王延玲 裴 建
1.上海市徐汇区天平街道社区卫生服务中心中医科，上海 200031；2.上海中医药大学附属龙华医院针灸科，上海 200032
葡萄糖调节受损（IGR）是糖尿病前期状态,是发展成糖尿病的必经阶段。现代流行病学研究显示：我国20岁以上人群中糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的患病率已经高达15.5%[1]，估算糖尿病总患病人数达9240万，糖尿病前期人数达1.48亿以上，我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家[2]。如果前期人群不进行生活方式或治疗干预，每5～10年约有1/3的人会转变为糖尿病人[3]。
近年来，中西医学者对于糖尿病前期和糖尿病从病因病机、体质辨识、生活方式干预、中医辨证论治、中药、针法、灸法、拔罐、气功、穴位注射、穴位敷贴、耳针以及耳穴的基本机制研究等各方面开展了广泛的研究。研究显示在“耳-迷走反射”理论基础上通过辣根过氧化物酶（HRP）神经示踪法发现耳甲部迷走神经末梢不仅投射在三叉神经脊束核，还投射在重要的初级中枢孤束核、迷走神经运动背核及其他多个核团，这很可能是耳针作用机制的主要形态学基础[4-5]，成为耳穴干预糖尿病前期的理论依据。国内开展的耳穴贴压、耳穴电针、耳穴贴压配合中药、耳穴电针配合中药、耳穴贴压配合生活行为方式干预等方法均取得了良好疗效，它的简单、便捷，尤其适宜在社区推广。现就耳穴对糖尿病前期及2型糖尿病干预、治疗研究进展做一综述。
1 耳穴对2型糖尿病和糖尿病前期的影响
1.1 耳穴对2型糖尿病的作用
目前降糖药物和强化生活方式干预是治疗2型糖尿病主要方法，但是，生活水平的提高，不健康不合理饮食机会的增多，加之快节奏的生活、工作压力大、运动减少以及部分人对药物副作用的误解，使得糖尿病管理并不理想，患病比例也逐年升高。如何有效控制糖尿病成为研究的重要方向。潘艳伶等[6]通过耳针治疗的方法对糖尿病脂代谢紊乱大鼠进行实验室研究，结果发现耳针（肝、脾、肾穴）能有效调节载脂蛋白和血糖水平，提高胰岛素敏感指数，可在一定程度上改善糖尿病脂代谢紊乱，对防治糖尿病血管病并发症具有重要意义。迟旭[7]采用耳针治疗仪刺激耳甲区，采用自身前后对照的方法，观察糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）变化，治疗3个月后无论是未用还是已用降糖药物患者HbA1c均有明显下降（P＜0.05），因HbA1c随着体内葡萄糖浓度而变化，与是否使用降糖药物、应激反应、抽血时间、是否空腹和是否运动等外界因素均无关系，能够真实、客观地反映患者最近2～3个月的血糖平均水平，是目前国际公认的衡量糖尿病控制好坏的金标准，说明耳针刺激耳甲区不仅可以有效预防、延缓糖尿病并发症的产生，还可以有效控制和治疗糖尿病。徐江红等[8]采用耳穴（神门、肝、脾、三焦、内分泌、交感）与中药（黄芪 30 g，山药 30 g，薏苡仁 20 g，鸡内金 12 g，白术 15 g，柴胡 l0 g，葛根 18 g，山栀子 6 g，黄芩 6 g，黄连 6 g，生地12 g，佩兰 30 g，苍术18 g，丹参20 g，鬼箭羽20 g）并用治疗2型糖尿病具有脾虚湿瘀症状者120例，做自身前后比较，观察主要临床症状及舌象变化、血糖（空腹及100 g馒头餐后2 h）、HbA1c、体重指数（BMI）、三酰甘油（TG）。 结果显示显效 23例，有效89例，无效8例，总有效率93.3%。徐江红等[9]进一步将126例新发糖尿病患者分为饮食运动组、中药加减联合耳针组、二甲双胍组，通过3个月治疗，中药加减联合耳针组临床总有效率和改善胰岛素抵抗总有效率均高于饮食运动组（P ＜ 0.05），并且治疗后餐后 2 h 血糖2hPG、BMI、TG均较二甲双胍组治疗后降低（P＜0.05，P＜0.01）。研究结果表明，中药加减联合耳针治疗新发2型糖尿病胰岛素抵抗，具有降血糖及恢复胰岛功能的作用，能有效改善新发2型糖尿病胰岛素抵抗，且无副作用。陈瑞华等[10]通过观察空腹血糖和尿糖发现体针加耳穴（肺、脾、胃、肾、胰胆、三焦、内分泌）贴压治疗非胰岛素依赖型糖尿病疗效优于口服降糖药（P ＜ 0.01）。
1.2 耳穴对糖尿病前期的作用
我国着名糖尿病专家吕仁和[11]教授在临床观察和研究的基础上，提出“脾瘅”相当于现代医学糖尿病前期的观点，认为“脾瘅”即脾热，脾热致使胃热，胃热则多食、多饮，肥胖不断加重，使脾胃内热更甚，因此形成恶性循环，似高胰岛素血症患者出现肥胖，肥胖又加重高胰岛素血症的恶性循环状态，因此在耳穴治疗糖尿病前期过程中，当调理脾胃、三焦。郑磷挺[12]取左耳胰、肾、肺、脾、肾上腺、三焦；右耳胆、肾、肺、胃、耳尖、内分泌。以王不留行籽粘压，每日三餐前及睡前按压穴位一遍，每个穴位按压10次，左右耳穴每周一轮换，1个月为1个疗程，经1～3个疗程，总有效率达88.3%。赵臣来等[13]分别采用电针（肾俞、脾俞、肺俞、足三里、三阴交）和耳穴贴压（内分泌、肺、脾、肾、胃）观察糖耐量受损患者治疗前后空腹血糖 （FBG）、2hPG及HbA1c变化，结果发现两组都有降低2hPG的作用，电针组FBG无显着变化，耳穴贴压组FBG和HbA1c无显着变化，两组总有效率无显着差异，但耳穴贴压疗法更易被患者接受，并且操作简单。李银娣等[14]采用中医辨证论治加耳针（胰、内分泌）观察105例糖调节受损患者治疗前后FPG、2hPG、FINS、BMI、HbA1c变化，结果：治疗组有效率明显优于对照组（P＜0.05），并且治疗组糖尿病发病率明显低于对照组（P＜0.05）。谢远玲等[15]在对社区106例糖调节受损人群进行为期48周的行为生活方式干预及耳穴贴压治疗后发现长期行为生活方式干预及耳穴贴压能有效降低血糖，改善社区糖调节受损人群的糖代谢状况，并且因其操作方便，无任何不良反应，容易被社区糖调节受损患者接受。而吕启让等[16]自拟方（荷叶、薏苡仁、丹参各30 g，泽泻、山楂、绞股蓝茶、白术、决明子各20 g，麻黄10 g）配合耳穴贴压（内分泌、饥点、肾脾、胃、三焦、大肠）治疗空腹血糖受损，经过3年的观察，比较各组血糖、血脂和糖尿病发病率，结果显示治疗组血糖、血脂下降率、逆转率及降低糖尿病发病率均明显优于对照组（P＜0.05，P＜0.01）。通过刺激耳部相应穴位，配合中药、电针、生活方式干预等方法能有效降低糖尿病前期人群的血糖，从而控制糖尿病发病，它体现了中医“既病防变”的二级预防观念。
2 耳穴干预糖尿病前期的机制
“耳为宗脉之所聚”，十二经脉，三百六十五络，其别气皆通于耳。《卫生宝鉴》谓：“五脏六腑，十二经脉皆有络于耳者”。当人体某一脏腑或组织器官发生异常或病变时，会通过经络反应到耳廓的相应穴位上。耳穴疗法是以中医脏腑经络理论为基础的一种治疗方法，通过在耳穴上施以一定的刺激，经过经络传导功能，能够有效地调整脏腑功能和人体内分泌系统，从而达到疏经通络、调理脏腑、运行气血的作用，最终达到平衡阴阳、阴平阳秘，改善糖代谢。
现代研究显示迷走神经下节和交感干神经节是内脏运动神经控制内脏功能活动的主要通道，其中迷走神经耳支是躯体感觉纤维和一般内脏感觉纤维的混合。解剖发现迷走神经耳支在耳甲艇部的分布比例为100%；在耳屏、耳甲腔部的分布为45%；在对耳轮和对耳轮脚的分布分别为73%和9%。支配耳甲艇的迷走神经耳甲分支在穿过外耳道软骨后，与迷走神经耳支汇合，再穿出鼓乳裂，在颈静脉孔附近加入迷走神经干，在进入延髓后止于三叉神经脊束核外，并与孤束核存在纤维联系，孤束核处有葡萄糖敏感和胰岛素敏感神经元，通过电针刺激外耳道和耳甲区的迷走神经激活葡萄糖敏感和胰岛素敏感神经元，促使胰岛素升高，从而起到降低血糖的作用。加藤麦等[17]用300 ms、1.5 V、1 Hz电针刺激自发糖尿病大鼠的耳甲迷走神经支配区域10 min，对照组为耳廓非迷走神经支配区域，结果发现电针刺激能有效改善糖尿病胰岛素抵抗，电针耳迷走神经支配区后显示葡萄糖输注率显着减少。梅志刚等[18]在耳针降糖作用的中枢机制研究中，通过电针大鼠耳甲区穴位，完整记录69个孤束核（NTS）细胞放电，其中34个兴奋反应细胞中有18个对葡萄糖有抑制反应，2个对葡萄糖有兴奋反应；同样这34个兴奋反应细胞中有8个对胰岛素有兴奋反应，3个对胰岛素起抑制反应。实验显示耳甲电针能兴奋孤束核葡萄糖敏感神经元（抑制反应型为主）和胰岛素敏感神经元（激活反应型为主），而且这种细胞反应的潜伏期极短，可能是耳针直接刺激了NTS发出的迷走神经耳支，这种耳-迷走反射过程可能是降糖效应直接原因。受“血清药理学”和“中药血清学”启发，梅志刚等[19]进一步探讨耳针穴位刺激2型糖尿病大鼠模型，并提取血清，观察耳针血清对大鼠脑微血管内皮细胞拟糖尿病损伤的保护作用，结果显示耳针血清能明显增加细胞活性、显着降低糖尿病引起的细胞凋亡（P＜0.01）；改善内皮细胞的超微结构受损情况，但迷走神经阻断后针刺大鼠，其血清培养的细胞活性明显低于针刺组（P＜0.01）；细胞凋亡率显着高于针刺组（P＜0.05），从而认为耳针血清对血管内皮细胞具有显着的形态学保护作用，其作用机制可能与兴奋迷走神经有关。曾永保等[20]采用电针刺激耳甲迷走神经分布区穴位C011，发现2型糖尿病大鼠异常升高的促炎因子TNF-α、IL-6、CRP 水平下降，抗炎因子 IL-10 水平升高，因炎症因子的异常增高而产生的IR状态和炎症损伤得到抑制，起到了保护微血管的作用；反之若在耳针刺激前离断大鼠针刺侧颈部迷走神经，以上耳针效应会完全消失，说明耳针效应的发挥依赖于完整的迷走神经，从而激活胆碱能抗炎通路。陈向华[21]在对四氧嘧啶致糖尿病家兔实施耳针后，观察其胰岛组织结构及超微结构、血糖和尿糖变化，发现耳针可以促胰岛分泌胰岛素。上述研究证明耳廓的神经纤维有副交感纤维，和支配内脏的交感干神经节之间存在着神经通路。张启兵等[22]在耳针调节内脏功能的作用机制研究中通过在耳廓的耳甲处注射HRP及HRP神经追踪技术，在交感干神经节处发现了酶标细胞，从而揭示在耳甲和支配内脏的交感神经节之间存在一条神经通路，通过针刺耳廓可以完成调节内脏功能活动。
从理论上讲，空腹血糖受损（IFG）和糖耐量低减（IGT）有不同的病理生理基础。两者发病机制都与β细胞功能受损和胰岛素抵抗（IR）有关，研究发现IFG的发生与肝脏葡萄糖输出增加和胰岛β细胞功能受损有关，β细胞存在功能缺陷；IGT则与外周胰岛素抵抗有关[23-24]。耳穴疗法可能就是通过耳廓丰富的神经网络，调节全身神经系统及脏腑的生理功能，从而调节体内胰岛素含量，提高组织细胞对胰岛素的敏感性，改善体内血糖的调节机制[6]。
3 小结
糖尿病前期属于中医“脾瘅”、“食郁”等范畴[25]，其病机最早见于《黄帝内经》“病名日脾瘴”。《素问·奇病论》云“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满”。《素问·示从容》中亦有“四肢解堕，此脾精之不行也”的描述。
糖代谢异常通常是诱发心、脑、肾等脏器和血管病变的重要因素。降低FPG、2hPG、HbA1c和阻止2型糖尿病患者发生并发症是当前医疗治疗的主要目标。随着社会和医疗团体对2型糖尿病知识的宣传和普及，民众对于2型糖尿病的认识逐渐加深，在饮食、运动和治疗方面也能够做到主动配合。而研究发现糖尿病前期的血糖水平及所伴其他代谢异常也已经使器官组织发生损害，尤其是动脉粥样硬化性心血管病变，以冠状动脉、颈动脉以及外周动脉的粥样硬化表现最为明显，从而使心血管事件的发生率显着增加。此阶段的患者，同样易出现大血管和微血管病变，如患冠心病、高血压、脑中风、肢体动脉硬化、眼底病变、肾病等危害。贾伟平等[26]对上海华阳社区40岁以上人群随访调查中发现，IGR人群发生心脑血管事件的相对风险增加了2～3倍，在各亚组中，单纯IGT以及IFG+IGT人群较NGT人群心血管事件发生的风险显着增加（P＜0.01）。
随着人们生活方式的改变、饮食结构的变化、环境的影响，IGR患病率逐年上升。根据国际糖尿病联盟（IDF）数据显示，至2007年全球约有3.08亿人即20～79岁成人中7.5%患有IGT，而80%的IGT患者约2.46亿人是发展中国家，估计到2025年会递增至4.18亿人，即8.1%的成人患有IGT[27]。IGR是2型糖尿病的独立危险因素，通常合并有大血管病变的危险因素，但其具有可逆转性，只要及时进行有效干预，还是可能恢复正常糖耐量的[28]，因此积极干预治疗糖调节受损，可明显降低2型糖尿病的发生，并能有效防止心、脑、肾等血管损伤和神经病变，是2型糖尿病一级预防措施。目前生活方式干预是管理糖代谢受损的主要方式，但是由于糖调节受损患者通常缺少症状，即使有潜在的并发症危险也容易被患者忽视，因而只是单纯生活方式干预难以做到长期坚持，这就增加了糖尿病发病的概率，同时也增加了心脑血管受损的风险。耳穴贴压作为一种中医外治法，简单易行，无任何毒副作用，具有良好的发展前景。然而，就目前的中医临床现状而言，运用中医耳穴干预糖尿病前期的文献资料并不是很多，而且样本量也较少，多数研究还只是停留在临床观察总结阶段，这就需要在今后应开展多中心、大样本、长期随访、结合卫生经济学和科研实验手段的研究，进一步深入发现中医耳穴的作用机制，制订出相对统一的糖尿病前期中医耳穴治疗方案，从而在社区干预中更好的发挥中医简便、有效的“治未病”优势。
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