顾卫红 陈小建 徐洪
江苏省南通市通州区人民医院，江苏南通226300
腹腔镜下直肠癌Miles根治术束带法断肠管与传统腹腔镜治疗的成本-效果比较
顾卫红 陈小建 徐洪
江苏省南通市通州区人民医院，江苏南通226300
目的比较腹腔镜下直肠癌Miles根治术束带法断肠管与传统腹腔镜治疗的成本-效果。方法回顾性分析自2011年5月～2014年3月于江苏省南通市通州区人民医院（以下简称“我院”）进行手术治疗的15例直肠癌患者的临床资料，作为观察组，另选择2010年4月～2011年4月于我院进行手术治疗的25例直肠癌患者的临床资料，并作为对照组，其中对照组采用常规的腹腔镜下直肠癌Miles根治术治疗，观察组采用腹腔镜直肠癌Miles根治术束带法断肠管法治疗，统计并比较两组手术指标、治疗效果，并行成本-效果分析。结果对照组和观察组手术时间、术中出血量、进食时间、尿管留置时间、下床活动时间、术后住院时间、术后并发症等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种方式下手术特征基本一致。对照组和观察组不同方式治疗下的成本-效益分别为407.14、230.80元，说明在治疗效果基本等同的情况下，腹腔镜直肠癌Miles根治术束带法断肠管较传统腹腔镜直肠癌根治术成本明显低。结论腹腔镜直肠癌Miles根治术束带法断肠管在改善其治疗效果的同时，很大程度上降低了患者的就医成本，实现了更好地服务于患者，值得在基层医院推广应用。
直肠癌根治术；腹腔镜；束带法；成本-效果比较
直肠癌是目前临床较为常见的消化道恶性肿瘤，其发病率逐年上升。数据统计显示，直肠癌已占全球恶性肿瘤的第三位[1]。目前，外科手术切除仍是直肠癌治疗较为主要的方法，同时结合术前、术后放化疗可在某种程度上增强手术的治疗效果。但手术创伤往往会给患者带来一定的机体损伤，其机体的应激反应及免疫功能出现明显降低，这对肿瘤治疗效果及预后的评估较为不利[2-4]。目前腹腔镜直肠癌根治术作为治疗直肠癌的首选方法应用于临床，其技术上的优势已深入人心，得到了患者以及医者的广泛接受。与传统开腹手术比较，腹腔镜的优势较为明显，对患者的手术创伤小，能够使得患者机体尽早恢复，预后快，同时对患者的脏器、生理功能及全身免疫系统的影响较小，能最大程度地维持内环境的动态平衡。
随着腹腔镜技术的日新月异，并已向基层医院推广，得到了医生及患者的广泛认可和接受，腹腔镜结直肠癌根治术也已渐同腹腔镜胆囊切除术一样成为“金标准”手术[5-7]，但制约其在基层医院广泛开展的一个重要因素在于其手术耗材费用相对昂贵，普通老百姓难以承受，而丧失了分享现代医疗科学技术带来的身心福利的机会，笔者针对这一现状，采取两根束带于乙状结肠预切线两侧腔内打结扎紧，中间超声刀断肠管，可为患者节省了大笔费用。为更好地服务于患者，在提高其治疗效果的同时，降低其就医成本，本研究总结了江苏省南通市通州区人民医院（以下简称“我院”）采用的腹腔镜下直肠癌根Miles治术束带法断肠管治疗直肠癌患者的诊治经验，并与常规的腹腔镜下直肠癌根治术进行比较，评价其治疗效果，并给予其成本-效果分析。现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析自2011年5月～2014年3月在我院采用的腹腔镜下直肠癌Miles根治术束带法断肠管治疗的15例直肠癌患者的临床资料，作为观察组，其中男9例，女6例；年龄52～77岁，平均（62.3±10.0）岁。另选择2010年4月～2011年4月于我院常规的腹腔镜下直肠癌根治术治疗的25例直肠癌患者的临床资料，作为对照组，其中男14例，女11例；年龄50～73岁，平均（60.8±10.2）岁。两组患者均行电子肠镜检查并经病理活检证实为直肠癌，肿瘤均距肛缘5 cm以内，增强CT证实无肿瘤转移。其中观察组合并高血压者5例（33.3%）；合并糖尿病者3例（20%）；1例（6.7%）证实为病态窦房结综合征，术前安置了临时起搏器；2例（13.3%）术前血常规提示中度贫血，术前予输注红细胞纠正。对照组合并高血压者7例（28.0%）；合并糖尿病者4例（16.0%）；1例（4.0%）证实为病态窦房结综合征，术前安置了临时起搏器；3例（12.0%）术前血常规提示中度贫血，术前予输注红细胞纠正。
1.2 患者纳入及排除标准
纳入标准：①术前病理活检或纤维直肠镜确诊为直肠癌，且原发病灶为直肠；②术前未接受任何放化疗；③能够耐受直肠癌根治术，并配合治疗者。
排除标准：①肿瘤出现广泛转移，并出现严重的肿瘤并发症；②既往有其他脏器恶性肿瘤；③术中因特殊情况改变术式，中转开腹；④机体状态差，对手术不能耐受者；⑤伴有严重心、脑、肺、肝、肾等重要脏器合并症，合并其他重要脏器的肿瘤疾病。
1.3 方法
两组均严格按照肿瘤根治原则给予术前12 h禁食、禁水，术中患者全麻。
1.3.1 对照组患者给予常规的腹腔镜下直肠癌Miles根治术。具体操作为术前常规肠道准备，手术开始前30 min常规于肛管内注入5-氟尿嘧啶[8]，不常规安放胃管，麻醉采用气管插管全身麻醉，体位采取头低脚高截石位，术者立于患者右侧[9-10]，扶镜手位于术者后方，第一助手位于对侧，麻醉满意后取脐部上缘切口置入1 cm Trocar，建立人工气腹（压力12～15 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），该孔置入腹腔镜，先常规探查腹腔，看有无腹水，再看肝脏，大网膜有无结节，后分段顺序检查小肠。另取4根套管针在腹腔镜直视下放置，其中，左下腹套管针放置于脐与左髂前上棘连线中内1/3处[11]（该处最后定为人工肛门造瘘口位置，术前预先标定）。在靠近肠系膜根部时，可切开乙状结肠的右侧系膜，分离至右侧腹膜返折水平清扫其周围淋巴结（此时务必要沿着肠系膜下血管的走行），用钛夹高位离断或血管闭合系统夹闭肠系膜下的血管。再显示出左侧的乙状结肠系膜分离至腹膜返折水平，在骶骨胛水平处利用超声刀向下分离出骶前间隙，在腹膜返折水平下沿直肠前方的腹会阴筋膜向下游离直肠前壁，顺着直肠系膜侧壁与盆丛间采用超声刀锐性分离至肛提肌筋膜表面。于肿瘤上缘10～15 cm处用腔镜下切割闭合器闭合切断乙状结肠肠管，然后近端肠管于左下腹壁造瘘，远端肠管(包括肿瘤段)自会阴部切口通道取出。此处切割闭合器（一般要用到至少2匝钉）以及与之配套的一次性Trocar的费用，一般在10 000元以上。
1.3.2 观察组患者给予腹腔镜直肠癌Miles根治术束带法断肠管治疗。手术操作与常规腹腔镜下直肠癌Miles根治术方法、步骤相同，关键在于采取2根束带于乙状结肠预切线两侧腔内打结扎紧，中间超声刀断肠管代替了以往常规用切割闭合器离断肠管，节省了切割闭合器以及与之配套的一次性Trocar的费用，而且束带取材方便，术中打结操作便利，另外还可利用此束带做牵引，方便人工肛门造瘘口的操作以及切除手术标本自会阴部切口处的取出。
1.4 观察指标
1.4.1 一般资料包括年龄、性别、肿瘤部位、TNM分期、腺癌分化程度等。
1.4.2 两组手术指标统计包括手术时间、术中出血量、进食时间、尿管留置时间、下床活动时间、术后住院时间、术后并发症等。
1.4.3 治疗效果评价采用修正的实体瘤评价标准（RECISI）进行治疗效果的评价，主要有完全缓解、部分缓解，稳定、进展4级。有效=完全缓解+部分缓解。1.4.4药物经济学的计算统计每周期两组所有患者的住院总费用=直接费用+间接费用，包括患者在治疗期间与治疗有关的检查、理疗、药品、护理等费用，其中直接成本有手术麻醉及器械费、药品费、住院费、化验费、检查费等。本研究中成本采用治疗的住院总费用，效果指标为有效率，成本-效果分析利用成本值/有效率（C/E）比，即采用单位效果所需花费成本来表示。
1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
两组研究对象年龄、性别、肿瘤部位、TNM分期、腺癌分化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。
2.2 两组手术指标比较
结果显示，两组手术时间、术中出血量、进食时间、尿管留置时间、下床活动时间、术后住院时间、术后并发症等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示两组方式下手术特征基本一致。见表2。
2.3 两组的成本-效果比较
结果显示，两种方法治疗下，对照组的成本-效果分别为407.14、230.80元，即对照组治疗方案下每获得一单位效果需要花费407.14元，观察组治疗方案下每获得一单位效果需要花费230.80元，可见在治疗效果基本等同的情况下，腹腔镜直肠癌Miles根治术束带法断肠管明显低于传统腹腔镜直肠癌根治术成本。见表3。
表1 两组患者一般资料比较（例）
表2 两组手术指标比较
表2 两组手术指标比较
组别例数手术时间（min）术中出血量（mL）进食时间（d）进食流质进食半流质进食普食尿管留置时间（d）下床活动时间（d）术后住院时间（d）术后并发症（例）切口感染腹腔出血吻合口出血吻合口漏皮下气肿切口疝输尿管损伤对照组观察组t/χ2值P值25 15 186.5±32.6 185.6±28.5 1.362＞0.05 102±15.3 107.9±11.6 2.564＞0.05 2.6±0.3 2.3±0.1 1.630＞0.05 3.1±0.5 3.1±0.2 1.302＞0.05 7.6±1.1 7.3±0.8 1.551＞0.05 3.2±0.0 3.0±0.2 3.026＞0.05 3.7±0.2 3.4±1.2 4.005＞0.05 17.6±5.3 18.7±2.4 3.849＞0.05 1 2 1 1 4 3 7 3 2 2 2 2 3 2 1.631＞0.05
表3 两组研究对象成本-效果比较
3 讨论
直肠癌目前作为我国几大恶性肿瘤之一，其治疗方法得到了广泛的关注。腹腔镜手术自1987年实施于胆囊切除后获得了较为广泛的应用，已在外科的多个方面普遍得到发展，随着其技术的不断进步，越来越多的疾病也能够利用其得到较好的治疗[12-15]。有资料指出，直肠癌患者根治术后的机体免疫功能虽然比术前有所减弱，但腹腔镜直肠癌根治术对机体免疫的影响不太明显[16-18]。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术伤口小，对患者的创伤较小，对内脏器官的干扰及对患者的生理打击小，术后痛苦轻；可及早进行活动及进食，早期恢复较好；并发症少，住院时间短[19-22]。因此，腹腔镜手术被越来越多的患者所接受。
本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量、进食时间、尿管留置时间、下床活动时间、术后住院时间、术后并发症等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组方式下手术特征基本一致。可见两种操作均适宜于直肠癌患者，目前腹腔镜应用于结直肠癌根治术已同腹腔镜胆囊切除术一样渐成为金标准。只要医者操作过程中严格执行无瘤原则，一样可以达到根治目的。但是腹腔镜直肠癌根治术不是适用于所有的患者，当患者过度肥胖、腹腔严重粘连、肿瘤过大、肿瘤分期较高等情况，均可影响腹腔镜下的手术等操作。另外，当肿瘤过大时，肠系膜根部的转移淋巴结明显变大，腹腔镜的进入会变得异常艰难[23-25]。吻合口漏是直肠癌根治术较为严重的并发症，由于目前腹腔镜手术多采用吻合器进行吻合，游离肠管及保留的系膜基本等同。因此，直肠癌的手术方式与术后吻合口漏并无直接联系[26-27]。另外，由于腹腔镜直肠癌根治术无法关闭盆底腹膜，使得手术中的炎症抒散较为广泛[28-30]。本研究由于操作者经验较为丰富，腹腔镜下的视野相对开阔，解剖较为清晰，因而发生腹腔镜的出血患者较少；另外，腹腔镜下的全方位及多次冲洗，也降低了本研究中腹腔感染的发生。
目前腹腔镜直肠癌根治术已向基层医院推广，并得到了医生及患者的广泛认可和接受，制约其在基层医院广泛开展的一个重要因素在于其手术耗材费用相对昂贵，普通老百姓往往较难接受，以往腹腔镜直肠癌Miles根治术断肠管常规用切割闭合器，包括与之配套的一次性Trocar的费用在10 000元以上，部分患者会因费用过高而丧失了分享现代医疗科学技术带来的机会。而笔者依据临床操作经验，采取两根束带于乙状结肠预切线两侧腔内打结扎紧，中间超声刀断肠管，为患者节省了此笔费用。而且束带取材方便，术中打结操作便利，另外还可利用此束带做牵引，方便施行人工肛门造瘘口的操作以及切除手术标本自会阴部切口处的取出。结果显示，对照组和观察组两种方法治疗下的成本-效果分别为407.14、230.80元，即对照组治疗方案下每获得一单位效果需要花费407.14元，观察组治疗方案下每获得一单位效果需要花费230.80元，可见在治疗效果基本等同的情况下，腹腔镜直肠癌Miles根治术束带法断肠管较传统腹腔镜直肠癌根治术成本明显较低，值得在基层等医院推广应用。由于两者的差异较大，故无需进行增量成本分析[31]。
综上所述，腹腔镜直肠癌Miles根治术束带法断肠管在改善其治疗效果的同时，很大程度上降低了其就医的成本，实现了更好地服务于患者的目标，值得在基层医院推广应用。
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Cost-effectiveness comparison with laparoscopic rectal cancer radical operation(Miles surgery)band method breaking intestinal tube and traditional laparoscopic treatment
GU Weigong CHEN Xiaojian XU Hong
People's Hospital of Tongzhou District of Nantong City,Jiangsu Provide,Nantong 226300,China
ObjectiveTo compare the cost-effectiveness of laparoscopic rectal cancer radical operation(Miles surgery) band method breaking the intestinal tube and traditional laparoscopic treatment.MethodsThe clinical data of 15 rectal cancer patients with surgery treatment from May 2011 to March 2014 in People's Hospital Tongzhou District of Nantong City("our hospital"for short)were chosen as observation group,the clinical data of 25 rectal cancer patients with surgery treatment from April 2010 to April 2011 in our hospital were chosen as control group,the control group was given conventional laparoscopic radical operation(Miles surgery),the observation group was given conventional laparoscopic radical operation(Miles surgery)band method breaking intestinal tube.The surgery statistical indicators,treatment effect,parallel cost-effectiveness of two groups were analyzed and compared.ResultsThe operation time,intraoperative blood loss,time of food intake,urine tube indwelling time,ambulation time,postoperative hospital stay,postoperative complications in control group and observation group were compared,the differences were not statistically significant(P＞0.05),which prompted that mode operation characteristics of two groups were basically identical.The cost-benefit under the treatment of control group and observation group were 407.14 yuan and 230.80 yuan respectively,which prompted that under the condition of the basic equivalent treatment effect,the cost of laparoscopic rectal cancer radical operation(Miles surgery)band method breaking the intestinal tube was significantly lower than traditional laparoscopic rectal cancer radical surgery.ConclusionLaparoscopic rectal cancer radical operation(Miles surgery) band method breaking the intestinal tube not only improve the treatment effect,but also reduce the medical cost to a large extent,and achieve a better service to patients,which is worth popularization and application in grassroots hospital.
Rectal cancer radical;Laparoscope;Band method;Comparison of Cost-effectiveness
R735.37
A
1673-7210（2015）08（b）-0087-05
2015-本文编辑：苏畅）
