张文静 邱少东 陈 菲 郑 洁 罗燕华广州医科大学附属第二医：医学超声科，广东广州510260
高频彩超对类风湿关节炎腕关节病变的诊断意义
张文静邱少东陈菲郑洁罗燕华
广州医科大学附属第二医：医学超声科，广东广州510260
目的探讨高频彩超在类风湿关节炎（RA）腕关节病变诊断中的临床价值。方法选取2013年5月～2015年9月于广州医科大学附属第二医：（以下简称“我：”）收治的100例RA患者作为病例组，选取我：同期健康受检者50例作为对照组。分别行腕关节超声检查，分析两组声像图表现、腕关节滑膜厚度差异；测定并记录病例组滑膜血流分级与动脉血流阻力指数（RI），并对病例组进行数字化X射线摄影（DR）检查，分析超声及DR对骨侵蚀检出率的差异；观察病例组治疗前和治疗3个月后滑膜厚度、血流分级及RI值变化。结果对照组灰阶超声显示关节腔未见积液，骨面或关节面光滑，骨表面出现一层低回声带且未见血流信号显示；病例组滑膜增生检出率为92.5%（185/200），关节腔积液检出率为80.0%（80/100），滑膜内血流信号检出率为42.0%（84/200）；病例组滑膜厚度明显大于对照组（P＜0.05）；在病程＜2年的RA患者中，与DR比较，超声检查对骨侵蚀的检出率明显较高（P＜0.05）；与治疗前比较，病例组治疗后滑膜厚度无明显变化，滑膜血流明显减少。结论超声可用于RA的诊断及治疗随访，为患者治疗前的方案制订和治疗后的效果评价提供了可靠的影像学依据。
类风湿关节炎曰腕关节曰诊断曰超声
[Abstract]Objective To investigate the c1inica1 va1ue of high frequency co1or Dopp1er u1trasound in diagnosis of wrist joint 1esions in patients with rheumatoid arthritis(RA).Methods One hundred cases of patients with RA admitted to the Second Affi1iated Hospita1 of Guangzhou Medica1 University("our hospita1"for short)from May 2013 to September 2015 were se1ected as case group,50 cases receiving examination in our hospita1 at the same time were se1ected as contro1 group.A11 patients were given wrist joint examination.The performance of u1trasound and changes of synovia1 thickness of wrist joint between the two groups were ana1yzed;the b1ood f1ow c1assification of synovium and artery resistance index(RI)in the case group were detected and recorded;the case group was taken examination of digita1 radiography(DR), the differences of u1trasound and DR for detection rate of bone erosion;the changes of synovia1 thickness,b1ood f1ow c1assification and RI va1ue before treatment and after treatment for three months were observed.Results The gray sca1e u1trasound of contro1 group showed that there wasn′t effusion in articu1ar cavity,bone surface and articu1ar surface were smooth,and there was hypoecho band on bone surface without b1ood f1ow c1assification.In the case group,the detection rate of synovia1 hyperp1asia was 92.5%(185/200),the detection rate of joint effusion was 80.0%(80/100),and the detection rate of b1ood f1ow c1assification was 42.0%(84/200).The synovia1 thickness of the case group was bigger than that of contro1 group(P＜0.05).During patients whose course was 1ess than two years,compared with DR examination,the detection rate of u1trasound for bone erosion was higher(P＜0.05).Compared with before treatment,the patients in the case group after treatment had no significant changes in the synovia1 thickness,and the synovia1 b1ood f1ow was significant1y reduced.Conclusion U1trasound can be used in the diagnosis and treatment of RA,which provides a re1iab1e imaging evidence for the scheme working-out before treatment and effect eva1uation after treatment.
[Key words]Rheumatoid arthritis;Wrist joint;Diagnosis;U1trasound
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种人体自身免疫性疾病，其临床表现为外周关节的非特异性炎症，患处（包括关节本身及其周围组织）呈进行性破坏，进而导致受损关节出现功能障碍。临床研究表明，女性类风湿关节炎发病率是男性的2～3倍，其主要特点为关节腔积液、腱鞘炎症、关节的滑膜炎症和关节面的骨质破坏，病情加剧时会影响到心脏、肺和肾脏等重要脏器功能[1]。RA症状多样，致残率高，欧美国家的发病率明显高于我国，已经成为全球范围内公认的疑难病之一[2]。研究发现，RA患者通常在发病前3个月内便会出现关节滑膜破坏，RA早期受累关节为腕关节、指关节等小关节，这是影像学早期诊断RA的敏感部位[3]。X线及超声是最常用于RA诊断的影像学方法，但X线较难准确显示出腕关节早期的滑膜炎症和骨质破坏程度，无法达到诊断要求；高频超声不仅可以提高浅表软组织分辨率，还可以清晰呈现腕关节内部各组织的结构特点，大大提高诊断准确性。本研究拟探讨高频超声在RA的诊断和治疗随访中的应用价值，分析RA患者和健康对照者腕关节滑膜厚度、滑膜血流分级与动脉血流阻力指数（RI）的差异，分析RA患者治疗前后的腕关节超声特征差异，并对照分析超声和DR对RA骨侵蚀的检出率。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2013年5月～2015年9月于广州医科大学附属第二医：（以下简称“我：”）超声科检查的RA患者100例作为病例组，其中男22例，女78例；平均年龄（43.0±5.3）岁；病程6个月～8年，平均（3.3±1.2）年，其中病程＜2年41例，≥2年59例，未使用过会改变病情的药物和制剂，所有患者均符合美国风湿病协会诊断标准（1987年版）[5]。选取我：同期健康受检者50例作为对照组，男15例，女35例，平均年龄（45.1± 1.2）岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
病例组采用抗风湿类中西药结合口服治疗，药物包括：甲氨蝶呤片（上海信谊制药有限公司生产，批号：20140328），每周1次，每次10 mg；来氟米特片（苏州长征欣凯制药有限公司生产，批号：140205670），每天20 mg；塞来昔布胶囊（辉瑞制药公司生产，批号：1431 837），每天200 mg；益肾蠲痹丸（广东众生药业公司生产，批号：14564255），每天3次，每次12 g。另外，对关节腔积液者适度抽吸冲洗，并采用玻璃酸钠（山东正大福瑞达制药有限公司生产，批号：13870135）关节腔注射，每周1次，整个疗程为3个月。
1.3观察指标及疗效判定标准
超声检查时，受检者腕部平置于检查台，观察对照组、病例组治疗前后关节腔及肌腱周围有无积液，关节软骨是否有骨质破坏，测量最大滑膜厚度（滑膜最厚处厚度≥2 mm时，则判断为滑膜增生[4]），观察肌腱周围和关节腔内是否有积液，是否发生关节软骨骨破坏。彩色多普勒超声观察滑膜内血流信号并测量滑膜内RI[RI=（收缩期峰值流速-舒张末期流速）/收缩期峰值流速]，并根据滑膜内血流信号丰富程度分为4级：0级：无血流信号；Ⅰ级：少数点状血流信号；Ⅱ级：较多点、棒状血流信号，但不足滑膜区域的50%；Ⅲ级：丰富的条、带状血流信号，超过滑膜区域的50%。对病例组进行双侧腕关节DR摄片检查，比较超声检查和DR摄片对不同病程RA患者骨侵蚀的诊断率。
1.4统计学方法
统计学处理使用SPSS 21.0统计软件包完成。计量资料以均数±标准差（x依s）表示，采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，RI值与滑膜血流分级的相关性采用Pearson检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组声像图比较
对照组灰阶超声显示关节腔均未见积液，骨面或关节面光滑，骨表面出现一层低回声带且未见血流信号显示（图1）。病例组中共185个（92.5%）关节出现滑膜增生，灰阶超声表现为关节表面出现不均匀低回声，形态不规则，部分呈结节状或绒毛状向关节腔凸出，80例（80.0%）患者出现关节腔积液，42例（42.0%）患者显示骨质侵蚀，84个（42.0%）关节滑膜内可见血流信号。典型RA声像图见图2。
2.2两组滑膜厚度比较
对照组平均滑膜厚度为（1.45±0.76）mm，病例组平均滑膜厚度为（4.36±1.60）mm，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3病例组滑膜血流分级与RI相关性分析
病例组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的RI值分别为（0.89±0.09）、（0.56±0.07）和（0.42±0.08），即RI值随滑膜血流分级的增加而渐小，RI值与滑膜血流分级呈现高度的负相关性（r=-0.82，P＜0.05）。
2.4病例组骨侵蚀超声与DR检查率比较
超声及DR在病例组骨侵蚀检出率的比较结果见表1。在病程＜2年的RA患者中，超声检出率明显高于DR（P＜0.05）；而在病程≥2年的患者中，二者差异无统计学意义（P＞0.05）。
图1 对照组超声声像图
箭头示滑膜增厚及Ⅲ级血流信号图2 典型类风湿关节炎声像图
表1 超声检查与DR摄片对于类风湿关节炎患者骨侵蚀的诊断情况比较[n（%）]
2.5病例组治疗前后滑膜厚度尧血流分级及RI值比较
病例组治疗前后滑膜厚度及RI值比较见表2。关于治疗前后血流分级情况，统计时0级与Ⅰ级合并计算百分比，Ⅱ级与Ⅲ级合并计算百分比，并比较治疗前后合并后血流分级的差异，结果显示，治疗前后血流分级差异有统计学意义（χ2=51.49，P=0.000），见表3。
表2 病例组治疗前后骨膜厚度及动脉血流阻力指数比较（依s）
表2 病例组治疗前后骨膜厚度及动脉血流阻力指数比较（依s）
时间关节数滑膜厚度（mm）动脉血流阻力指数治疗前治疗后t值P值200 200 4.36±1.60 4.15±0.90 1.94 0.053 0.51±0.12 0.75±0.13 8.15 0.016
表3 病例组治疗前后血流分级比较（例）
3 讨论
RA是一种以慢性进行性关节破坏为特点的自身免疫性疾病，其临床特征表现为以侵犯周围关节为主的多关节性慢性炎性病变。该疾病在我国的发病率约为0.35%，致残率高，是导致我国人群丧失劳动力的主要病因之一[5]。目前尚无有效治疗手段逆转已发生的关节性慢性炎性破坏。RA晚期多导致严重的内脏损伤，且类风湿性血管炎临床表现突出，病理表现为坏死性血管炎，主要累及动脉并伴有血栓产生，进而构成类风湿因子，出现冷球蛋白阳性现象，导致补体水平降低，免疫循环复合物水平增高。RA常累及心、肝、脾等，甚至侵犯胃肠道出现肠系膜动脉栓塞、侵犯神经系统出现单神经炎等严重后果[6-9]。因此，早期明确诊断RA，寻找预示骨质破坏的影像特征，对于治疗前病情的评估、制订治疗方案具有相当重要的科研意义[10-12]。
近年来，在RA诊疗中，超声诊断备受重视，高频超声能够清晰显示腕关节正常滑膜组织和关节腔内积液，多普勒血流成像技术还可对滑膜组织的血流情况作出准确评价，为临床治疗提供可靠依据。本研究发现超声在RA患者滑膜增生检查方面具有明显的优势，与国内相关报道一致[13-19]。在病程＜2年的患者中，超声对骨侵蚀的检出率高于DR，这说明超声检查可作为RA的早期影像学诊断指标，这与诸多学者[20-24]的研究结论相一致。与治疗前比较，病例组治疗后的病变部位血流信号明显减少，提示超声可作为RA治疗的伴随诊断指标，这与国内学者朱一平等[25]和张雷等[26]的研究结论一致。然而，本研究中，治疗前后病例组滑膜厚度变化不明显（P=0.053＞0.05），与文献报道治疗后滑膜厚度明显减低不一致，分析其原因可能在于：①入组患者病程跨度大，部分患者病程已达8年，治疗效果不佳；②样本量不足，有待进一步扩大样本量证实；③超声设备灵敏度及测量误差；④所选取治疗后观察时间点不恰当，应延长治疗后超声随访时间。
综上所述，高频彩超作为一种操作简单且适用性广的诊断方法，不仅可以提供详细的影像资料有利于RA疾病的诊断分析，准确性高，特异性较强，同时还具备价格低廉、无创检查和安全性高的优点，具有极高的临床价值。
[1]Mand1 P，Ba1int PV，Brau1t Y，et a1.C1inica1 and u1trasoundbased composite disease activity indices in rheumatoid arthritis：resu1ts from a mu1ticenter，randomized study[J]. Arthritis Care Res（Hoboken），2013，65（6）：879-887.
[2]马进，陈岷，李获，等.中药联合抗风湿药治疗类风湿性关节炎活动期的临床观察[J].中国实验方剂学杂志，2014，20（5）：192-196.
[3]Kurosaka D，Hirai K，Nihioka M，et a1.C1inica1 significance of serum 1eve1s of vascu1ar endothe1ia1 growth factor，angiopoietin-1 and angiopoietin-2 in patients with rheumatoid arthritis[J].J Rheumato1，2010，37（6）：1121-1128.
[4]Mand1 P，Naredo E，Wakefie1d RJ，et a1.Asystematic 1iterature review ana1ysis of u1trasound joint count and scoring systems to assess synovitis in rheumatoid arthritis according to the OMERACT fi1ter[J].J Rheumato1，2011，38（9）：2055-2062.
[5]胡小涛，陈苏宁.高频彩色多普勒超声在类风湿性关节炎膝关节病变诊断中的应用价值[J].中华医学超声杂志：电子版，2012，9（4）：349-350.
[6]马洪，肖丽达，周丽仪.高频超声对类风湿性膝关节炎滑膜病变的观察[J].广西医科大学学报，2013，30（5）：758-760.
[7]Mendonca JA，Yazbek MA，Laurindo IM，et a1.Wrist u1-trasound ana1ysis of patients with ear1y rheumatoid arthritis[J].Braz J Med Bio1 Res，2011，44（1）：11-15.
[8]宋海霞，王全师.高频超声在类风湿性关节炎腕关节早期病变中的诊断价值[J].重庆医学，2014，43（7）：809-815.
[9]Carotti M，Sa1affi F，Morbiducci J，et a1.Co1our dopper u1-trasonography eva1uation of vascu1arization in the wrist and finger jonts in rheumatoid arthritis patients and hea1thy subjects[J].Eur J Radio1，2012，81（8）：1834-1838.
[10]邵军，李祁，曹晖，等.超声在类风湿性关节炎腕关节和指关节病变中的诊断价值[J].临床超声医学杂志，2014，16（2）：107-109.
[11]Ters1ev L，E11egaard K，Christensen R，et a1.Head-tohead comparison of quantitative and semiquantitative u1-trasound scoring systems for rheumatoid arthritis：re1iabi1ity，agreement and construct va1idity[J].Rheumato1ogy，2012，51（11）：2034-2038.
[12]Andersen M，E11egaard K，Hebsgaard JB，et a1.U1trasound co1our Dopp1er is associated with synovia1 patho1ogy in biopsies from hand joints in rheumatoid arthritis patients：a cross-sectiona1 study[J].Ann Rheum Dis，2013，42（23）：1427-1429.
[13]朱瑾，张文云，房勤茂，等.腕关节滑膜厚度和动脉阻力指数评价类风湿性关节炎的活动期[J].中国医学影像技术，2010，26（1）：124-126.
[14]周鸿，刘莹，杨兴洲，等.高频彩色多普勒超声在类风湿性关节炎腕关节病变疗效评价中的应用[J].成都医学：学报，2012，7（2）：220-224.
[15]王晓磊，哈斯，李鸿斌，等.高频彩超对类风湿性关节炎踝关节病变诊断价值分析[J].内蒙古医学杂志，2014，46（4）：403-405.
[16]杨银广，杨仁东，陈丽珍，等.高频彩超在类风湿性关节炎腕关节病变诊断和治疗中的应用[J].中国医药导报，2015，12（6）：107-110.
[17]郑刚，邵月凤，张宁，等.类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体对类风湿关节炎早期诊断的意义及疾病活动的相关性[J].中国医药导报，2014，11（12）：9-11，16.
[18]斯琴高娃，董秋梅.甲氨蝶呤联合蒙药忠伦阿汤治疗类风湿关节炎的疗效观察[J].环球中医药，2014，7（5）：385-387.
[19]王林，杨惠民，李贞玉，等.类风湿关节炎中医证型与血浆D-二聚体水平的临床观察[J].环球中医药，2015，8（2）：134-137.
[20]庄铭城，陈荣庆.小剂量泼尼松联合甲氨蝶呤或来氟米特治疗类风湿关节炎的临床疗效[J].现代医：，2014，14（4）：46-48.
[21]廖义清，陈笑云.抗CCP抗体检测在类风湿关节炎诊断中的临床意义[J].现代医：，2015，15（6）：71-72.
[22]唐媚，胡松，唐信威，等.成纤维样滑膜细胞To11样受体在类风湿性关节炎的研究进展[J].成都医学：学报，2014，9（2）：217-221.
[23]李萍，刘吉华，徐文坚，等.早期类风湿性关节炎腕关节病变超声与MRI对比研究[J].中国超声医学杂志，2012，6（4）：363-366.
[24]张新，吴荣秀.超声在早期类风湿性关节炎的临床研究[J].中国超声医学杂志，2013，5（12）：1158-1161.
[25]朱一平，唐以银，廖林.膝、腕关节滑膜超声在类风湿关节炎中的临床价值比较[J].华西医学，2013，11（1）：2951-2954.
[26]张雷，赵健.彩色多普勒超声诊断类风湿性关节炎手腕关节病变临床研究[J].中国医疗器械信息，2015，10（12）：54.
Significance of high frequency color Doppler ultrasound in diagnosis of wrist joint lesions in patients with rheumatoid arthritis
ZHANG WenjingQIU ShaodongCHEN FeiZHENG JieLUO Yanhua
Department of Medica1 U1trasound,the Second Affi1iated Hospita1 of Guangzhou Medica1 University,Guangdong Province,Guangzhou510260,China
R593.22
A
1673-7210（2016）04（a）-0023-04
广东省广州市医药卫生科技项目（20131A011153）。
张文静（1985-），女，广州医科大学2012级研究生课程进修班影像医学专业在读硕士研究生；研究方向：类风湿关节炎手关节的超声诊断。
邱少东（1965-），教授，主任医师，硕士研究生导师；研究方向：超声的诊断与治疗。
（2015-12-04本文编辑：张瑜杰）
