曾 倩 李光勤
重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆400016
脑出血预后影响因素
曾 倩 李光勤▲
重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆400016
脑出血是危及人类生命和生存质量的严重疾病，虽然发病率低于缺血性卒中，但其病死率及致残率较高，预后较差，给家庭和社会造成了巨大负担。因此，准确预测预后对指导治疗及康复方案具有重要意义，有许多因素可以影响脑出血的预后，现将临床中常见的影响脑出血预后的有关因素做一综述。
脑出血；预后；影响因素
脑出血发病急骤，发病后病情常较重，病死率高。据统计，脑出血每个月病死率约40%，每年病死率约55%，近半数患者遗留严重的功能残疾[1]。在中国，脑出血约占脑卒中的1/3，其患病人数为西方国家的3倍[2]。因此，评估其预后相关因素对制定有效的治疗方案以及优化对患者的个体化治疗具有重要意义。
1 脑出血患者临床表现
1.1 意识状态
发病后意识障碍严重程度及恶化速度直接影响预后。据统计，早期存在意识障碍者90%预后不良，发病3 h内昏迷者100%预后不良，昏睡者病死率约为36.7%[3]。近年来较多使用脑外伤昏迷（GCS）评分来反映意识水平。许多报道均认为GCS评分＜10分时病死率显着增高。Sarnvivad等[4]认为入院时GCS评分可以预测颅内各个部位出血的预后情况。Kim[5]发现入院时昏迷、GCS评分≤8分是30 d死亡的独立预测因素，而发病时无明显意识障碍、GCS评分＞9分与90 d有良好的独立相关。因此，意识状态可以作为判断脑出血预后的关键甚至唯一因素，对入院时有意识障碍的患者应予以积极抢救。
1.2 血压
高血压是脑出血最常见的危险因素，也是近期死亡和远期不良预后的独立危险因素。发病6 h内和出血量较大的患者，血压升高尤为明显，高血压易导致血肿扩大、脑水肿、再出血等，目前研究认为收缩压升高与不良预后有关。Chiquete等[6]对幕上性脑出血患者研究发现，入院时收缩压（SBP）＞190 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）与出血破入脑室以及高的病死率有关。INTERACT研究表明收缩压降至140 mm Hg以下可减少血肿增加的发生[7]。最近公布的INTERACT 2研究也证明在脑出血发生后的6 h内进行快速降压，患者临床结局有明显的改善[8]。进行积极降压治疗可以减少致残的风险，并提高20%的康复率。ATACH研究结果证实伴高血压的颅内出血患者，强化降压（SBP下降≥60mm Hg）相比标准降压（SBP下降＜60 mm Hg）其血肿增大、再出血风险及致死致残率等均降低，即使在发病后3 h内行降压治疗，结果也一致，这说明发病后强化降压是安全的[9]。降压治疗常作为急性期处理的一个重要部分，早期未进行积极的降压是导致高的患病率和病死率的主要原因。
1.3 颅内压及灌注压
在脑出血中常伴有颅内压升高，较高的颅内压会导致局部缺血、灌注压降低而出现继发性脑损伤，导致脑疝或死亡。美国心脏病协会推荐脑出血患者GCS评分小于8分、有脑疝征象、脑室出血、脑积水患者应将颅内压控制在小于20 mm Hg，脑灌注压在50～70 mm Hg之间[10]。Nikaina等[11]发现脑灌注压大于75.46 mm Hg预后较好。另外，颅内压变化的幅度也与预后有关，研究发现颅内压变化幅度较大患者其30 d预后较差，提示颅内压变化与短期神经预后相关，在早期控制颅内压可以改善预后[12]。
2 血肿体积
血肿体积是影响预后的重要因素，出血量与预后直接相关。幕上出血＞60 mL、幕下出血＞10 mL、血肿破入脑室伴脑室扩张、中线结构移位＞1.2 cm者预后极差[3]。通过CT随访发现，血肿扩大主要发生在发病后的6 h内，是早期功能恶化、死亡及残疾的独立预测因素。Rodriguez等[13]对133例幕上性脑出血患者在发病24 h内行CT扫描获得初始出血量发现，1 h内血肿扩大＞10.2 mL是早期神经功能恶化、3个月死亡以及长期不良预后的预测因素。Delcourt等[14]认为24 h血肿增加10.7 mL与不良预后显着相关。血肿每增加1 mL，病死率增加5%。早期降压可以减少2～4 mL血肿量，可以使良好预后率增加20%～40%。
3 出血部位
不同部位出血发生率不同，由于各部位解剖结构及生理功能的差异，不同的出血部位对脑损伤的程度也不同。文献报道出血部位是90 d功能恢复的独立预测因素[5]。一般认为，内囊、脑叶皮质下出血病死率较低，预后较好，而脑室出血、出血靠近中线则病死率高，预后差[15]。
4 出血是否破入脑室
脑出血极易破入脑室及蛛网膜下腔，国内报道的病死率多在50%～70%。积血易阻塞脑室系统引发颅内压升高，血液本身及其分解产物可引发高热、呼吸衰竭、应激性溃疡等并发症。血性脑脊液在蛛网膜下腔长时间留置引发脑血管痉挛等继发性损害会导致不良预后。研究发现出血向脑室扩展是90 d功能恢复的独立预测因素[5]。Maas等[16]认为脑出血向蛛网膜下腔扩展是14 d死亡和28 d较高的改良Rankin评分的预测因素。血液作为促炎物质存在于脑实质中，而其向脑室或蛛网膜下腔扩展意味着这种有害的炎性反应影响更多的组织，而造成严重的后果。
5 实验室检查
5.1 白细胞
脑出血急性期由于脑组织缺血缺氧，白细胞反应性增高，在发病48 h内尤为明显。Logistic回归分析表明白细胞计数是近期预后差的独立预测因素，其计数每增加1.9×109/L，近期预后差的危险性增加44.5%。急性期白细胞计数≥10.0×109/L者近期预后较差[17]。由于白细胞本身的聚集、变形能力的下降导致局部微循环阻塞，影响侧支循环建立，活化白细胞还产生多种生物活性物质直接损害脑血管和脑实质，均提示为不良预后的指标。
5.2 C反应蛋白
炎症机制参与脑出血后相关性脑损伤的过程，C反应蛋白（CRP）的动态变化与出血量、神经损伤严重性等有关。血浆CRP通常在入院后48 h内持续上升，并与血肿大小显着相关。通过对比刚入院与发病后48 h及72 h的CRP水平发现，其对致死率或致残率的预测效果比其他危险因素要高[18]。并且还有研究还认为CRP的促炎反应造成的神经元毒性作用与认知功能损害密切相关[19]。
5.3 血红蛋白
对ICU脑出血患者的研究发现，较高的贫血发生率[血红蛋白（Hb）＜9 g/dL]是病死率增加以及延长住院时间的预测因素[20]。目前的研究认为病情严重的患者Hb不得低于7 g/dL[21]。Diedler等[22]在幕上性脑出血患者中发现，预后不良患者平均Hb水平较低（预后不良组：Hb 12 g/dL，预后良好组：Hb 13.7 g/dL），平均Hb水平是3个月不良预后的独立预测因素。
6 影像学表现
6.1 CTA斑点征
一个重要的识别继续出血的现象是CTA对比剂的外渗，即斑点征。在发病3 h内行CTA的患者中约占1/3，对血肿扩大的预测价值很高。Demchuk等[23]发现，这类患者中平均出血量为19.9 mL，而阴性患者平均出血量为10.0 mL，平均出血的增加量在阳性及阴性患者中分别为8.6 mL和0.4 mL，3个月mRS评分分别为5分和3分，3个月病死率分别为43.4%和19.6%。Li等[24]认为CTA斑点征与血肿增加、住院期间病死率、延长的住院时间、出院时的不良预后、3个月病死率、不良临床结局有关。多变量分析中，CTA斑点征是90 d不良预后的独立预测因素。
6.2 脑萎缩
脑萎缩能够增加对出血后占位效应的空间缓冲能力，一般认为出现脑疝的风险小于年轻人。在一些研究中被认为是大面积幕上性缺血性卒中的保护性因子。Herweh等[25]研究发现脑容量丢失量会显着降低90 d后良好预后的机会，是脑出血不良预后的独立预测因素，可能是由于脑萎缩患者功能恢复潜能降低所致。
6.3 脑白质疏松
脑白质疏松是由缺血损伤和脱髓鞘造成的白质改变，常见于老年人，与缺血性卒中、脑出血、整体功能下降、痴呆相关。脑白质疏松（LA）与脑出血有共同的危险因素，而且可能存在包括微血管病变在内的共同的病理机制。脑微出血与严重的LA相关。而且LA又是华法林相关脑出血和缺血性卒中溶栓后自发性脑出血的独立预测因素。文献报道LA的严重性是自发性脑出血功能预后的独立预测因素，并且表明阻止LA形成或者延缓其进程可以改善脑出血的预后。高血压和年龄是LA进展的独立影响因素，所以治疗高血压可能是降低LA严重性的方法[26]。
7 脑出血并发症
7.1 发热
发热的持续时间是预后的独立预测因素，体温≥37.5℃时即提示预后差[27]。吴邵英等[28]发现低体温组（T＜36℃）神经功能缺损（NIHSS）评分下降最快，提示神经功能恢复好，而高体温组（T＞37℃）下降最慢，提示预后不良。通常对发热患者进行头颅局部降温，但体温一般不宜低于34℃，长时间低体温会导致并发症的发生率升高。
7.2 感染
肺部感染在脑出血患者中常见，可能与长期吸烟、发病后持续意识障碍、存在慢性肺部疾病、护理不当、长期卧床、存在延髓麻痹等有关[29]。并且在有糖尿病、脑室出血、贫血患者中肺部感染概率更高。通常早期和病情较轻时不主张使用抗生素，必要时根据痰细菌学检查选择适宜的抗生素治疗[30]。
7.3 高血糖
脑出血常伴血糖升高，目前认为与以下因素有关：发病前已有未被察觉的糖尿病或糖耐量异常、发病后机体对胰岛素的反应性和敏感性下降、应激反应。过高的血糖加重脑水肿、造成颅内压增高、脑细胞损害等[31]。前瞻性研究显示，入院时血糖增高与早期病死率增高相关，非糖尿病患者入院时血糖增高还与长期病死率增高相关[32]。Béjot等[33]对416例入院时测得血糖的患者分析发现，血糖大于8.6 mmol/L是残疾和1个月病死率的预测因素。入院时高血糖与出院时不良预后和1个月死亡有关。
7.4 电解质紊乱
由于脑出血患者常伴进食障碍、发热、使用脱水剂、下丘脑损害等，极易出现电解质紊乱，临床中较常见低钠、低钾、高钠、高氯血症等，并且研究发现在脂代谢异常者中更易出现[31]。因此在临床中应及时监测，对症处理。
7.5 消化道出血
由于脑出血累及下丘脑自主神经中枢，易继发胃黏膜血管痉挛，造成应激性溃疡。约25%的脑出血患者并发上消化道出血，病死率高达80%，病情越重，发生率越高。应及时给与胃黏膜保护剂、抑酸剂、止血等，保守治疗无效时行手术治疗[30]。
其他常见并发症还包括：多器官功能障碍、继发感染、癫痫、深静脉血栓形成、压疮等，对并发症积极的预防和治疗对改善预后同样有重要意义。
综上所述，由于脑出血高的发生率、致残率、致死率，对发病前后各个因素对于预后的影响研究尤为重要。影响脑出血预后的因素较多，在临床中应综合分析，早期积极对可干预的因素进行管理，对患者预后进行较准确的评价，有利于针对性地制订治疗方案，对提高患者生存率、改善预后有积极意义。
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Influencing factors of prognosis of intracerebral hemorrhage
ZENG QianLI Guangqin▲
Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400016,China
Intracerebral hemorrhage is a serious disease which is threatening human life and survival quality.The incidence of intracerebral hemorrhage is lower than that of ischemic stroke,while the mortality and the morbidity are higher and the prognosis is poorer,which brings a huge burden to our families and society.Therefore,perfect predicting prognosis is of great significance to guiding the treatment and rehabilitation program.There are many factors that can affect the prognosis of intracerebral hemorrhage.This article is going to summarize the common influencing factors of intracerebral hemorrhage in clinical practice.
Intracerebral hemorrhage;Prognosis;Influencing factors
R743.34
A
1673-7210（2014）01（a）-0032-03
2013-10-28本文编辑：任念）
曾倩（1988.2-），女，硕士研究生；研究方向：脑血管病。▲
