林 华 刘琦瑛
浙江省玉环县人民医院药剂科，浙江玉环317600
玉环县2011年癌痛患者麻醉药品使用情况分析
林 华 刘琦瑛
浙江省玉环县人民医院药剂科，浙江玉环317600
目的评估玉环县2011年门诊癌痛患者麻醉药品的使用情况，了解患者的用药效果、不良反应及其他影响因素。为癌痛患者合理使用止痛药物提供参考，同时希望引起政府、医务工作者、患者及患者家属等各方面力量对这一领域的重视。方法预先设计EXCEL表格，联合玉环县5家具有麻醉药品供应资格的医疗单位，对全县办有专用病历的门诊癌痛患者个人基本信息和麻醉药品及其他辅助用药使用情况进行登记；每次购药时，用疼痛评分尺对门诊癌痛患者进行疼痛评估并登记，对门诊癌痛患者用药效果进行分析。结果门诊癌痛患者最常用的是吗啡缓释片，其次为芬太尼透皮帖剂。门诊癌痛患者购药次数≤2次占54.41%，其中仅购买1次的占37.74%。患者整个治疗过程的汇总评估，中重度疼痛患者占绝大多数。说明门诊癌痛患者没有得到规范有效的镇痛治疗。结论玉环县门诊癌痛患者晚期癌痛缓解效果不理想，癌痛治疗任重道远。
癌痛；麻醉药品；疼痛评分
据WHO统计，目前全世界每年新发癌症患者1000万。该类患者中30%~50%伴有不同程度的疼痛。我国每年约有180万新发癌症患者，约有50万癌症患者经受疼痛的折磨，使患者在生理、心理、社会精神等方面受到严重影响[1]，尤其是晚期肿瘤患者，癌痛率可达60%～80%[2]，癌痛让患者痛苦、焦虑，甚至丧失生活信心，加速病情恶化[3]。我国是世界上最大的发展中国家，由于多种原因，很多癌症患者在确诊时已属晚期，且80%的患者就诊于基层医院。根据玉环县（以下简称“我县”）肿瘤报卡，2011年新诊断癌症患者1212人，占全县总人口比例的0.29%，2011年因肿瘤原因死亡204人，其中111人为2011年确诊癌症患者，2011年癌症确诊患者的病死率为9.2%，也就是说十个确诊癌症患者中，当年就会有1人因肿瘤而死亡。为了解我县门诊癌症患者的癌痛治疗现状，调研癌痛患者在基层医院的控制水平以及相关使用问题。由玉环县人民医院（以下简称“我院”）药剂科申请，联合全县具有麻醉药品供应资格的5家医疗单位，对有麻醉药品专用病历的癌痛患者实行跟踪记录，历时1年，现做如下汇报：
1 对象与方法
1.1 资料来源
一是联合我县有麻醉药品购用印鉴卡的5家医疗单位，玉环县人民医院、玉环县第二人民医院、玉环县中医药、玉环县红十字会医院、玉环县陈屿卫生院。通过前瞻性设计EXCEL表格，由5家门诊药房专职药剂师进行登记。对象为2011年到5家医院办癌痛专用病历的患者。登记内容包括患者基本信息：姓名、性别、年龄、地址、文化程度、职业、癌症类型、诊断医院、诊断时间、治疗手段、医保情况；每次购药时登记内容包括：止痛药名称、用药种数、开始服用时间、药品不良反应、辅助用药、药品价格、疼痛评分。二是2011年我县肿瘤报卡中癌症患者的资料；三是2011年我院门诊有专有病例的癌症患者回访记录；四是2011年我院门诊和住院特殊药品使用登记表。
1.2 方法
对所得的资料采用EXCEL数据处理系统进行统计，并对每项进行汇总、排序。5家医院都统一用疼痛评分尺来对患者进行疼痛评分，疼痛评分尺由北京萌蒂公司提供。一面为脸谱评分法（VAS法），一面为数字分级法（NRS法）。每次购药前，用脸谱评分法让患者家属辨认，再由药剂师转换为数字分级法进行疼痛评分登记。采用0～10 NRS评分法：0为无痛，10为最严重疼痛。1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛[4]。
2 结果
2.1 基本资料情况分析
共收得204张登记表，其中男144张，女60张，分别占总人数的70.59%和29.41%；患者年龄分布广泛，为27～92岁，以60～80岁最多，40岁开始使用率明显上升，未见儿童使用，这与中老年人群癌症发病率高有关。具体情况详见表1。
表1 癌痛患者一般情况分析
2.2 癌痛患者癌症类型
根据癌症部位命名，共有28种癌症诊断。从表2可知，癌痛患者应用麻醉药品占前5位的分别为：肺癌患者、肝癌患者、胃癌患者、肠癌患者和胰腺癌患者。在癌痛的性别比例中，男性占70.59%。第1位为肺癌，占所有癌痛患者的比例为26.96%。在前5位癌痛的性别构成比中，男性肝癌、肺癌率明显高于女性，这也许与男性喜欢饮酒和吸烟有关，特别是肝癌癌痛患者，男性占83.33%。从2011年全县肿瘤报卡中癌症确诊患者中，肝癌的男性比例为81.13%，同样可以得到确证。其他如胃癌、肠癌和胰腺癌，癌痛比例同样是男性占多数。表3的统计数据同样支持表2所得出的结论。但从表3可知，男性患癌比例为56.52%，这说明总的患癌比例男女还是比较接近的。
表2 癌痛患者常见癌症类型及性别构成比[n（%）]
表3 玉环县2011年肿瘤报卡中癌症确诊患者常见癌症类型及性别构成比[n（%）]
2.3 麻醉药品使用情况
我县目前供应的麻醉药品有5种，分别有吗啡缓释片（美施康定）、芬太尼透皮贴（多瑞吉）、可待因片、吗啡针、哌替啶针。根据目前统计，用于癌痛患者麻醉药品有4种，最常用的为吗啡缓释片，吗啡可用于癌症患者的长期治疗，是“癌症三阶梯治疗”推荐治疗癌症疼痛的首选药物[5]。根据统计，2011年我县门诊癌痛患者单用吗啡缓释片的为91人，占全部用药人数的44.6%，最多用到2次/d，8片/次；单用吗啡针剂的18人，占用药总人数的8.8%，最多用到4支/q6h；单用芬太尼透皮贴剂的13人，占用药总人数的6.4%，最多用到一次4张。联合用药情况，基本为三种，用得较多的为吗啡缓释片加芬太尼透皮贴剂，其次为芬太尼透皮贴剂加吗啡针和吗啡缓释片加吗啡针。哌替啶已不用于癌痛患者镇痛治疗。癌痛患者有37%在使用阿片类止痛药前已开始使用其他止痛药，并且部分患者在阿片类药物使用期间也合用其他止痛药。辅助止痛药有曲马多片、非甾体类抗炎药、苯二氮卓类（如安定）等，其中用得最多的为曲马多片。阿片类止痛药最常见的副作用为便秘、恶心、呕吐、头晕、嗜睡等，与登记情况相符。可加缓泻剂、止吐药用于对抗阿片类药物的不良反应。由于购药者大多为患者亲属，对患者病情的认识是间接的，登记时可能会存在漏登的情况，有不良反应者约占8.29%，该类药品总体耐受性较好。患者治疗基本符合三阶梯治疗原则。
2.4 购买次数、费用及保险情况.
对于首次购买麻醉药品者，门诊药房的药剂人员会告知办理麻醉药品专用病历及其他相关手续，对于拥有专用病历的患者会按文件要求进行规范化管理。购买次数≤5次者156例（76.47%），占2/3多；购买次数≤2次占54.41%，占了一半多；其中，购买1次为77例（37.74%），购买2次为34例（16.67%）。购买次数最多为35次，也为费用金额最高的患者，合计金额8911元。我县癌痛患者中农医保126例，自费52例，占癌痛总人数的87%，门诊不享受报销。
2.5 癌痛评分情况
采用VAS法和NRS法相结合评价疼痛程度。购买阿片类药物的癌痛患者多处于生命终末期，大多由亲属来购买止痛药物，每次购买阿片类药物前由购买者通过VAS法辨认疼痛程度，再由药剂人员转换为NRS法（0~10）进行登记。表4中对购买2次以上麻醉性镇痛药的患者首次购买和末次购买的疼痛评分进行汇总，中重度疼痛患者占大多数。对每例患者治疗过程的疼痛评分情况按加重、不变、减轻、减轻到加重进行统计，疼痛评分升高的患者31例，占25.40%，疼痛评分不变的患者50例，占40.98%，疼痛评分下降的患者28例，占22.95%，疼痛评分有所下降又上升的13例，占10.66%。从以上统计可以看到，从止痛治疗开始到生命终结，癌痛几乎没有得到缓解。癌症疼痛是癌症患者主要痛苦之一，是造成癌症患者恐惧的主要原因之一，有时甚至胜过死亡的威胁[6]。以上数据反映出门诊癌痛患者没有得到很好的镇痛治疗。
表4 疼痛评分情况[n（%）]
2.6 门诊有专用病历的癌痛患者回访情况
我院2011年建有专用病历的癌痛患者共55例，根据随访记录，其中43例当年死亡，死亡率为78.18%。说明来门诊办专用病历的癌症患者，都是接近死亡边缘的患者。43例死亡患者中，14例有住院记录，29例无住院记录，从办专用病历到死亡的平均日期住院者为52.93 d，没有住院记录者为24.45 d。
3 讨论
我国推行WHO癌症三阶梯止痛原则至今近20年，付出的努力已初见成效，数十万癌症疼痛患者从中受益[7]。但据最新统计资料，我国肿瘤疼痛患者中仅有41%得到有效缓解，而晚期癌症疼痛仅有25%得到有效缓解。这说明还有许多癌痛患者是在长期忍受癌症疼痛折磨中走过他们的最后人生。由于多方面障碍因素及地区发展不平衡，许多癌痛患者仍未得到合理止痛治疗，如何能进一步提升我国癌症疼痛规范治疗整体水平，让更多癌症疼痛患者得到合理止痛治疗，是临床实践及卫生行政管理部门面临的挑战。2007年，在《医疗机构诊疗科目名录》中增加一级诊疗科目“疼痛科”，要求在二级以上医院开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务。2011年3月原卫生部颁发开展了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动通知。这一系列工作的开展和推进，说明了我国治疗癌痛的决心。为避免形式主义，避免走过场，切实改进癌痛治疗临床实践，“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动列出了明确的范围、对象和时间。
从本次的调研情况来看，我县癌痛治疗现状不容乐观。晚期癌痛患者由于行动受限，基本上都在家中治疗，查看我院2011年开始建有专有病历的门诊癌症患者回访记录，55例癌症患者，43例死亡。43例死亡患者中14例有住院记录，29例在家中治疗，平均存活天数住院者为52.93 d，门诊患者为24.45 d，门诊和住院患者存活天数的明显区别，也质疑门诊癌痛患者癌痛治疗是否规范。晚期癌痛患者由家属定期到医院配一个疗程的止痛药物，而在这期间，患者癌痛是否得到有效控制、有无药品不良反应等，基本上没人给予更多的关注。因为课题的需要，笔者对每次来取药的患者家属都进行了癌痛的评估，但得到的数据很不理想，患者绝大多数为中重度疼痛。癌痛得不到有效控制，严重影响了晚期癌症患者的生存质量[8]。在本次调研中，门诊患者以吗啡缓释片口服为主，不能口服的，有的以塞肛的形式，或者用芬太尼透皮贴剂和吗啡针。芬太尼透皮贴（多瑞吉）是一种无创型通过皮肤给药控制疼痛的强效阿片类镇痛药，其镇痛效果比相同剂量的吗啡高50~100倍，不良反应较吗啡轻，它在72 h的用药期间可持续地、系统地释放芬太尼，在首次使用后的24~72 h内达到峰值[9]，对癌痛疗效显着，可代替吗啡类药物。在治疗前期有37%的患者用曲马多片等其他镇痛药物来控制癌痛，治疗期间也针对各种不良反应进行了处理，基本符合三阶梯治疗原则。两联用药的有吗啡缓释片加芬太尼透皮帖剂、芬太尼透皮帖加吗啡注射剂和吗啡缓释片加吗啡注射剂。根据癌症疼痛诊疗规范（2011年版）药物止痛治疗中，对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。因此，联用吗啡缓释片和芬太尼透皮贴不是很合理。
统计我县2011年每例癌症患者从建专有病历到死亡，最短的当日死亡，最长的存活了160 d，平均存活33.72 d。购买麻醉性镇痛药仅1次的占37.74%，购买次数≤2次的为54.41%，占了一半多。这和晚期癌痛的比例不符，晚期肿瘤患者，癌痛率可达60%～80%[2]。根据统计，经过合理运用镇痛药物后，可使85%以上的癌痛患者疼痛得到缓解[10]。但患者不敢轻易使用麻醉性镇痛药，这与患者对麻醉性镇痛的顾虑有关。患者惧怕服用镇痛药物成瘾、耐受或药物带来的不良反应是有效镇痛的主要障碍[11]，也与癌痛治疗的宣传不普及有关。WHO将吗啡的消耗量作为癌痛治疗标度，是评价癌痛改善症状的一个重要标志[12]。
近年医保制度的改革取得了一定的成效，农医保覆盖率高，对住院患者的治疗给予一定比例的报销。然而，癌痛患者大部分在家中服药，目前我县供应的非创伤性阿片类药物多为进口药品，药品单价较高，如吗啡缓释片（30 mg）11元/片，芬太尼透皮贴（4.2 mg）86.2元/张，虽说阿片类药无天花板效应，但不断的加量，每天的费用可观，长期治疗对患者及其家属来说，也是一笔沉重的经济负担。在癌痛患者中农医保占了较大比例（61.76%），门诊不享受报销。我县从2011年开始放开门诊报销，仅限于社保患者和十大特殊病种患者，癌症患者虽在十大病种内，但需要提供6个月内化疗证明。本研究204份调研报告中能够享受报销者寥寥无几，而购买金额千元以上者占38.97%，患者及其家属承担着巨大的经济和精神压力。
从我县门诊癌痛患者的治疗现状来看，止痛治疗不充分现象仍然非常普遍；临床医师对止痛药物认知仍然不足，缺乏足够的使用经验；患者和家属对癌痛缺乏必要的知识，也未接受过有关癌症疼痛治疗的培训或指导，患者和家属常常不知道如何使用镇痛药物，而提高患者家属健康知识，能提高患者的生存质量[13]；对医生的培训不足，使患者和家属难以得到指导，不能适应疼痛在家治疗的模式。应加强医务人员使用麻醉药品的培训，根据患者的病情个体化给药[14]，提高患者的生活质量，使其在家庭和社会发挥正常的职能。建议对癌痛患者实行特殊关怀政策，提高门诊报销程度，降低自负比例，从经济上给予止痛治疗的保障。希望通过国家的一系列政策的推行和各方的关注，让我国癌痛患者无痛的愿望早日实现。
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Analysis of the anesthetics used in patients with cancer pain in Yuhuan County in 2011
LIN Hua LIUQiying
Department of Pharmacy,the People's Hospital of Yuhuan County,Zhejiang Province,Yuhuan 317600,China
Objective To evaluate the anesthetics used in patientswith cancer pain in Yuhuan County in 2011,and investigate the effect of drugs,ADR and other influences on patients,in order to provide some references for the rational use of anesthetics,moreover,to call for the attention from the government,medicalworkers,patients and patients'family and other parties.Methods A EXCEL formswas pre-designed.Fivemedical unitsqualified to use anesthetics in Yuhuan County cooperated with each other,and the basic personal information of the out-patients with cancer pain,the use of anesthetics and assistant drug would be registered.Before purchasing medicines,the cancer pain was assessed by the pain scores rule,and the effect of drug was analyzed.Resu lts Themost common medicine for out-patients with cancer pain was Morphine Sulfate Sustained-release Tablets,followed by Fentanyl Transdermal System.The percentage of the out-patientswith cancer pain who purchased the drugs for less than twice was about 54.41%,and the percentage of the out-patients with cancer pain who purchased the drugs only for once was about 37.74%.In the summary evaluation on the whole treatment,the patients with moderate to severe pain accounted for themajority.The results showed that the patients were not relieved from the standardized and effective treatment.Conclusion The relieving effect of the drugs on the clinic patients with advanced cancer pain is not outstanding in Yuhuan County,and the development of the treatment on cancer pain still has a long way to go.
Cancer pain;Anesthetics;Pain scores
R969.3
C
1673-7210（2014）02（c）-0096-04
2013-09-12本文编辑：程铭）
浙江省药学会医院药学科研专项基金项目（编号2010ZYY23）。
