李凤平+李宏杰+徐攀峰
[摘要] 目的 比较后路270°减压重建与前后路联合手术治疗胸腰椎三柱骨折伴不全瘫的临床效果。 方法 回顾分析2009年3月～2011年3月在温岭市第一人民医院骨科住院采用手术治疗的32例胸腰椎三柱骨折伴不全瘫患者资料。根据手术方式，将病例分为两组，A组14例，采用后路270°减压重建；B组18例，采用前后路联合手术治疗。临床评价措施包括术中失血量、手术时间、手术并发症、肺功能、Frankel分级、美国脊柱损伤学会（ASIA）运动神经评分等。影像学评估方法为在侧位X线片上测量Cobb角，以评价脊柱节段性后凸情况。 结果 ①A组手术时间[（171.5±26.6）min]、术中失血量[（805.6±170.1）mL]显着低于B组[（225.3±22.8）min、（1126.0±175.5）mL]，差异均有统计学意义（均P < 0.01）。两组末次随访呼吸道感染以及肋间神经痛发生率等差异无统计学意义（P > 0.05）。B组术中血气胸、术后腹胀以及便秘发生率等显着高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。A组术后肺活量[（2.7±0.4）L]大于B组[（2.3±0.5）L]，差异有统计学意义（P < 0.05）。②两组术前Cobb角比较[（26.4±4.2）°、（27.9±4.6）°]，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后第2天及末次随访的Cobb角组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。两组术前及末次随访ASIA运动神经评分差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 在椎管减压、脊柱稳定性重建以及矢状位对线维持方面，两种术式效果相当，但后路270°减压重建手术的创伤更小，手术时间更短，围术期并发症发生率更低。
[关键词] 270°减压；前后路联合入路；后路；胸腰椎爆裂骨折；三柱骨折；不全瘫
[中图分类号] R682.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0062-05
胸腰椎爆裂骨折是脊柱外科最常见的损伤类型之一，多见于年轻患者。根据Denis[1]提出的“三柱”理论，脊柱爆裂骨折是指伴有韧带等组织结构受累的2或3柱损伤，可导致脊柱结构不稳定，且往往存在严重的椎管内占位，椎体高度丢失超过50%，后凸成角畸形超过20°。目前，对于三柱受累的症状性不稳定胸腰椎爆裂骨折临床上多采用手术复位内固定治疗，但手术方式尚存有争议，无论前路手术或前后联合入路，还是单纯后路手术，均各有其优缺点。2008年，徐华梓等[2]首先报道后路270°减压重建治疗胸腰椎三柱骨折，其临床效果优良，但该术式与前后联合入路治疗胸腰椎三柱爆裂固定疗效差异如何，尚缺乏相关报道。本研究通过回顾相关病例，比较后路270°减压重建与前后路联合手术治疗胸腰椎三柱骨折伴不全瘫的临床效果，以期为临床相关病例的手术方式选择提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年3月～2011年3月在温岭市第一人民医院接受手术治疗的胸腰椎三柱骨折伴不全瘫患者32例纳入研究。根据患者采用的手术方式不同，将病例分为两组，A组14例，采用后路270°减压重建；B组18例，采用前后路联合手术治疗。
纳入标准：胸腰椎爆裂骨折并伴有神经功能障碍者；椎管容积减少>50%或椎体高度丢失>40%；伤椎三柱受累；脊柱无骨质疏松情况（骨密度检查T值>1.0）；患者年龄≤40岁；非病理性骨折。
排除标准：三柱损伤之外的胸腰椎爆裂骨折；完全截瘫患者；病理性骨折。
患者术前均存在不同程度的腰背疼痛及神经功能损害症状。两组病例性别、年龄、损伤致手术的平均时间、骨折损伤节段、术前肺活量以及美国脊柱损伤学会（American spinal injury association，ASIA）运动神经评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
A组患者术中取俯卧位，全麻下进行手术，以伤椎为中心做胸腰椎后侧正中切口，长6～8 cm。依次切开皮肤、筋膜，分离两侧椎旁肌，暴露伤椎及邻近上、下节段棘突、椎板、关节突及横突。选择脊柱结构或脊髓损伤严重一侧实施减压（减压侧），另外一侧实施植骨融合（融合侧）。首先在伤椎上下节段置入4枚椎弓根螺钉，实施骨折脱位复位。在融合侧椎弓根螺钉尾端安装纵向连接棒，撑开恢复伤椎高度，矫正畸形，拧紧固定以维持脊柱稳定，避免减压时损伤脊髓。切除减压侧伤椎椎板、上下关节突及相邻上一节段下关节突与下一节段上关节突。显露并保护脊髓和神经根，切断伤椎横突，剥离伤椎侧方软组织至椎体前方。切除伤椎上下椎间盘及软骨板、去除椎弓根。推硬膜前方骨折块至椎体内，完成前方减压。凿除骨折减压侧部分椎体，完成270°减压。测量上下椎体间距，选择大小适度的钛网，自体骨填塞后经减压侧置入上下椎体之间。C臂机透视内置物位置满意，安装减压侧纵向连接棒，适当加压两侧纵向连接棒，于融合侧椎板间及横突间实施自体植骨，安装横连杆。放置引流后关闭切口。B组患者亦采用全麻下进行手术，术中首先取俯卧位，采用后侧入路实施伤椎上下节段的椎弓根螺钉固定，关闭后侧切口后，患者翻身取仰卧位，采取侧前方腹膜后入路实施病椎次全切除、椎管减压手术，术中将病椎切下的骨质制成颗粒状后填充于钛网中进行病椎次全切除后的脊柱高度重建，8例辅以Kaneda钢板内固定。
1.3 评估方法
临床评价措施包括术中失血量、手术时间、手术并发症、肺功能、Frankel分级（A级：损伤平面以下感觉及运动功能完全丧失；B级：损伤平面以下无运动功能，仅存某些感觉功能；C级：损伤平面以下仅存一些无用的运动功能；D级：损伤平面以下存在有用的运动功能，但不完全；E级：感觉、运动及括约肌功能正常）、ASIA运动神经评分（ASIA标准确定人体左右各有10组关键肌，根据肌力评分法，肌力分为0～5级，因此，总分为100分，评分越高，运动功能损害越低）等。影像学评估方法为在侧位X线片上测量Cobb角（伤椎上位相邻椎体的上缘与下位相邻椎体下缘延长线的交角），以评价脊柱节段性后凸情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行数据的统计学处理。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床及并发症评估结果
两组病例均获得为期24个月的随访，无失访病例。围术期内，所有患者均未见腹部脏器损伤、切口或泌尿系感染、深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症发生。A组手术时间、术中失血量显着低于B组，差异均有统计学意义（均P < 0.01）。两组末次随访呼吸道感染以及肋间神经痛发生率等差异无统计学意义（P > 0.05）。B组术中血气胸、术后腹胀以及便秘发生率等显着高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。A组术后肺活量显着大于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。在末次随访中发现，所有患者的腰背疼痛及神经功能损害症状均得以明显改善，平均ASIA运动神经评分较术前提高了13.1分，Frankel分级较术前获得1或2级的恢复。见表2、3。
2.2 两组ASIA运动神经评分、影像学评估结果比较
末次随访的胸腰椎X线片评估结果显示，所有病例手术干预节段均获得坚强骨性融合，无假关节形成，内固定失败或内置物松动、移位等情况出现。两组术前Cobb角比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后第2天及末次随访的Cobb角组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），表明两组后凸畸形矫正以及脊柱的矢状位对线重建效果相当。两组术前及末次随访ASIA运动神经评分差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
3 讨论
3.1 严重胸腰椎爆裂骨折治疗的术式选择
目前，对于胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗，现有的手术方式主要有前路、后路及前后联合入路手术[3-6]。多项研究表明[7-8]，胸腰椎爆裂骨折采用前路减压重建手术治疗的效果良好，术后患者的神经症状可得以显着缓解，而后路间接减压手术由于术中显露程度的限制会导致椎管减压不充分，因此认为前路手术的效果优于后路手术。然而另有研究认为，尽管前路钢板固定重建手术可实现良好的椎管减压和坚强的椎间融合，但其手术风险相对高于后路手术，所以前路技术的并发症问题同样受到关注[9-10]，前路手术由于对胸腹部的干预往往会导致患者术后出现肺活量降低，腹胀等问题，另外由于前路手术的固定强度劣于椎弓根固定，因此患者远期发生脊柱矢状位对线丢失的概率较高。由此，一些学者尝试采用后路对病椎中柱切除实现椎管直接减压[11-14]。
本研究后路手术所采用的270°减压重建手术经传统后正中入路，切除单侧关节突和椎弓根显露椎管前方，通过切除大部分骨折椎体完成椎管近3/4的周径减压，椎间融合器经侧后方植入可重建前中柱。本研究发现，两组病例的术前及末次随访的ASIA运动神经评分无显着差别，表明前路和后路的减压效果是相当的，后路手术同样可实现椎管的充分减压。围术期内所有患者均未见腹部脏器损伤、切口或泌尿系感染、深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症发生。在手术时间、术中失血量方面，A组显着低于B组，差异有统计学意义（P < 0.01）。在术中血气胸、术后腹胀以及便秘发生率等方面组间比较，B组显着高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后肺活量A组大于B组。这与之前的研究报道相似，前路手术胸、腹部并发症发生率更为常见，采用后路手术有利于这些并发症的出现。
3.2 后路270°减压重建手术的临床优势
以往相关研究多为后路270°减压重建手术治疗胸腰椎爆裂骨折的病例观察研究[2，15-16]，未涉及与前后联合入路的对比研究，本研究通过病例回顾分析，比较后路270°减压重建与前后路联合手术治疗胸腰椎三柱骨折伴不全瘫的临床效果，基于数据结果，笔者认为相比前后联合入路，后路270°减压重建手术具有如下临床优势：①创伤相对较小，采用单纯后路切口即可达到前后联合入路的减压、重建及脊柱稳定效果。本研究中，前后联合入路组患者的术中失血量及手术时间均显着高于单纯后路270°减压重建手术组患者。②手术操作均在骨性结构中实施，避免了前路手术的腹腔脏器损伤风险[10]，安全性强。本研究发现，在术中血气胸、术后腹胀以及便秘发生率等方面，前后联合入路组显着高于单纯后路270°减压重建手术组，而术后肺活量也以单纯后路270°减压重建手术组显着更高。③最大限度的保留并利用了损伤脊柱的原有结构，不行全椎体切除，利于植骨界面骨性融合和术后恢复。所有病例手术干预节段均获得坚强骨性融合，两组术前及术后随访的Cobb角无显着差异，表明两种手术方式在脊柱的矢状位对线重建及维持方面，效果相当。
3.3 后路270°减压重建手术适应证及技术要点
对于后路270°减压重建技术的应用适应证，以往研究多有报道[2，15-16]，综合相关研究结果，本研究认为涉及三柱的严重胸腰椎爆裂性骨折，且脊柱载荷分享评分≥7分者可采用该手术方式治疗，而严重骨质疏松和身体状况较差的患者应视为该手术的禁忌证。
在后路270°减压重建技术操作方面，术前通过C形臂透视进行准确定位非常重要，可避免切口过大，减少软组织剥离范围；进行椎体切除过程中，很难做到有效止血，可先实施椎体侧方的软组织剥离及上下椎间盘切除，再行椎体切除，从而可使失血量最大程度的减少；选择大小合适的椎间融合器可减少不必要的手术时间，减少出血量；术中应注意轻柔操作，避免神经根脊或髓损伤。
在研究的局限性方面，本研究的样本含量较小，为一项非随机回顾性研究，随访时间也相对较短，因此，要想明确后路270°减压重建技术长期效果以及更多的技术风险水平，尚需进一步前瞻性随机对照研究或大样本长期随访研究的证实。
综上所述，在胸腰椎三柱骨折的手术治疗中，后路270°减压重建手术与前路联合入路手术在椎管减压，脊柱稳定性重建以及矢状位对线维持方面，效果相当，但后路270°减压重建手术的创伤更小，手术时间更短，围术期并发症发生率更低。
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（收稿日期：2013-08-05 本文编辑：李继翔）
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（收稿日期：2013-08-05 本文编辑：李继翔）
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（收稿日期：2013-08-05 本文编辑：李继翔）
