T1），诱导后（T2），声门暴露时（T3），气管插管后 1（T4）、3（T5）、5（T6）min 的心率、血压，并计算各时间点的收缩压-心率乘积（RPP）；记录喉镜片、插管钳的带血情况和套囊损伤情况；记录术后24 h的咽喉部疼痛、声音嘶哑的发生情况。置入喉镜1次进行操作记为插管1次，总插管时间大于2 min视为插管失败，改用其他方法完成气管插管。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者插管成功率、插管时间、插管情况、声门暴露情况、插管时辅助方法比较

两组插管成功率均100%，其中插管钳组有1例患者出现导管推送困难，在旋转导管后顺利完成置管。旋转组的气管导管置入时间和完成气管插管时间均明显少于插管钳组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者插管情况、声门暴露情况以及插管时其他辅助方法的使用详见表2。

2.2 两组患者血流动力学比较

两种经鼻气管插管方式对循环功能无明显影响。见表3。

2.3 两组患者插管并发症情况比较

两种插管方式均有部分患者出现直接喉镜片前端带血的情况，插管钳组还有部分出现插管钳带血情况；术后24 h插管钳组和旋转组分别有29例和16例发生咽喉部疼痛，差异有统计学意义（P＜0.05），其中插管钳组有3例程度较重，出现吞咽困难。见表4。

表2 两组患者声门暴露和气管插管情况比较（±s）

表2 两组患者声门暴露和气管插管情况比较（±s）

注：与插管钳组比较，*P＜0.05

插管钳组（n=50）旋转组（n=50）10.32±4.66 11.16±5.68 16.26±10.32 10.32±6.17*26.58±11.80 21.48±8.29*50/0 50/0 34/10/6 28/17/5 4（8）1（2）00组别 声门暴露时间（s）气管置入时间（s）插管时间（s）插管次数（例，1/2 次）喉镜暴露（例，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级）按压气管[n（%）]套囊充气（例）

表3 血流动力学指标变化

表4 两组损伤情况比较（例）

3 讨论

经鼻气管插管时，经一侧鼻腔到达咽喉部的气管导管前端通常并不能与声门开口形成良好的对合，需要外力的辅助才能进入气管内完成气管插管。一般情况下，用插管钳夹持气管导管前端辅助插管是直接喉镜下明视经鼻插管最常用的方法，具有可控性强、成功率高等优点。但该方法即增加了操作步骤，还存在插管钳损伤套囊和咽部软组织的风险，部分患者还可能出现导管前端调节困难的情况[9]。临床观察已经证实[10-11]，经鼻气管插管时气管导管前端的左右方向可以通过旋转鼻外部的气管导管末端实现，顺时针旋转气管导管时，导管前端向右移动，逆时针旋转，导管的前端则向左侧移动。而气管导管前端的上下方向可以通过颈部加压、改变喉镜的上提力量、调节患者的头部的屈伸度以及改变套囊的充气情况等方法进行纠正[8，12-13]。通过左右和上下方向的调整可以使气管导管的前端顺利到达声门开口处，并完成气管插管。由于气管导管具有自然向上的弯曲度，经鼻插管时气管导管的前端主要表现为左右偏移，多数患者仅通过旋转气管导管即可完成气管插管。本研究证实，使用旋转法经鼻气管插管即可以获得与插管钳方法相同的插管成功率，还可以避免插管钳的使用，减少和简化操作步骤，显着缩短插管时间。

使用旋转法经鼻气管插管时对喉部的显露要求相对较低，在声门暴露不理想时，只要气管导管前端的行进的方向与喉轴一致，导管前端到达会厌下即可通过旋转气管导管末端轻松完成气管插管。而钳夹法往往需要良好的声门显露和较大的咽喉部空间，才能便于插管钳的使用操作和气管导管进入声门。此外，插管钳的使用还增加了操作步骤和手术后的消毒处理的负担，明显增加损伤机会。在本观察中，插管钳组有15例出现插管钳带血，1例发生套囊损坏，需更换气管导管，术后咽喉部疼痛的发生率也明显增加。

使用旋转法经鼻气管插管还可能出现气管导管的推送困难，主要原因是导管的前端顶在气管的前壁上，可通过旋转导管等简单方法解决。一般情况下，当导管前端旋转90°呈斜面向上时，可增加导管前端的接触面，便于导管向下推送。如仍然不能完成置管，可继续旋转导管至180°，使导管的自然弧度向下，导管的前端脱离与气管的前壁接触，即可顺利完成气管插管。必要时还可以结合减小喉镜上提力量，上抬起患者的头部等辅助方法。

本研究中，两组患者的术后咽痛发生率较高，除与插管相关的损伤有关外，还可能与患者的口内消毒和口内手术操作有关。此外，两种经鼻气管插管方式对血流动力学影响较小，表现为插管时血压、心率轻度上升。

综上所述，使用旋转法经鼻气管插管具有较高的插管成功率，既减少了操作步骤，缩短了操作时间，还避免了插管钳的损伤，是一种值得推荐的经鼻气管插管方式。

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