沈美娟 曹海红
江苏省苏州市立医院北区肿瘤科，江苏苏州215008
癌痛患者使用阿片类药物镇痛的个体化护理干预及效果
沈美娟 曹海红
江苏省苏州市立医院北区肿瘤科，江苏苏州215008
目的探讨个体化护理干预在癌痛患者使用阿片类药物镇痛中的应用。方法选择2011年7月～2013年6月江苏省苏州市立医院恶性肿瘤伴有不同程度疼痛并在使用阿片类药物的患者120例，随机分为观察组和对照组，各60例，对照组按常规给予药物治疗及护理，观察组在此基础上根据患者具体情况从认知、疼痛评估、药物应用、不良反应预防等方面给予个体化护理干预，对两组患者疼痛缓解程度、药物不良反应发生率进行比较。结果观察组、对照组的疼痛缓解率分别为66.67%和15.00%（P＜0.01），观察组恶心呕吐、便秘的发生率（38.33%、23.33%）低于对照组（83.33%、55.00%），总的不良反应发生率低于对照组（65.00%比150.00%，P＜0.05）。结论护理人员根据患者的具体情况实施个体化护理干预，在癌痛患者使用阿片类药物过程中可以帮助患者更好地控制疼痛，减少药物副作用，提高癌痛患者的生活质量。
个体化护理干预；癌症；疼痛；阿片类药物
癌痛是指与癌症相关的疼痛，是由于癌症本身及其治疗和诊断所导致的疼痛。近年来，随着癌症发病率的不断上升，疼痛也成为癌症患者最大的困扰，是患者最恐惧和最难以忍受的症状，长时间及剧烈的疼痛可降低患者的免疫力，削弱对肿瘤的抵抗力[1]。据统计，晚期癌症患者中疼痛的发生率为60%～80%，且疼痛并非只发生于晚期癌症患者中，在有癌痛的患者中，50%伴有中等程度或剧烈的疼痛，30%的患者有剧烈或难以忍受的疼痛[2]。不能有效控制的剧烈疼痛是患者对生活失去信心，萌生自杀的主要原因之一，使用阿片类药物是治疗癌痛的主要方法。本研究对2011年7月～2013年6月江苏省苏州市立医院（以下简称“我院”）60例癌痛患者在使用阿片类药物治疗时给予个体化护理干预，在减轻患者疼痛，预防及减少阿片类药物的不良反应等方面取得了较好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年7月～2013年6月入住我院肿瘤科的恶性肿瘤并且伴有不同程度疼痛的患者120例，其中男57例，女63例；年龄26～84岁，平均（59.2±20.8）岁；其中肺癌26例，原发性肝癌12例，食管癌11例，胃癌24例，卵巢癌5例，肠癌21例，乳房癌21例；使用弱阿片类药+非阿片类药+辅助药33例，使用强阿片类药+非阿片类药+辅助药87例。纳入标准：①年龄＞18岁。②至少在24 h内有疼痛发生。③意识清楚，能正确理解和回答问题，正确表达疼痛感觉。④正在使用芬太尼透皮贴剂或服用阿片类镇痛药物。按随机数字表法分为对照组与观察组各60例。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 干预方法
对照组按肿瘤护理常规及疼痛护理常规予以治疗及护理，观察组在此基础上由专人负责针对患者具体情况实施个体化护理干预。具体为：
1.2.1 认知干预
1.2.1.1 护士认知干预虽然阿片类药物规范的按时给药不会导致成瘾，但部分护理人员仍对此认识不足，传统的观念认为癌症患者疼痛是难免的，非阿片类药物较之阿片类药物更安全，阿片类药物仅限制性使用在终末期癌症患者，为了避免阿片类药物引起成瘾性，给药也以患者的耐受为主，尽量减少用药剂量，延长给药时间，且在非阿片类药物不能达到止痛效果时才予以阿片类药物，一般医务人员仅在患者感到疼痛难忍，要求使用止痛剂时才会进行疼痛的评估及处理[3]。如果护理人员对药物的选择与使用认识不足，必然会影响到对患者的健康教育，使患者不能得到及时有效的止痛治疗及护理。如何有效控制癌痛，为癌痛患者提供良好优质的服务，不仅需要护理人员技术上的提高，更需要护理人员认识上的更新。只有按时给药，在疼痛刚刚开始或尚未发生前给药才能使疼痛更好地得到控制，帮助消除大脑对疼痛的记忆，不仅能避免剂量的逐渐增大，还能减少患者心理上的恐惧感，取得治疗的最大效果。
1.2.1.2 患者认知干预由于缺乏癌症疼痛及镇痛治疗的相关的知识，患者会存在以下几方面的误区：①担心使用阿片类药物会“成瘾”；②担心过早使用阿片类药物，今后无药可用；③担心向医务人员汇报疼痛后，医务人员会把重点放在止痛治疗上，而忽视了癌症的病因治疗；④误认为接受阿片类药物治疗就是开始吸毒；⑤误认为疼痛加剧就是疾病已发展至晚期，拒绝承认病情加重，不愿接受止痛治疗；⑥宗教信仰、社会观念的影响认为应该忍受疼痛。这些因素常常导致患者不愿意主动报告疼痛或有意减轻自己的疼痛评分程度，擅自减少药量或停服药物，从而误导医务人员对疼痛的评估，影响疼痛的控制效果。护理人员在为患者进行认知行为干预时应告知患者药物滥用行为确实容易导致成瘾性的发生，但阿片类止痛药作为医疗用药并未增加药物滥用的危险[4]，患者不必过分担心药物导致的成瘾性，同时现代科学技术发展迅速，镇痛方法很多，如自控镇痛（PCA）、神经阻滞疗法等，不必过分担心今后无药可用。应教育患者癌症疼痛的镇痛药物应根据疼痛程度按时给药，而不是待疼痛不可忍受时再给药，也不可疼痛稍有缓解即停药，以确保患者能正确、合理的使用止痛药。
1.2.2 疼痛评估干预
疼痛是患者的一种主观感受，相信患者的主诉是疼痛评估的先决条件，医务人员对疼痛程度评估不足是导致疼痛控制不佳的主要原因，医务人员评估疼痛时往往加入患者的客观表现，不能充分相信患者的自评，使评分低于患者自评。进行疼痛程度评估的同时注重疼痛评估的全面性，包括了解患者的肿瘤病史及疼痛史，疼痛对生活质量的影响，患者的心理变化以及镇痛治疗史。正确和成功的评估还有赖于护士、患者和家属三者建立一种正性的合作关系。
1.2.3 药物应用干预
药物镇痛是癌症疼痛的主要治疗方法，在进行给药护理时护理人员应掌握药物的剂量，用药的时间，注意观察并做好护理记录。根据WHO癌痛三阶梯止痛指南熟练掌握三阶梯药物止痛的实施原则。特别注意以下几个原则：①口服给药：用药尽量选择口服给药，可免去患者长期注射带来的痛苦，又便于患者服用，安全经济，可提高患者的服药依从性。无法口服时选用透皮贴剂。②大部分出现疼痛加重或反复爆发痛的患者，其原因多是自行停服、漏服或没有按时服药[5]，因此在个体化护理干预过程中，针对患者的心理及认知情况进行解释和宣教，向患者说明止痛药应规律地按规定时间服用，而不是等疼痛发作或加剧时再服用，下一次剂量应在前一次药效消失前给予，才能保持疼痛持续缓解。③个体化给药：阿片类药物无饱和剂量限制，无标准用药剂量，能使患者缓解疼痛的剂量就是正确剂量，所以，用药过程中要注意患者的实际疗效，从小剂量开始，逐步增加至理想缓解疼痛并无不良反应发生的剂量。④及时评估止痛效果：按各种制剂起效时间及维持时间及时药物的疗效，在初始治疗的滴定阶段，需密切评估疼痛程度的变化，出现爆发痛时按需给予止痛药解救。
1.2.4 药物副作用干预
阿片类药物常见的不良反应有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、尿潴留，过量使用可引起急性中毒：昏迷、呼吸抑制、瞳孔缩小呈针尖样的三联症候群。研究显示，阿片类药物使用者中约有63%出现不良反应，其中，使用即释剂型者中恶心、呕吐发生率占78%，使用缓释剂型者中便秘发生率占64%[6]。头晕、嗜睡、恶心、呕吐多发生在用药初期，是暂时性或可耐受的，头晕、嗜睡无须特殊处理，适当饮用咖啡、绿茶等可减轻症状。恶心呕吐一般在4～7 d内可自行缓解，严重的患者可给予止吐药物。便秘则是不可耐受的症状，一旦出现不会自行缓解，因此，预防便秘较治疗便秘更为重要，在开始使用阿片类药物时，先制定一个个体化的通便方案，对平时排便规律者注意调整饮食，养成定时排便的习惯，保持情绪稳定。有便秘者在服用阿片类药物同时服用缓泻剂，多饮水，多食粗纤维食物，腹部顺时针按摩，以利于肠蠕动和排便[7]。尿潴留的发生率较低，一旦发生可采取诱导排尿及导尿术。呼吸抑制的发生与首次用药量过大或调整剂量时加量过快有关，护理人员应熟练掌握呼吸抑制的症状及表现，制定阿片类药物引起呼吸抑制的应急预案，抢救车备好拮抗剂—纳络酮，以便出现呼吸抑制时及时抢救。
1.3 评价指标
1.3.1 疼痛评分标准
采用的疼痛程度的评估方法为数字分级法（numerical rating scale，NRS），即用0～10的数字代表不同程度的疼痛，患者入院时即向患者解释疼痛评估的方法：0为无痛，1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。让患者自己指出疼痛的分值。
1.3.2 效果评价指标
1.3.2.1 疼痛缓解程度未缓解指疼痛无减轻；轻度缓解指疼痛减轻25%；中度缓解指疼痛减轻50%；明显缓解指疼痛减轻75%；完全缓解指疼痛消失[8]。疼痛缓解=明显缓解+完全缓解。
1.3.2.2 副作用发生率比较两组患者出现的恶心呕吐、便秘、头晕、嗜睡的发生率。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 15.0对实验数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者疼痛缓解程度的比较
结果显示，治疗前两组患者的疼痛情况为：对照组轻度疼痛11例，中度疼痛41例，重度疼痛8例；观察组轻度疼痛12例，中度疼痛39例，重度疼痛9例。治疗后两组患者的疼痛情况为：对照组无疼痛2例，轻度疼痛32例，中度疼痛25例，重度疼痛1例；观察组无疼痛8例，轻度疼痛44例，中度疼痛8例，重度疼痛0例。对于两组患者疼痛缓解程度比较，明显缓解和完全缓解分别为对照组9例（15.00%），观察组40例（66.67%），对两组疼痛缓解程度的分级利用秩和检验进行统计学分析，结果显示，观察组总缓解程度优于对照组（U=5.12，P＜0.01）。见表1。
表1 两组患者疼痛缓解程度比较[n（%）]
2.2 两组患者不良反应发生率的比较
两组患者对阿片类药物不良反应发生率比较结果显示，恶心呕吐和便秘的发生率分别为对照组50例次（83.33%）和33例次（55.00%），观察组23例次（38.33%）和14例次（23.33%）；总的不良反应发生率，对照组为90例次（150.00%），观察组为39例次（65.00%），两种护理方法比较，观察组的个体化护理干预方法优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者不良反应发生率比较[例次（%）]
3 讨论
随着医学的进步，癌症患者的生存期明显延长，如何使癌症患者无痛，从而提高他们的生活质量，其意义显得更为重要，世界卫生组织已把癌症疼痛提到优先解决的重要地位，然而，临床上对癌痛的控制却不尽人意，我国有研究[9]显示，癌痛患者中有52.9%疼痛没有得到缓解。另有研究表明[10-13]，在对癌性疼痛管理影响因素看法的调查中担心镇痛药的不良反应、担心镇痛药会成瘾、认为病人应该尽量忍耐疼痛排列医护人员因素中的前三位；而担心药物会成瘾、担心镇痛药的不良反应、认为应该尽量忍耐疼痛排列病人因素中的前三位。个体化护理干预能使护理人员及患者正确认识到癌症疼痛镇痛治疗的重要性，理解疼痛对癌症患者是无益的，免除疼痛是癌症患者的权利，只要规范用药，成瘾性是极低的。患者对疾病知识和药物知识了解得越充分，遵医行为就越好，疼痛缓解也越明显。本研究结果显示，护理干预对提高癌痛缓解率、减轻阿片类药物不良反应、消除患者的焦虑情绪具有重要意义。
在对癌痛患者使用阿片类药物镇痛过程中实施个体化护理干预，观察组发生的恶心呕吐、便秘、头晕、嗜睡等症状均明显低于对照组。对照组中4名患者未出现副作用，27名患者同时出现恶心呕吐及便秘，5名患者同时发生便秘、头晕，其中2名发生嗜睡。总的不良反应发生90例次，观察组中未出现不良反应的有21例，总的不良反应发生39例次。对比具有统计学意义的不良反应主要为常见的恶心呕吐及便秘，对于少见的不良反应如头晕、嗜睡对比差异无统计学意义。对照组中共有5例出现头晕，2例出现嗜睡的症状，其中1例老年患者在如厕时跌倒，立即停药并给予安全措施，观察组中因及时干预，患者在发生头晕时及时调整药量，未有嗜睡现象的发生。
本科室通过对患者实施个体化护理干预进行药物止痛治疗的管理，使患者接受规范化癌痛治疗和护理，更好的使患者疼痛得到缓解，减少药物的副作用，提高了患者的生存质量。
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Effect of individual nursing intervention in cancer patients with opioid analgesia
SHEN Meijuan CAO Haihong
Department of Oncology,North Branch of Suzhou Municipal Hospital,Jiangsu Province,Suzhou 215008,China
ObjectiveTo investigate the individualized nursing intervention using opioid analgesia in patients with cancer pain.Methods120 malignant tumors patients in North Branch of Suzhou Municipal Hospital from July 2011 to June 2013 who were used opioids to control the different degrees of pain were randomly divided into the observation group and the control group.60 patients in the control group were received conventional medical treatment.60 patients in observation group were received individualized nursing interventions on the basis of the patient specific situation, which included cognitive,pain assessment,drug use,prevention of adverse reactions.Degree of pain release and incidence of adverse reaction in two groups of patients were compared.ResultsPain relief rates were respective 66.67% and 15.00%in the observation group and the control group(P<0.01).The incidence of nausea,vomiting and constipation in the observation group(38.33%,23.33%)were lower than those in the control group(83.33%,55.00%).The adverse reaction of total cases in the observation group was also lower than that in the control group(65.00%vs 150.00%, P<0.05).ConclusionThe individualized nursing intervention in patients with cancer pain during taking opioids can help patients to control pain,reduce side effects and improve the quality of life in patients with cancer pain.
Individual nursing intervention;Cancer;Pain;Opioid
R473
B
1673-7210（2014）03（b）-0128-04
2013-11-02本文编辑：卫轲）
