黄冬雁 王秋菊 李为民 王荣光 杨仕明
解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科，北京100853
疑难病例讨论在耳鼻咽喉头颈外科进修生教学中的应用
黄冬雁 王秋菊 李为民 王荣光 杨仕明
解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科，北京100853
目的了解进修医生对定期疑难病例讨论教学法的认可度和改进意见，为进一步在进修生教学中应用该方法提供参考。方法在解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科的进修生教学中采用疑难病例讨论方法，对进修半年以上的35名医生进行问卷调查。结果总体上，82.9%的被调查者完全认同，17.1%的被调查者基本认同这种教学法；91.4%的被调查者完全认同该种教学法能提高疑难疾病的诊治水平及临床思维和分析判断能力；85.7%的被调查者完全认同乐于参加该教学活动，并能够调动对本专业的学习兴趣。存在的主要问题是：课堂气氛不够活跃、对难点知识理解不够深入以及耗时多、时间精力不够。结论疑难病例讨论教学法能提高进修医生疾病诊断治疗水平，提高学习效果，值得在进修医生临床教学中保持和开展。
进修教育；疑难病例讨论教学法；效果评估
耳鼻咽喉头颈外科是临床二级学科，具有独立于其他学科的特点，主要包括：器官位于管腔之内、解剖部位隐蔽、解剖关系复杂、临近重要神经血管，学科范围内的疾病种类繁多，诊断治疗专科性强。现实情况中，耳鼻咽喉头颈外科在基层医院往往得不到足够的重视，使得不同地区、不同医院之间诊疗水平相差较大。同时，耳鼻咽喉头颈外科的疾病发病率高，诊治需求巨大，而从事该专业的医生相对较少。因此，提高现有医生的水平，提高全国各地专科医生的医疗服务均质化水平显得尤为重要。除学术会议和专题培训外，进修学习是一种重要的继续医学教育形式，在我国普遍采用，为我国医师队伍建设发挥了积极作用。解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科（以下简称“我科”）是国家重点学科，每年招收的进修医生的数量保持在30～40名，是我国耳鼻咽喉头颈外科专业人才的重要培养基地。为进一步加强进修生、研究生的临床教学，以及提高全科各级医生的临床水平，从2009年开始，我科实行定期疑难病例讨论制度。实施6年来，累计进行102次，讨论病例240例，取得了很好的效果。为进一步总结和改进教学方法，笔者对目前在我科的进修医生进行了问卷调查，以了解对该教学方法实施效果的评价，促进该种教学方法的应用。
1 对象与方法
1.1 调查对象
选择截至2015年2月已在我科进修半年以上，并参加过5次以上疑难病例讨论的进修医生35名进行问卷调查。
1.2 方法
1.2.1 教学方法我科疑难病例讨论定期进行，每2周进行1次，由科室主任带领，教学秘书组织，全科各级医生包括进修生、研究生、规培生、护理人员参加。所讨论的病例由各亚专科轮流提供，主要包括在院或近期出院的疑难复杂病例、重大抢救病例、应用新技术新业务的病例、提出新的诊疗思维的病例等。围绕病例的诊断、治疗、可借鉴的经验、可吸取的教训、相关文献和背景知识等内容，由患者的经管、主管、主诊医生逐级汇报和分析，科室全体医生进行讨论。疑难病例讨论核心是“以病例为中心”，紧紧围绕临床问题，讨论诊断和治疗要点。
1.2.2 调查方法为评估进修医生对疑难病例讨论教学模式的认可程度，笔者对在我科进修半年以上、参加多次病例讨论的医生进行了评估问卷调查。调查以问卷形式展开，调查问卷在参考相关研究基础上［1］由研究者自行设计，包括“教学效果”、“学习积极性”、“存在的问题”、“需要改进之处”4个方面。其中，前3个方面共包括15个问题，每个问题后面设有5个选项，分别为“完全认同”、“基本认同”、“不清楚”、“基本不认同”、“完全不认同”，第4个方面“需要改进之处”为开放式问卷，由被调查者自由填写。研究者解释和说明研究目的和填写方法后发放问卷，被调查者以不记名方式独立填写，当场收回。共发放35份问卷，35份收回，有效回收率为100%。
2 结果
关于疑难病例讨论在进修医生教学中的效果，全部进修医生选择了“完全认同”和“基本认同”，给予了肯定评价。对这种教学形式的总体认可，100%的被调查者认同（其中，完全认同为82.9%，基本认同为17.1%）；91.4%完全认同和8.6%基本认同能提高疑难疾病的诊治水平及临床思维和分析判断能力；85.7%完全认同和14.3%基本认同能留下深刻印象以及有利于今后的工作。该教学方法对学习积极性的调动有正面作用，85.7%被调查者完全认同和14.3%基本认同乐于参加该教学活动，并能够调动对本专业的学习兴趣；80.0%完全认同和20.0%基本认同能够调动查阅文献的积极性；88.6%完全认同和11.4%基本认同能启迪深入思考；85.7%完全认同和8.6%基本认同今后应增加教学次数。见表1。
对于存在的问题，最受关注的是气氛不够活跃，进修生的参与度不高，45.7%的被调查者基本认同这一点，反映出这是一个影响教学效果的主要问题；其次，有28.6%的人基本认同对难点知识难以深入理解；17.1%的人基本认同难以获得系统性和完整性的知识；另外还有11.4%的人基本认同耗时多，时间精力不够。对于开放式填写的“需要改进”之处，有被调查者提出讨论中有更多机会让进修医生发表看法，调动学习积极性，这与前面的调查一致。见表1。
3 讨论
耳鼻咽喉头颈外科学科范畴包括耳、鼻、咽、喉、头颈几个具有重要生理功能的器官和部位，涵盖的疾病种类和病理类型复杂繁多，学习特点具有三难：解剖难理解、暴露难清晰、手术难掌握。近几十年来，耳鼻咽喉学科头颈外科迅速发展，学科范围和深度不断扩大和加深，新知识、新技术层出不穷。因此，优秀的耳鼻咽喉头颈外科医师不仅需要经过多年的培养和临床实践的磨练，还要不断补充新知识，适应学科的发展。有学者认为，耳鼻喉科专业的医师要积极地参与继续医学教育，并树立终身学习的观念。耳鼻喉科的教学也要适应学科的变化和发展［2］。医生的终身教育受到世界各国的重视，国际医学教育界广泛接受了“持续医学教育”（Continuing Medical Education，CME）概念，这个概念主要包括三个阶段：一是医学院校教育阶段，指医学生在医学院校学习基本理论、基本知识和基本技能，属于基础性教育；二是毕业后医学教育阶段，指医学生在掌握基本临床实践技能、理论的基础上接受的正规的专业化培养，为独立从事某一专业的工作打基础的过程，可分为住院医师培训和研究生教育两类；三是继续医学教育阶段，指在完成上述阶段后，为了自身进步需求及工作需要不断积累自己领域的新技术和新知识的过程［3］。前两个阶段由医学院和医疗主管部门组织完成，第三个阶段依赖医师的主动性和对发展的需求。进修学习属于第三个阶段，是有一定工作经验，具有独立从事某一专科工作能力的中青年医生，在临床水平更高的上级医院经过数个月到一年的学习和实工作，达到提高专业技术水平、临床实践能力以及进行知识更新的目的。医师经过进修后，回到原单位工作，在客观上加速了新知识、新技术的普及和流动，通过其辐射带动作用，促进一个地区或一个单位医疗水平的提高。随着我国医学教育的发展，进修医生的年龄、学历构成、进修目的等与过去相比发生了改变。调查表明，近年的进修医生具有年纪较轻、基础学历较高、学习目的明确、对技能学习的需求高、学员个性突出等特点［4］。因此，对进修生教育及管理工作应随之进行调整。
进修医生的教学工作一直是我科教学工作的重要组成部分，科室非常重视，为提高教学效果，综合采取多种培养措施，包括以下几个方面：①解放军总医院建立了进修生导师制度，进修生导师由高年资主治医生以上的本院医师，经过选拔和考评通过方可担任，每名进修医生学习期间，有固定的导师。进修医生导师制度解决了以往教学中带教老师不固定、教与学的关系松散、进修生学习中的问题得不到解决的弊病。②除进修医生导师外，科室教学秘书负责全科进修医生在各亚专科的轮转安排，每名进修医生在各亚专科都有学习的时间。③进修医生作为经管医生参与一线临床工作，不仅全程参与和切身体会医院对于日常医疗活动的管理，而且在此过程中，潜移默化养成规范严谨的医疗习惯。④进修医生作为助手参与手术。目前我科拥有3D电视显微镜、电视喉内镜、电视鼻内镜等现代设备，完全实现了耳、鼻、咽喉手术过程的可视化，清晰可见的手术过程结合术者的讲解，提高了进修医生对于手术的理解和手术技能。⑤每周全院安排一次通科理论知识培训，对进修医生有一定的学时要求，并且科室每周安排一次专科理论讲座，由副高以上职称的医师授课，这些授课较为系统地提高了进修生的理论知识。⑥科室每年举办十余种继续医学教育学习班和承办学术会议，正在学习的进修医生均可免费参加，可以较为全面的了解本专业新进展。⑦每一届进修医生毕业前，优先参加颞骨解剖学习班。我科主办颞骨解剖学习班已经二十余年，有成熟的教学经验。颞骨解剖培训教学为耳科手术打下扎实的基础，对耳外科和颅底神经外科的发展推动作用已经得到业内同道的共识［5］。总之，通过以上的综合措施，我科进修医生教学水平保持全国领先，每年为国家培养大批专科人才，很多医生在后续发展中成为当地的学科带头人。
尽管有上述措施，我科对于进修医生的教学仍在不断探索和加强。有文献报道，学习内容是进修学员关注的主要方面［6］。对380名进修医生的调查表明，学习内容以专业知识和技能为主，调查中多数医师建议要多组织学习专业理论、操作技能、病例讨论、应用知识等方面的内容［7］。调查表明，学习内容的实用性和对今后工作的指导性很受进修医生的关注。一直以来，我科的进修医生教学包括了上述内容。从2009年开始，又增加了病例讨论这项教学内容。这项教学是基于以问题为中心（problem based learning，PLB）的教学思想。PBL教学法是是国际医学界广泛推崇的教学方法，其特点是以临床病例为基础，有针对性地学习；以学生为中心，培养学生学习知识和解决问题的能力［8］。该教学方法在我国医学教育各个学科中受到广泛重视和采用，如麻醉科通过病例分析教学，提高了学生的学习兴趣和参与意识，巩固了所学知识并提高分析问题及解决问题的能力，教师的主导地位和学生的主体地位得到发挥。学生把理论与实际联系起来，使所学的知识有一个质的飞跃，避免了理论与实际脱离，为以后的学习及工作打下良好的基础［9］。消化科也通过PBL教学方法提高了教学效果［10］。具体在在耳鼻喉科的教学上，许多医学院校的本科生教学以及临床实习教学，即医学教育的第一阶段，都采用了这种教学思想，在实践中证明这种方法行之有效［11-13］。
我科承担了大量疑难危重病例的诊治工作，这些种类丰富的疑难病例是临床教学的宝贵教材和重要内容。我科定期将疑难病例收集起来，集合全科的经验和智慧进行分析，使得进修医生在短期内接触的疾病种类甚至超过自己本单位工作数年的积累。讨论中，首先由经管医生按照主诉、现病史、体格检查、辅助检查的顺序汇报病例，其他医生边听边思考判断。病例汇报后围绕诊断、治疗要点、注意事项提出问题，主管医生详解影像资料，主诊医生提出治疗方案，由大家进行补充和讨论。讨论之中进行文献回顾和背景知识介绍。通过这一流程，使包括进修医生在内的全科各级医生，在对具体病例的分析中对疾病有直接的认识，留下深刻记忆，从而较为全面地认识、了解这种疾病。有研究表明，学习兴趣的提高有赖于教学方法的改进［13］，从本文调查结果来看，多数进修医生都对这种疑难病例讨论形式表示认同，这种以病例为中心，辐射相关影像、病理等综合知识的学习方法能够提高注意力和学习兴趣。除此之外，疑难病例讨论对于防范医疗风险也具有现实意义。在当前医疗环境恶劣的大背景下，基层医院由于经验不足，在面对棘手的急危重症时，面临着比大医院更多的医疗风险，通过在疑难疾病讨论中积累的经验，使进修医生在今后的工作中，能够正确有效地处理这些病例。毫无疑问，了解更多医学知识、扩大知识范围也是防范医疗风险的重要方法［14-18］。
本调查也反映出疑难病例讨论的存在一些问题，最主要的是课堂活跃度不够，进修生参与度不高。进修医生因为学生的身份，或者担心自己发言不准确，而不敢或羞于发言。这一方面与我国谦虚内敛的社会文化心理有一定的关系，另一方面也说明课堂还没有形成一个自由开放的氛围。在今后的实践中，要淡化医生的级别，鼓励青年医生和进修医生勇于发言，使他们获得更多参与感，提高学习的积极性和主动性。调查中还反映出一些问题，如对于一些较为罕见和疑难的病例，由于相关知识储备不足，在短时间的讨论中不能全部理解和掌握。被调查者中，28.6%的人基本认同对难点知识难以理解，17.1%的人基本认同难以获得系统知识。这提示该问题需要重视和改进，今后安排病例讨论时，提前1～2 d由科室教学秘书向报告病例的亚专科收集将要讨论的内容，并告知全体参与者，使参与者在讨论前有时间查阅书籍和文献，增加知识储备，不仅能更好地理解病例，还可以提出更多建议，使讨论可以有的放矢，避免泛泛而谈。此外，由于临床工作繁忙，疑难病例讨论都在晚上业余时间进行，加以人员较多，空间较小，易出现疲劳，降低注意力。在今后的讨论中要提高效率，精简过程，言简意赅，缩短时间，而事先的告知和准备也有利于提高效率。
综上所述，疑难病例讨论教学法，以病例为切入点，以提高临床实践经验为目的，对于进修医生和各级医生扩大视野、提高临床水平有积极的作用，是一种值得提倡和坚持的好方法。
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App lication of difficult cases discuss in the clinical teaching of ENT ad鄄vanced doctors
HUANG Dongyan WANG Qiuju LIWeimin WANG Rongguang YANG Shiming
Department of ENT&HN Surgery,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China
Objective To verify the recognition of advanced doctorsabout the teachingmethod of difficult clinical cases and improvement suggestions,in order to put forward some improvement advices.M ethods A questionnaire survey was conducted among 35 advanced doctors who were studied more than half a year in Department of ENT&HN Surgery, General Hospital of PLA and used difficult cases discuss in the clinical teaching.Resu lts Overall,82.9%of respondents completely agreed with,17.1%basically agreed with the teachingmethod;91.4%of respondents completely agree that the teachingmethod could improve the level of diagnosis and treatment of difficult diseases and improve clinical thinking and analytical ability;85.7%of respondents completely agreed willing to participate in the teaching activities, and itwas able to improve learning interest of professional knowledge.Themain problems included the inactive teaching atmosphere,not enough in-depth understanding of a partial difficult knowledge,and the time and energy-consuming.Conclusion The teaching method of difficult cases discussion can improve the level of advanced doctors on diagnosis and treatment of diseases and improve the learning effect.It is a good clinical teachingmethod for advanced doctors,which isworth keeping and spreading.
Further education;Discussions on difficult clinical cases;Effect assessing
R642
A[文献标识码]1673-7210（2015）06（c）-0166-04
2015-03-17本文编辑：程铭）
