邓伟 丁雪勇 文涛
[摘要] 目的 探讨关节镜半月板成形术联合功能锻炼治疗膝关节半月板损伤的治疗效果及其对关节功能和活动度的影响。 方法 选取2013年4月～2015年3月重庆市第五人民医院骨科诊治的68例膝关节半月板损伤患者为研究对象，依据治疗方法的不同分为关节镜半月板成形术组（单独组）和关节镜半月板成形术联合功能锻炼组（联合组），每组各34例，分别比较两组患者的临床疗效、关节功能和活动度。 结果 单独组的优良率为47.0%，显着低于联合组的85.29%，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后，尽管单独组患者的Lysholm评分、IKDC和活动度均有所改善，但联合组的恢复程度显着优于单独组，差异有统计学意义（P < 0.05）；此外，联合组的HSS总分也明显高于单独组，差异有统计学意义（P < 0.05）；联合组患者在稳定性、行走距离、伸直障碍和屈曲障碍方面明显优于单独组，差异有统计学意义（P < 0.05），但两组患者在疼痛、行走辅助和渗出方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 关节镜半月板成形术联合功能锻炼可以显着提高膝关节半月板损伤的临床疗效，改善关节功能，提高关节活动度。
[关键词] 关节镜半月板成形术；功能锻炼；关节功能；活动度
[中图分类号] R684.76 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（c）-0108-04
[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of arthroscopic meniscus formation combined with functional exercise in the treatment of knee joint meniscus injury and its effect on joint function and activity. Methods From April 2013 to March 2015， in Department of Orthopedics， the Fifth People's Hospital of Chongqing City， 68 patients with knee joint meniscus injury were selected and divided into the arthroscopic meniscus angioplasty group （single group） and arthroscopic meniscus angioplasty combined with functional exercise group （combined group） according to the different treatments， 34 cases in each group. The clinical efficiency， joint function and activity were compared between two groups. Results The efficiency rate of the single group was 47.0%， which was significantly lower than that of the combined group at 85.29%， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After surgery， although the Lysholm score， IKDC and activity of the individual group were improved， the recovery degree of the combination group were significantly better than those of the single group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； In addition， the HSS scores of combination group were significantly higher than single group， the difference was statistically significant （P < 0.05）； The stability， the walking distance， flexion and extension barrier of the combined group were all obviously superior to the single group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， but the pain， walking， exudation had no significant difference between two groups （P > 0.05）. Conclusion Arthroscopic meniscus formation combined with functional exercise can significantly enhance the clinical efficacy of knee meniscus injury， improve joint function， and increase the activity of joint.
[Key words] Arthroscopic meniscus formation； Functional exercise； Joint function； Activity
半月板损伤是膝关节运动性创伤中最常见的骨科疾病，因其解剖位置复杂、个体变异大，手术治疗难度相对较高[1-2]。关节镜半月板成形术具有创伤小、视野清晰、术后康复快等优点，正逐步成为治疗半月板损伤的主要术式之一[3-4]。据此，本研究以重庆市第五人民医院（以下简称“我院”）诊治的膝关节半月板损伤的患者为研究对象，探讨关节镜半月板成形术联合功能锻炼治疗膝关节半月板损伤的治疗效果及其对关节功能和活动度的影响，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年4月～2015年3月我院骨科诊治的68例膝关节半月板损伤患者为研究对象，所有患者均经MRI确诊，临床症状显示为膝关节交锁，患侧局部压痛，McMurray征阳性，关节镜观察有撕裂的半月板；其中，男47例，女21例，年龄22～49岁，平均（25.83±7.84）岁；左膝36例，右膝32例，内侧半月板41个，外侧半月板27个；从半月板损伤至手术时间间隔为1～378 d，平均（161.56±49.84）d；O'Connor分型：单纯撕裂20例，复杂水平撕裂15例，纵型撕裂19例，放射状撕裂8例，退行性变4例，混合撕裂2例。依据治疗方案的不同将患者分为关节镜半月板成形术组（单独组）和关节镜半月板成形术联合功能锻炼组（联合组），每组各34例。两组患者在年龄、性别、病程、左右膝、O'Connor分型等方面的比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
联合组：患者硬膜外联合腰部麻醉后取仰卧位，采用标准膝关节前外侧及前内侧关节镜入路，先向关节腔内注射肾上腺素，在探钩的协助下全面检查腔室内的结构，确定半月板损伤的具体部位、形态和程度，利用蓝钳咬除破损的边缘，刨削器修整残端，适当切除半月板，并清除游离体和关节病变等，手术结束前同时检查关节腔，防止有碎片遗留，术后予以棉垫加压包扎，结合患膝冰敷并予以相应的抗感染治疗，术后进一步功能锻炼。
单独组：患者仅予以手术和常规术后护理，无相关功能锻炼。
1.3 功能锻炼
术后功能锻炼共分为股四头肌收缩训练、直腿抬高训练、膝关节屈伸训练和膝关节负重训练7个部分。①股四头肌收缩训练：术后第2天嘱患者，每次收缩20次，每日3次，持续14 d；②直腿抬高训练：术后3～5 d始，在仰卧或俯卧的情况下从被动抬高到主动抬高，开始时每次抬高20次，每小时3次，以后每3天增加10次，直至每次50次为止；③膝关节屈伸训练：术后第2天始膝关节从被动到主动屈伸，每次30～50次，每天3次，每天屈膝增加5°～10°，直至屈伸120°；④ 膝关节负重训练：术后3 d开始，足尖踮地行走，每周逐渐开始增加负重，直至完全踩地行走。
1.4 疗效评价及随访
以门诊、电话等方式定期随访患者，采用Lysholm评分和国际膝关节评分委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）膝关节主观功能评分表评估两组患者的恢复情况。100分为完全正常，90～<100分为优，75～<90分为良，50～<75分为可，<50分为差。
1.5 膝关节功能和活动度评估
随访结束时，采用改良美国特种外科医院膝关节评分（hospital for special surgery knee score，HSS）评分，分别从疼痛、稳定性、行走辅助、行走距离、伸直障碍、屈曲障碍和渗出方面评价膝关节功能，总分100分，≥85分为优；70～<85分为良；60～<70分为中；<60分为差；分别在患者在肌肉完全松弛时和没有Lokomat动力支持时，采用L-ROM测定由外力使关节运动所通过的运动弧度来评估关节活动度。
1.6 统计学方法
采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本Student-t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
单独组的优良率显着低于联合组，差异有统计学意义（P < 0.05）；术前两组患者Lysholm评分、IKDC和活动度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。术后，尽管单独组患者的上述指标均有所改善，但联合组的恢复程度显着优于单独组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.2 两组患者HSS评分结果比较
联合组的HSS总分明显高于单独组，差异有统计学意义（P < 0.05）；此外，联合组患者在稳定性、行走距离、伸直障碍和屈曲障碍方面也明显优于单独组，差异有统计学意义（P < 0.05），但两组患者在疼痛、行走辅助、渗出方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
2.3 两组患者术后并发症发生情况比较
两组患者术后随访期间均未出现明显的并发症或不良反应。
3 讨论
半月板是膝关节中最重要的结构之一，可限制股骨过度滑动、发挥吸收震荡、润滑、稳定关节等多种生物学功能，因此治疗半月板损伤的关键仍是尽可能地保留正常组织和完全修复形成病损部位，最大程度地恢复膝关节的功能和活动度[5-8]。目前，临床上针对半月板损伤的术式有关节镜半月板部分切除/成形术、半月板撕裂修补/不稳定修复和半月板次全/全切术等[9]。大量随访研究显示，虽然传统半月板手术切除的治疗效果良好，但是术后患者罹患膝关节退行性病变的风险也同时会显着增高，因而，多数临床工作者更倾向于选择相对保守的手术治疗方式[10-12]。本研究结合这一治疗的理念，采用较少切除的关节镜半月板成形术联合功能锻炼治疗半月板损伤，结果显示，与术前相比，单独组患者术后Lysholm评分、IKDC和活动度都有一定程度的改善，提示该术式同样具备改善关节功能、提高活动度的作用，这与既往报道的结果基本一致[13-14]。重要的是，研究结果还发现，术后积极予以股四头肌收缩训练、直腿抬高训练、膝关节屈伸训练和膝关节负重训练的联合组患者各项指标的改善程度均优于单独组，表明功能锻炼对于提高半月板损伤的临床效果有明显的促进作用。
临床实践研究发现，功能锻炼对提高膝关节术后的康复有积极的效果[15-18]。本研究针对半月板损伤术后的固有特点，强调功能锻炼的3个主要方面：即恢复股四头肌的肌力、加大关节的活动度、增强肌力的训练（包括屈伸和负重训练），贯穿于整个术后的功能锻炼不仅能够增强膝关节周围肌肉的力量，增加关节的稳定性，降低关节腔内的压力，降低磨损，进而加速术后膝关节功能的进一步康复。本研究结果显示，联合组在稳定性、行走距离、伸直障碍和屈曲障碍方面均明显优于单独组，术后关节活动度也有显着提高，充分印证了围术期和康复期有计划的训练对提高半月板损伤的治疗效果有十分积极的作用，这与国内外的报道结果一致[19-20]。
综上所述，本研究结果显示关节镜半月板成形术联合功能锻炼可以显着提高膝关节半月板损伤的临床疗效，改善关节功能，提高关节活动度。然而，由于本研究纳入的研究对象较少，年龄跨度较大，研究结论仍亟待后续的多中心临床试验加以验证。
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（收稿日期：2015-12-10 本文编辑：苏 畅）
