周灵运 刘 佳 张佳琪 汪南玥闪增郁北京市中医药防治重大疾病基础研究重点实验室中国中医科学：医学实验中心，北京100700
平和体质及其辨识方法的思考
周灵运刘佳张佳琪汪南玥▲闪增郁▲
北京市中医药防治重大疾病基础研究重点实验室中国中医科学：医学实验中心，北京100700
平和体质是中医体质学说中最基本的体质分型，但在研究过程中常被作为对照组而忽视其自身的价值。本文总结近年来关于平和体质的特征、内涵、辨识方法等方面的研究进展，指出将平和体质的概念与“健康人”或“非偏颇”相混淆是错误的，引起这种误解的主要原因在于目前的体质辨识方法存在较明显的主观化问题，认为应通过临床大数据的补充，提取平和体质者的脉象特征信息作为平和体质辨识标准化、客观化的可行指标，提出明确内涵，完善辨识方法，将其作为独立的体质分型进行系统化、客观化研究是平和体质的进一步研究方向。
平和体质；理论研究；辨识方法；客观化；脉诊信息
[Abstract]As the most basic type of the c1assification of constitutions of traditiona1 Chinese medicine(TCM),the ba1-anced constitution has a1ways been set as the contro1 group and its own research has been ignored.This paper summarizes the research progress of the characteristics,connotations and identification methods of the ba1anced constitution in recent years,points out that because of the inf1uence of subjective factors,the concept of"ba1anced constitution"and "not i11"and"un-1opsided constitution"has been confused.The pu1se diagnostic information can he1p to offer an objective and standardized method to identify the constitution with supp1ement of c1inica1 data.Definitive the connotation, improve the identification method,study the ba1anced constitution in systematic and objective way,these issues to be so1ved is the direction of further research.
[Key words]Ba1anced constitution;Theoretica1 research;Constitution identification;Objectification;Pu1se diagnostic information
体质[1]是人类个体在生命过程中，由先天因素决定、后天因素影响的，表现在形态结构、生理功能和心理活动等方面综合的相对稳定的特质。从古至今有近60种体质分类方法，其中绝大部分都有类似平和体质的分类，虽命名有“众人”“平人”“阴阳平和质”等不一而足，但不难看出平和体质是所有体质分型中最基本的体质。现代研究表明，平和体质是一般人群中分布最多的体质，占32.14%[2]，但在体质相关研究中，平和体质常被作为对照组应用，缺乏系统性、针对性、客观化、标准化的研究，而这正是后续研究中首要的问题。
1 平和体质的含义与特征
1.1平和体质的概念源流
平和体质的概念最早见于《内经》，《灵枢·通天》中记载：“盖有太阴之人，少阴之人，太阳之人，少阳之人，阴阳和平之人，凡五人者，其态不同，其筋骨气血各不等。”根据阴阳含量的多少将人分为五态，提出“阴阳和平之人”的分类；《素问·调经论》言“阴阳均平，以充其形，九候若一，命曰平人”，其“平人”的定义类似于今日的平和质常人。明代张景岳依据先天阴阳的强弱、脏气的盛衰、饮食好恶的表现等，将体质分为阴脏、阳脏、平脏三种，指出平脏者用药“可寒可热”[3]。王琦于2009年发布了《中医体质分类与判定》标准[4]，将体质分为平和体质及气虚质、阴虚质、痰湿质等八种偏颇体质，提出关于平和质“先天禀赋良好，后天调养得当，以体态适中、面色红润、精力充沛、脏腑功能状态强健壮实为主要特征的一种体质状态”的定义[5]。
1.2平和体质的形成及影响因素
平和体质的形成是先天禀赋充足和后天调养得当的共同作用。《灵枢·通天》中“阴阳和平之人，阴阳之气和，血脉调”是最早关于平和体质形成机制的论述。邸洁等[6]研究我国不同年龄人群体质分布的特点，发现平和质与25～44岁年龄组关联较强，分布人数均略高于一般人群普调结果，符合青壮年体质强盛较易向平和体质转化的特点。有调查显示部分地区近年来平和体质人群所占比例较小[7-8]，认为主要与调查者所处地理环境、气候特点、饮食用药、生活习惯相关。
1.3平和体质的特征描述
1.3.1一般特征《灵枢·通天》对阴阳和平之人的性格气质、处事态度进行了描述，“居处安静，无为惧惧，无为欣欣，婉然从物，或与不争，与时变化，尊则谦谦，谭（谈）而不治，是谓至治”，“其状委委然随随然，颥颞然，愉愉然，璇睫然，豆豆然，众人皆曰君子”，指出平和质当心态平和，性格随和，举止适度，适应力强。王琦等通过对古今文献的筛查，明确了平和质的总体、形体特征、发病倾向及对外界适应能力等方面的体质特征表现[4]。
1.3.2平和体质的临床研究大量研究工作显示：平和体质与亚健康状态呈负相关，不同性别、年龄的平和质人群健康状况均优于偏颇体质者[9-10]，且身体功能和素质更优[11]，抑郁与焦虑[12]的发病倾向小，可以延缓衰老[13]。余超等[14]研究平和质与气虚质大学生完成心算任务时的动态神经特性，结果显示平和质组个体行为与认知能力优于气虚质组。
1.3.3平和体质的实验研究郑里翔等[15]用不同体质者血清培养A549肺癌细胞，发现相较于平和体质，阴虚、阳虚体质血清均促进其繁殖。文献研究发现关于中医体质学的各层次实验研究不在少数，但以平和体质与某一种或几种体质的比较为主，无法表现平和质基因特征的全景。
2 平和体质辨识方法研究进展
2.1量表法及基于量表的辨识体系建立
最初的体质辨识多以基于其含义的主观判定为主，在现代发展中逐步加入了数学统计、判别模型分析等元素。中医9种基本体质分类量表[4]基于各体质内涵，筛选出易于自评且有代表性的60道主观题目，采用标准化、量化计分的方式对受试者进行体质判别。该量表在先期经过了大量调查与计算，在一定程度上具有全面性和科学性，在目前临床试验中也得到广泛应用。亦有部分学者根据不同情况制订新的体质测评量表，或对上述量表进行改进，但均未得到后续应用。陈舒怡[16]提出中医体质仪的设计，建议采集测试者舌、面、脉象信息以及量表体质测试结果并以信息显示体系来显示受试者体质，符合中医四诊合参的理念，是基于量表法的体质辨识方法进一步优化的设想。
2.2现代指标的引入
张晓等[17]测量平和质组与气虚质组原穴生物电信号，表现出了一定的差异性。李启佳等[18]运用非制冷镜头的热成像仪对阳虚质健康人组和平和质健康人组进行扫描，结果可用于对阳虚体质者的评价。此类研究基于某一偏颇体质与平和质的比较，对特殊体质的特征有较好的提示意义，但无法建立完整体质辨识体系。
厚磊等[19]比较平和质组与偏颇质组的红外热态特征，发现偏颇质组的督脉和肾都较平和质组显着偏凉，印证平和质先天禀赋较为充足的理论。胡湘等[20]将脑电信号引入体质分类，认为脑电信号自相关系数可以作为正常人中医体质分型的佐证。以上研究为平和体质的辨识提供参考，但仍缺少系统性大样本量的观察分析。
2.3客观化四诊信息的应用
众多学者[21]就舌象和体质的相关性进行研究，发现排除明显病理性舌象可提高平和体质判断准确性。但笔者认为虽然舌象的诊断可以帮助我们了解机体当下的状态，但由于其影响因素过多、变化较快，不能反映机体的某一种稳态，故而不宜单独作为体质判别标准。部分研究将声音特征[22]、舌象、脉象、握力等[23]指标引入对平和体质与气虚体质常人的体质判别，为气虚体质的客观评价提供依据。但适用范围较窄，只能局限于特定群体，指标本身包含信息较少，无法进一步应用于其他体质的判别。
3 平和体质研究思考
3.1“平和质”与“健康人”概念的区分
韦芳宁[24]结合《周易》，探讨《伤寒论》中对于平和质的现象研究和调护理论的建立，认为《伤寒论》是对《周易》卦数的推演，天人合一，平和体质人身体的变化暗合自然的规律。其中对外感风寒的论述，既是平和体质者感受风寒之邪后机体的自然反应，是对平和体质者患病后发病规律的临床讨论。刁利红[25]论述了《金匮要略》中平人体质的特点，并着重提出“平人无寒热，短期不足以息者，实也”“素盛今瘦”“阳衰之后”等，是平和体质者患病或体质发生变化的现象。体质是一种内在的、固有的、形态结构性的、稳定难调的、非此即彼的特征[26]，短时间内，证的外在表现并不能改变其内在体质。“体质”与“证”的含义不可被混淆。我们称平和质为较健康的体质，主要体现在精力充沛，脏腑功能强壮，不易生病，而不是反证其他偏颇体质就是病态的体质，或亚健康的状态，认为亚健康和偏颇体质是同一状态的不同表述是错误的，这个逻辑的反推就是平和体质既是健康人，那么将健康人群按照体质分类，最终达到以人为核心，辨体施治的精准医疗的意义就完全不存在了。平和体质不等于健康，平和体质者患病后，根据其体质的特异性，疾病亦会循规律而发展。分清平和体质与健康人的概念，我们才能更好地理解中医体质分类的内涵。
3.2平和体质不是除偏颇体质外的集合
高志平[27]提出现今常用体质分类中的平和体质是一个广义的、排除主要偏颇的、包容性的集合。刘汉红[28]认为九分法中只有平和质是生理性体质，其他八种偏颇均为病理性体质，《内经》中关于“阴阳二十五人”分类法是对平和体质再分类的描述。笔者认为以上研究虽主旨含义都是正确的，但对平和体质的理解均是对中医9种基本体质分类量表的误解。九分法本身针对的是所有人，“阴阳二十五人”是从五行属性去将同一个整体进行分类，两者应是并列关系。平和不等于非偏颇，笼统将八种偏颇外的体质都归为平和体质是不正确的。平和质的核心内涵在于阴阳调和、气血充盛、津液输布正常，而不是排除现行量表中主要偏颇后的合集。为此，我们需要应用客观化的方法，引入稳定独特的指标，真正把平和质人群辨识出来，否则，就会陷入平和就是非偏颇的谬论。
3.3脉诊信息是达成平和体质辨识客观化、标准化的可行指标
周学海在《脉义简摩》中论曰：“人之禀质，各有不同，而脉应之。”，说明不同体质者气血盛衰寒热偏颇不同，脉象自然各异。周冠中[29]总结体质评估项目在相关文献中出现的频次，舌脉相关条目共计出现100次，位列第三；他通过对中美两地区医务人员进行专家访谈与问卷调查得出体质评估过程中的关键因素及权重值，其中，舌象脉象为五维度中较重要的生理维度中的第一优先考量。多项临床研究[23-30]显示健康人群中各型体质对应的脉型有明显差异，得出平和质以平脉、缓脉多见，气虚组脉象参数在h4、h3/h1、h4/h1、t4、t5、As、Ad上具有显着特征性等结论。这说明脉诊与体质分类具有明显相关性，且脉象信息是对体质进行分类判别的重要指标。将脉诊信息作为体质判别的客观性指标是具有可行性的新方向。但目前研究中多采用传统28部脉的分类方式，在结果表达中脉诊与体质并不是一一对应的，虽然表现了各体质脉象的特异性，但对体质分类缺乏实际指导意义，无法成为诊断标准。现代脉诊仪所能获取的脉象特征远比古人单凭手指感知的脉象更加全面、精细，计算机对数据的分析远比凭个人经验做出的判断精确，我们不应禁锢于传统脉象的“标签”，而应通过临床大数据的补充，运用现代的数学方法对脉诊信息进行更有效的应用。脉诊信息的全面性、灵敏性最大可能地保证了体质信息的表达；脉诊仪标准化采集、数字化分析的工作方法保证了获取信息的科学性、客观性、可重复性。将大样本量的平和质组与非平和体质组的脉象信息进行比较分析，即可提取平和质的脉诊信息特征，用于平和体质的客观化辨识。
3.4脉诊客观化研究与体质分类的相关性与急迫性
李鸿等[31]提出脉象基值理论，认为对比个体脉象现时的表现与平时健康状态下的表现才能对目前证候做出判断。要对每个个体进行脉象比较未免过于理想化，脉诊的客观化研究目前最需要的是关于“平脉”的研究，即对不同健康人群进行系统的脉象采集与客观化的特征分析。体质学说体现了中医“因人制宜”的特征，是对健康人群有效的再分类。提取各体质人群的脉诊信息参数，结合性别、年龄、地域、季节等分层分类对常人脉象进行研究。只有确定正常人脉象应有的特征，针对疾病与证候的脉诊信息研究才能得到实际的临床转化。故而脉象与体质分类的相关研究是目前最迫切的需要。
3.5现有体质辨识的主观性问题
目前的体质辨识方法仍以完成量表问答为主，但临床应用中，量表中按分值设定的备选答案经常不能准确描述受试者自身感受；长达1年的使用周期常被忽略，无法表现体质的长期稳定性，例如冬季与夏季常出现阳虚体质或湿热体质比例升高的结果；《标准》在应用于健康人及亚健康人群时有较好的体质辨识度，但对于已出现病理变化及临床表现的人群则仍有待完善[32]。在平和体质的判别方面，《量表》以排除法为主，仅有两个问题属于肯定判断，使得平和质分类更像是排除八种偏颇体质后的集合。量表法存在诊断方式片面、主观性强、问题设置模糊、分类重叠、缺乏兼夹体质判别、脏腑定位等问题[33]，客服主观化是体质学说发展首要解决的问题。
4 小结
体质研究中多以平和体质与某一种或两种偏颇体质组进行比较，但这种比较的合理性应建立在参照物——平和体质本身的基础研究扎实、特征明确、辨识准确的基础上。平和体质作为独立的体质分型，相关研究工作需要被重视。
平和质认识上偏差的存在主要由于缺乏正确判别平和体质的方式，现行量表中针对平和体质的问题设置与分值计算方式虽在流行病学研究中性能评价良好，但在应用中既难以从自我感觉身体状态没有偏颇特点的健康人中排除偏颇体质者，又难以从自身感受受到证候干扰的已患病人群中找出平和质者。体质判别是体质学说的基石，无法客观区分各体质人群，基于体质学的研究也就缺乏可信度。将脉诊信息作为达成平和体质辨识客观化、标准化的指标是可行的，通过大样本量的实验提取平和质本身的特征，精确判别体质，这是平和质体研究，也是中医体质学最迫切的任务。
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Reflection on the balanced constitution and its identification method
ZHOU LingyunLIU JiaZHANG JiaqiWANG Nanyue▲SHAN Zengyu▲
Beijing Key Laboratory of TCM Basic Research on Prevention and Treatment of Major Diseases Experimenta1 Research Center,China Academy of Chinese Medica1 Science,Beijing100700,China
R223
A
1673-7210（2016）04（a）-0062-04
国家自然科学基金资助项目（81403325）；国家中医药管理局科技基础性工作专项项目（2013FY114400）。
周灵运（1990.5-），女，中国中医科学：医学实验中心2013级中医学专业在读硕士研究生，主要从事中医诊断学的临床与研究。
▲共同通讯作者
（2015-12-13本文编辑：张瑜杰）
