何丰华 李秋梅 刘毓姿 梁莉婕
1.大连市中心医院，辽宁大连116033；2.大连大学附属新华医院内分泌科，辽宁大连116021
中药复元活血汤治疗糖尿病周围神经病变的临床效果
何丰华1李秋梅2刘毓姿1梁莉婕1
1.大连市中心医院，辽宁大连116033；2.大连大学附属新华医院内分泌科，辽宁大连116021
目的观察中药复元活血汤治疗糖尿病周围神经病变的临床效果。方法将2010年10月～2014年1月大连市中心医院收治的60例糖尿病周围神经病变的患者随机分为两组。治疗组（30例）应用复元活血汤内服进行治疗；对照组（30例）给予甲钴胺500mg，1次/d，肌内注射，维生素B110mg，3次/d，口服。两组同时控制饮食，适量运动，口服降糖药、胰岛素治疗，治疗12周后观察疗效、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、正中神经、腓神经传导速度变化。结果治疗组，显效19例，有效6例，无效5例，总有效率为83.3%；对照组，显效9例，有效9例，无效12例，总有效率为60.0%，治疗组临床疗效明显优于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。治疗后两组空腹血糖与HbA1c均明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后两组正中运动神经、感觉神经和腓总神经神经传导速度均较治疗前增快，差异均有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）；两组间比较，治疗组正中运动神经、感觉神经明显优于对照组，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。结论复元活血汤治疗糖尿病周围神经病变具有疗效好、安全性好、患者顺应性强的优点，值得临床推广。
糖尿病周围神经病变；复元活血汤；神经传导速度
糖尿病周围神经病变（diabetic peripheralneuropathy，DPN）是糖尿病病情缓慢发展进程中最常见的神经系统并发症，临床表现为常见于肢体末端的感觉麻木不适、冰凉或微刺痛，疼痛可以从微刺痛进一步发展到深部刀割样痛或者持续性剧痛，影响睡眠，严重者甚则彻夜不眠，最严重者肢体末端腐溃破烂形成糖尿病足，给患者及其家庭带来很大的生活、经济压力。目前DPN患病率高，尤其以中老年女性为多，发病呈隐匿性，由于患者保健意识淡薄，临床上往往有症状的患者多于无症状患者，这需要临床医生和患者多沟通、普及糖尿病知识，预防为主，及时治疗，避免DPN的发生，近4年来辽宁省大连市中心医院（以下简称“我院”）从肝论治DPN，运用复元活血汤干预治疗收到较好的临床效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年10月～2014年1月我院门诊收治60例DPN患者，随机分为两组。治疗组：男16例，女14例；年龄35～80岁，平均（60.59±10.34）岁；病程3～60个月。对照组，男15例，女15例；年龄38～77岁，平均（59.79±10.40）岁；病程3～52个月。两组患者年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 诊断及防治标准
诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南》[1]的症状和体征，防治标准参照中华中医药学会制订的《糖尿病周围神经病变中医防治指南》[2]。
1.3 治疗方法
治疗组：予复元活血汤：当归15 g、桃仁10 g、红花10 g、大黄6 g、穿山甲（炮）10 g、柴胡10 g、瓜蒌根10 g、炙甘草6 g。每日1剂，水煎至300 m L，早晚分服。2周复诊1次。注意事项：治疗期间生活规律，忌口，戒除烟酒嗜好，调节情志。
对照组：甲钴胺（日本卫材医药公司）500 mg肌内注射，1次/d，维生素B1片10mg，1次/d，口服，连续治疗12周。
两组病例同时执行糖尿病治疗原则：合理控制饮食结构，适量有氧运动。根据空腹血糖达到5.6～7.8mmol/L为标准，口服降糖药种类或注射胰岛素治疗。
1.4 观察指标
空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）；正中神经、腓神经传导速度。
1.5 疗效标准[3]
显效：临床症状消失或明显好转，腱反射恢复正常，肌电图神经传导速度较前增加5 m/s以上或恢复正常；有效：临床症状减轻，腱反射好转，肌电图神经传导速度较前增加4.9 m/s；无效：临床症状无改善，腱反射及肌电图检查无变化。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
1.6 统计学方法
使用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前、后空腹血糖与HbA1c情况
两组空腹血糖与HbA1c治疗后均较治疗前见明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后空腹血糖与HbA1c两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组空腹血糖及HbA1c情况（±s）
表1 两组空腹血糖及HbA1c情况（±s）
注：HbA1c：糖化血红蛋白
组别空腹血糖（mmol/L）HbA1c（%）治疗组（n=30）治疗前治疗后P值对照组（n=30）治疗前治疗后P值10.7±1.3 7.9±0.6＜0.05 8.7±1.7 7.1±0.7＜0.05 10.7±1.6 8.3±0.5＜0.05 8.7±1.3 7.2±0.8＜0.05
2.2 两组治疗前、后正中神经、腓神经传导速度变化情况
两组患者治疗前同一神经传导速度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组正中运动神经和感觉神经与治疗前比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；且治疗组明显优于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。腓总神经传导速度治疗后明显高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组和对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组腓浅神经传导速度治疗前后、组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 两组正中神经、腓神经传导速度变化比较（m/s，s）
表2 两组正中神经、腓神经传导速度变化比较（m/s，s）
注：与同组治疗前比较，*P＜0.01，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.01
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2.3 两组临床疗效情况
治疗组总有效率为83.3%，对照组总有效率为60.0%，治疗组高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。
表3 两组临床疗效比较（例）
3 讨论
“肝脉微小为消瘅”、“肝脆则善病消瘅易伤”出自《灵枢经·本脏》，阐述了肝与消渴证发生的关系；《灵枢》中记载“怒则气上，胸中蓄积，血气逆留……转而为热，热则消肌状，故为消瘅”，情志失调是导致消渴的重要因素；《素灵微蕴·消渴解》中云：“消渴之病，则独责肝木而不责肺金。”认为消渴之为病与肝关系比较密切。肝失疏泄，日久郁结，木不疏土，脾胃运化功能不全，气血生化之源不足，血不养肝，肝血不足，肝血虚不能养筋，血不养筋，筋脉失养，足、掌、指失于血的充养，以致视、步、握、摄等感觉与运动功能出现异常，出现DPN常见的手足麻木、肢体萎软等感觉障碍、运动功能减退等症状。清代《王旭高医案·三消》中载有消渴日久“手足麻木”，前人早已认识到糖尿病发展过程中可以出现手足麻木，这与现代DPN的临床症状表现非常相似。DPN当属血痹、痹证、麻木等范畴，发病缓慢，病程漫长，病情复杂，病势顽固，具有“久、瘀、顽、杂”的病机特点，与络病特点相似，葛近峰等[4]根据络病学理论采用中药治疗DPN与西医比较有显着差异。因此，从理论上给予了从肝论治糖尿病及DPN的依据。
高志生等[5]从阴虚阳燥病机入手，认为燥热内盛，肝体失养，虚风妄动，筋剔肉润，阵发性四肢麻木、疼痛。治当柔肝熄风、化痰通络。陈瑞萍等[6]认为DPN主要是肝气郁滞日久，气滞血瘀或化火，从肝入手，配合补肾健脾化痰。吕仁和教授用当归补血汤柔肝敛阳、益气养血治疗DPN[7]。陈炳等[8]、李惠林等[9]、李志奇等[10]也从肝的不同角度治疗糖尿病及DPN，大大改善DPN患者的麻、凉、痛的临床症状，都收到了较好的疗效。
因此，祖国医学及现代医学无论从理论上还是临床上都从不同侧面证实糖尿病与肝的关系密切相关，DPN是糖尿病长期发展的常见的并发症之一。DPN可殃及运动神经、感觉神经和自主神经，超过50%的糖尿病患者会有糖尿病神经病变，血糖水平持续增高是DPN发病的首要原因，目前发病机制尚未研究清楚，可能与代谢紊乱、血管损伤、神经营养因子缺乏、细胞因子异常、氧化应激和免疫因素等相关[11]。西医在治疗上多采取对症治疗，不能从根本上解决糖尿病的发生，有报道称采取合理有效的治疗方法可以避免或降低溃疡60%发生率，降低85%截肢率。因此，严格控制和保持血糖稳定是防治糖尿病神经病变的关键所在，治疗从病因和对症上入手，病因治疗增加神经营养药物、改善神经血液循环药物、抗氧化药物、其他药物血清或免疫炎症提取物等，对症治疗主要是局部止痛剂。但是临床效果都不满意，不良反应也很多[12-13]。
本研究基于中医肝的理论认识，以临床现象为切入点，选择60例DPN患者为观察对象，通过理论与临床结合，研究了从肝论治与DPN的临床价值。本研究组使用始载于《医学发明》中复元活血汤治疗DPN，复元活血汤受到历代医家重视，清代的张秉成在《成方便读》中有言“去者去，生者生，痛自舒而元自复”，复元之名由此而来，被后世誉为“伤科第一方”，在伤骨科中应用广泛，随着对复元活血汤的临床使用和试验研究深入逐步超出骨科范围，目前已应用于治疗心脑血管、内分泌、消化、妇科等系统。方中柴胡疏肝行气，肝气条达，脾胃健运，酒制大黄行气荡涤瘀血，气行则血活，两药一升一降，升降得当[14]，两药合用治疗肝经之气血瘀阻，当归、桃仁、红花养血活血，穿山甲行气活血止痛，通经络，通则不痛，天花粉清热消肿止痛，甘草缓急止痛、调和诸药。中药柴胡中有效成分柴胡皂苷明显抑制炎性渗出、各种炎症介质释放、毛细血管通透性增加等，拮抗小鼠醋酸引起的疼痛，延迟了痛阈时间值。柴胡皂苷-a有效抑制血小板凝集和内源性花生四烯酸生成血栓素，有效成分柴胡多糖可增加血管内皮细胞NO的表达，松弛血管平滑肌紧张状态，改善脏器血液循环。还具有降低血脂、提高机体免疫力的作用[15]。大黄具有双向调节免疫、解热镇痛作用，大黄甲醚和大黄酚有明显的促进血凝作用，改善毛细血管通透性，增加纤维蛋白原，增强血管收缩功能，缩短血液凝血时间促进凝固。当归具有抗氧化效应和免疫促进效应，既有显着的抗凝血活性，又有明显的止血、止痛作用[16]。桃仁提取物有明显抑制血液凝结、外周血管扩张、增加血液循环、改善微循环缺血缺氧的作用[17]。以敏等[18]研究寒凝血瘀证和瘀热互结证小鼠桃仁用药后，在血管内皮细胞增殖相关蛋白VEGF表达上寒证组没有异常变化，而热证组显示明显减弱（P＜0.05）；凋亡蛋白Bcl-2表达上寒证组没有异常变化，而热证组显示明显增强（P＜0.05）；桃仁大大改善了血液循环障碍，抑制了血管内皮细胞凋亡。成龙等[19]发现，红花提取物能够减低高脂血症大鼠血脂作用，提高机体抗氧化能力，降低血浆黏稠度。张嬛等[20]发现红花注射液有明显的扩张血管作用。红花可使微循环血管增粗，流速加快，恢复正常血液循环状态。杨熙东[21]在研究中发现穿山甲能明显降低小鼠血液黏稠度，延长血液凝血时间。穿山甲片水提物能有效提升小鼠热板法的痛阈值，缓解和抑制小鼠骨髓微循环，提高缺氧耐受力，有扩张血管、促进血液循环、抗癌、抗心律失常及促进核酸代谢等作用[22]。天花粉有确切的降低血糖的作用，研究表明降血糖的活性部位为天花粉凝集素蛋白部分[23]，潘爱萍[24]应用天花粉丸治疗糖尿病既能控制血糖降低血脂，又能保肝和延缓并发症的进一步发展。近年来对甘草做了大量研究，发现具有解毒、抗菌、抗肿瘤、非特异性免疫力调节，抑制前列腺素等介质的合成和释放、减低血脂[25]、镇痛、解痉等药理作用[26]。
复元活血汤具有调节组织修复与再生作用，改善局部组织血液循环，血液瘀滞通畅，瘀血症状减轻，主要是口服复元活血汤促进了血管内皮生长因子的表达增强；加上随着损伤区血供的改善，输送损伤修复所需的营养物质，同时又把代谢产物带离损伤区，营造了组织修复良好的内环境，符合病理学上组织愈合过程中的血管重建阶段[27]。微血管病变所致周围神经血流低灌注是DPN发病的重要因素。复元活血汤具有良好的活血化瘀、抗血栓形成及改善微循环作用[28]，可能增加了神经血流量，改善神经缺氧缺血，增加神经内毛细血管密度，促进微血管生长，改善神经突触前肾上腺素能反应，直接保护神经作用。甲钴胺是活性维生素B12制剂，为蛋氨酸合成酶辅酶，具有促进卵磷脂、核酸和蛋白质的代谢，使轴突受损区域结构蛋白再生，修复髓鞘，防止轴突变性，从而修复损伤的神经，缓解麻木和疼痛，提高患者神经传导速度。
本研究结果显示，使用复元活血汤治疗DPN的治疗组临床效果明显优于对照组（P＜0.05），治疗后两组空腹血糖与HbA1c值均明显下降（P＜0.05），说明复元活血汤可以稳定血糖水平，避免波动。有研究表明血糖波动导致糖尿病血管病变及DPN并发症发生率远高于慢性持续性高血糖患者[29-32]；正中运动神经、正中感觉神经及腓总神经传导速度治疗后均增快（P＜0.05），其中正中运动神经、感觉神经传导速度治疗后增快更为明显（P＜0.01），且治疗组优于对照组（P＜0.01）。所以选定空腹血糖、HbA1c以及正中神经、感觉神经、腓总神经、腓浅神经传导速度为检测对象，糖尿病神经系统的检测，以测定运动神经（MCV）和感觉神经（SCV）最为精确、可靠，逐步成为临床常用的监测指标，而因其敏感性、特殊性和重复性好，亦便于亚临床型神经病变的早期发现，因此临床上常常作为独立诊断DPN的标准。糖尿病患者检查神经时如发现MCV、SCV均下降，提示患有DPN，而既有脱髓鞘又有轴索损害，神经传导速度减慢程度也反映了损害的严重程度[33]。
综上所述，本研究明确复元活血汤方对DPN患者的治疗作用。复元活血汤治疗DPN具有平稳降低血糖水平、濡养周围神经、改善血运、促进微循环、加快感觉神经、运动神经传导速度的作用。中医药治疗DPN，并非依赖降低血糖水平，而是从整体出发，发挥复方多环节、多途径的作用机制及优势，具备经济、安全、简便特点，提高了患者的生活质量，避免了糖尿病足、截肢、甚至危及生命的危险，值得临床推广使用。
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2010年版[J].中国糖尿病杂志，2012，20（1）：S1-S37.
[2]中华中医药学会.糖尿病周围神经病变中医防治指南[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（22）：119-121.
[3]Rutkove SB.A 52-year-old woman with disabling peripheral neuropathy：review ofdiabetic polyneuropathy[J].JAMA，2009，302（13）：1451-1458.
[4]葛近峰，林育红，汪璧，等.通心络胶囊治疗糖尿病周围神经病变临床疗效评价[J].中国中医基础医学杂志，2011，17（10）：1121-1123.
[5]高志生，谢国艳.柔肝熄风通络汤治疗糖尿病周围神经病变40例疗效分析[J].实用中医药杂志，2008，24（1）；4-5.
[6]陈瑞萍，陈冬梅.从肝论治糖尿病周围神经病变[J].中国医疗前沿，2010，5（12）：9-14.
[7]娄树静，马静敏，于秀辰.吕仁和教授“六对论治”在糖尿病周围神经病变巾的应用[J].北京中医药大学学报：中医临床版，2009，16（5）：26-27.
[8]陈炳，万菁.中医从肝论治消渴的理论依据与临床分型[J].中医药临床杂志，2005，17（1）：55-57.
[9]李惠林，刘玲.肝失疏泄、气机失调在消渴发病中的作用[J].中国中医药信息杂志，2010，17（12）：98-99.
[10]李志奇，黄新华.中医调肝法干预糖尿病各阶段用方浅论[J].现代中西医结合杂志，2011，22（16）：2014-2015.
[11]Obrosova IG，Fathanah L，StevensMJ.Taurine counteracts oxidative stress and nerve growth factor deficit in early experimentaldiabeticneuropathy[J].Exp Neurol，2011，172（1）：211-219.
[12]仝小林.黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变[J].中国乡村医药杂志，2011，18（1）：10-11.
[13]丁来标，高怀林，王立业，等.川乌通络方治疗糖尿病周围神经病变80例疗效观察[J].疑难病杂志，2013，12（1）：30-32.
[14]张良.复元活血汤治疗带状疱疹后遗神经痛53例[J].陕西中医，2013，34（3）：330.
[15]陈亚双，孙世伟.柴胡的化学成分及药理作用研究进展[J].黑龙江医药，2014，27（3）：630-632.
[16]杨铁虹，贾敏，梅其炳，等.当归多糖对凝血和血小板聚集的影响[J].中药材，2002，25（5）：344-345.
[17]周蓓.桂枝桃仁及其配伍对抗凝血作用影响的研究[J].云南中医中药杂志，2014，35（1）：62-63
[18]以敏，邓家刚，郝二伟，等.桃仁对血液循环障碍大鼠内皮细胞凋亡及相关蛋白表达的影响[J].中国实验方剂学杂志，2013，19（14）：178-181.
[19]成龙，梁日欣，杨滨，等.红花提取物对高脂血症大鼠降脂和抗氧化的实验研究[J].中国实验方剂学杂志，2006，2（9）：25-27.
[20]张嬛，陈晟.红花黄色素对急性心肌缺血大鼠的保护作用[J].中国实验方剂学杂志，2012，14（6）：242.
[21]杨熙东.穿山甲的药理作用和临床应用[J].中国社区医师，2012，14（26）：194.
[22]周宗元，王建，马骁.穿山甲的研究进展[J].中药与临床，2014，5（1）：54-56.
[23]李琼，叶小利，陈新，等.天花粉降糖作用有效部位的研究[J].长春中医药大学学报，2012，28（1）：11.
[24]潘爱萍.天花粉丸联合拜糖平治疗糖尿病136例[J].医学理论与实践，2013，26（7）：877.
[25]张克.甘草临床应用探讨及化学成份药理研究[J].中国现药物应用，2011，5（15）：63-64.
[26]田武生.甘草的化学成分和临床研究概况[J].中医临床研究，2012，4（16）：31-32.
[27]于波，张秀杰，谢进.复元活血汤对骨折早期血管内皮生长细胞因子活性的影响[J].时珍国医国药，2011，22（1）：36-38.
[28]殷章圣，吴锐.复元活血汤对病理模型大鼠血液流变性、血栓形成及微循环的影响[C].第十二次中国中西医结合微循环学术会议论文摘要，2012：90.
[29]何军华，吴慧璐，李慧.2型糖尿病患者血糖波动对血管并发症的影响[J].中西医结合心脑血管杂志，2012，10（6）：759-761．
[30]刘朝晖，魏丽，章建梅，等.2型糖尿病患者血糖波动与非增生性视网膜病变的相关性研究[J].中国糖尿病杂志，2012，20（3）：169-171．
[31]姜涛，宋秀霞，张敏，等.波动性高血糖对2型糖尿病患者周围神经病变的影响[J].中国慢性病预防与控制，2010，8（1）：54-56．
[32]彭永,吕肖锋.血糖波动与糖尿病慢性血管并发症关系的研究进展[J].中国医药导报，2014，11（10）：156-159，163.
[33]陆勤，金嘉翔，李威.糖尿病性周围神经病的临床与电生理改变[J].神经病学与神经康复学杂志，2006，3（1）：25-30.
Clinical effect of raditional Chinesemedicine Fuyuanhuoxue Decoction in treating for diabetic peripheral neuropathy
HE Fenghua1LIQiumei2LIU Yuzi1LIANG Lijie1
1.The Central Hospital of Dalian City,Liaoning Province,Dalian 116033,China;2.Department of Endocrinology, Xinhua Hospital Affiliated to Dalian University,Liaoning Province,Dalian 116021,China
Objective To observe the clinical curative effect of traditional Chinese medicine Fuyuanhuoxue Decoction in treating for diabetic peripheral neuropathy.Methods From October 2010 to January 2014,at outpatient of the Central Hospital of Dalian City,60 patients with diabetic peripheral neuropathy were selected and random ly divided into two groups,the treatmentgroup(30 cases)were treated with Fuyuanhuoxue Decoction,the control group(30 cases)were treated with Mecobalamin 500 mg,1 time/d,intramuscular injection,vitamin B110 mg,3 times/d,oral.Two groups at the same timewere demand controlling diet,exercise,oralhypoglycemic agents,insulin therapy.After 12 weeks of treatment,the curative effect,fasting blood glucose,glycosylated hemoglobin(HbA1c),themedian nerve,peroneal nerve conduction velocity were observed.Resu lts Treatment group,19 cases weremarked effect,6 caseswere effective,5 cases were invalid,total effective ratewas 83.3%;control group,9 cases weremarked effect,9 caseswere effective,12 cases were ineffective,the total effective ratewas 60.0%,the clinical effect of treatment group was better than that of control group,the differencewas statistically significant(P＜0.01).After the treatment,fasting blood glucose and HbA1cof two groupswere decreased than those before the treatment,the differenceswere statistically significant(P＜0.05).After the treatment,nerve conduction velocity of median nerve and nervus peroneus communis were faster than those before treatment,the differenceswere statistically significant(P＜0.01 or P＜0.05);andmedian nerve of treatment group were better than those of control group,the differenceswere statistically significant(P＜0.01).Conclusion Chinesemedicine Fuyuanhuoxue Decoction in treating diabetic periphera neuropathy has advantages of good effect,good security,strong patient compliance,and it isworth of clinical promotion.
Diabetic peripheral neuropathy;Fuyuanhuoxue Decoction;Nerve conduction velocity
R587.2
A
1673-7210（2014）09（c）-0053-05
2014-06-09本文编辑：苏畅）
辽宁省高等学校科研项目（编号2008054）。
