张喆 赵三军 晏馥霞▲
1.中国医学科学院，北京协和医学院，阜外医院麻醉科，国家心血管病中心，心血管疾病国家重点实验室，北京100037；
2.解放军第二五二医院麻醉科，河北保定071000
婴幼儿心脏手术中肢体缺血预处理心肺保护作用的Meta分析
张喆1赵三军2晏馥霞1▲
1.中国医学科学院，北京协和医学院，阜外医院麻醉科，国家心血管病中心，心血管疾病国家重点实验室，北京100037；
2.解放军第二五二医院麻醉科，河北保定071000
目的系统评价肢体缺血预处理在婴幼儿心脏手术围术期的心、肺保护作用。方法检索Pubmed、Embase、Cochrane library、CNKI和WanFang Data，纳入肢体缺血预处理在婴幼儿心脏手术应用的前瞻性临床试验，每项试验中均包括肢体缺血预处理组（T组）和空白对照组（C组）。主要预后指标为心肌肌钙蛋白I（cTn I）和肺泡-动脉血氧分压差［P（A-a）O2］。使用CMA 2.0软件进行Meta分析。结果共纳入6篇文献，包括264例心脏手术患者。其中T组133例，C组131例，两组间基线数据均衡。主要预后指标Meta分析结果：术后1～3 h T组cTnI低于C组（SMD=-0.481，95%CI：-0.762～-0.200，P=0.001），术后4～6 h T组P（A-a）O2低于C组（SMD=-0.297，95%CI：-0.592～-0.003，P=0.048）。两组机械通气时间和重症监护室停留时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论肢体缺血预处理可降低婴幼儿心脏术后早期cTn I和P（A-a）O2，但尚无加快心脏手术婴幼儿术后临床康复的证据。
婴幼儿；心脏手术；肢体缺血预处理；心肺保护；Meta分析
随着影像诊断学的发展和心脏外科技术的提高，我国先天性心脏病患者的诊断和治疗逐渐低龄化［1-2］。婴幼儿患者不仅年龄小、体重低，同时重要器官发育不成熟、各种代偿功能不健全。在手术创伤、机械通气和体外循环等因素的共同作用下，围术期还是会出现全身性的炎性反应，加之缺血再灌注损伤，婴幼儿器官功能会受到不同程度的影响［3］。一旦发生围术期心、肺功能不全，婴幼儿的机械通气时间和ICU停留时间就会延长，医疗费用会明显增加。
近年来，肢体缺血预处理作为一种具备临床可行性的围术期器官保护措施，由于其易操作、不增加医疗费用等特点，成为国内外研究热点。有动物和临床试验结果显示，除心、肺保护作用［4-5］外，肢体（远隔）缺血预处理对肾、肝、脑、脊髓等器官组织也具有保护作用［6-12］。但以上研究结果能否适用于婴幼儿这一特定人群，目前尚无多中心、大样本的研究可以给出结论。本研究将通过Meta分析，来系统评价肢体缺血预处理在婴幼儿心脏手术围术期的心、肺保护作用。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：前瞻性的随机对照临床试验；研究对象为接受先天性心脏病外科手术治疗的婴幼儿（平均年龄＜1岁）；试验中包括肢体缺血预处理组（T组）和空白对照组（C组）。排除标准：非中、英文文献；无法获得文献全文；T组或C组中有非体外循环心脏手术病例。
1.2 干预措施
T组：体外循环前，使用袖带对上肢或下肢加压阻断血流。C组：不实施任何干预措施。
1.3 检索策略
使用下列词条检索公开发表的英文和中文文献：小儿、儿童、幼儿、婴儿；心脏外科、心血管外科、开胸手术、体外循环；缺血预处理、肢体缺血预处理、远隔缺血预处理。检索英文数据库Pubmed、Embase、Cochrane library和中文数据库CNKI、WanFang Data。检索结果截至2015年6月30日。
1.4 文献选择与评价标准
2名研究者独立对检索到的文献进行纳入，意见不一致时，加入第3名研究者，讨论后确定。2名研究者独立提取并录入数据，主要预后指标为术后4个时间段的心肌肌钙蛋白I（cTnI）和肺泡-动脉血氧分压差［P（A-a）O2］，其他预后指标为机械通气时间和ICU停留时间。
文献质量评价采用Jadad评分：随机（说明随机方法2分，未说明随机方法1分，随机方法不恰当0分），盲法（说明具体措施2分，未说明具体措施1分，盲法不恰当0分），退出与失访（说明1分，未说明0分）。评分3～5分为高质量文献。
1.5 统计学方法
使用CMA（Comprehensive Meta Analysis）2.0软件进行Meta分析。正态分布的计量资料数据用均数±标准差（x依s）表示；非正态分布的计量资料采用中位数M，四分位数间距Q（P25，P75）；对连续性资料，效应量以标准均数差（SMD）和95%可信区间（CI）表示。异质性检验中，若I2≤50%，采用固定效应模型合并效应量；若I2＞50%，采用随机效应模型合并效应量，并应用Meta回归探索异质性来源。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本情况
共检索得到293篇文献，筛选后纳入6篇文献，其中英文文献5篇，中文文献1篇。共包括264例先天性心脏病外科手术婴幼儿，T组133例，C组131例。两组年龄（SMD=0.154，95%CI：-0.089～0.396，P=0.214）、体外循环时间（SMD=-0.186，95%CI：-0.638～0.266，P=0.420）、主动脉阻断时间（SMD=-0.098，95%CI：-0.340～0.144，P=0.426）比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。
2.2 预后指标的M eta分析
术后4个时间段，术后1～3 h T组cTnI低于C组（SMD=-0.481，95%CI：-0.762～-0.200，P=0.001，I2=0%），术后4～6 h T组P（A-a）O2低于C组（SMD= -0.297，95%CI：-0.592～-0.003，P=0.048，I2=42%），见图1、2。两组机械通气时间（SMD=0.002，95%CI：-0.273～0.277，P=0.989）和ICU停留时间（SMD=-0.177，95%CI：-0.730～0.376，P=0.531）比较，差异均无统计学意义。
表1 文献概况和质量评价
图1 术后不同时间段心肌肌钙蛋白I的Meta分析
图2 术后不同时间段肺泡-动脉血氧分压差的Meta分析
2.3 Meta回归分析
异质性检验中，术后4～6 h cTn I在不同研究间存在较高异质性（I2=58%）。应用Meta回归探索异质性来源，横坐标为紫绀患者比例，纵坐标为肢体缺血预处理对cTnI（术后4～6 h）的降低作用。结果显示，随着紫绀型先心病患者比例的增加，肢体缺血预处理降低cTnI（术后4～6 h）的作用逐渐消失（斜率=0.007，P= 0.016）。见图3。
图3 紫绀患者比例与肢体缺血预处理对术后4～6 h cTn I降低作用相关性的Meta回归分析
3 讨论
1986年Murry等［19］首次提出了缺血预处理的概念。Birnbaum等［20］在1997年进一步发现了远隔缺血预处理对心肌的保护作用。肢体缺血预处理作为一种远隔缺血预处理方法，是指预先对上肢或下肢实施反复、短暂的缺血再灌注，以激活机体的内源性保护机制，达到减轻心、肺等器官在体外循环心脏手术中损伤的目的。本研究旨在评价肢体缺血预处理对未成熟心肌和肺脏的保护作用，所以在文献选择时对研究对象的年龄进行限定，要求入选文献中患者的平均年龄小于1岁。由于没有对随机和盲法进行充分说明，1篇文献Jadad评分仅为2分，但综合考虑研究对象和预后指标，该文献发生偏倚的风险较低。
体外循环心脏手术后，cTnI升高提示心肌损伤，P（A-a）O2升高提示肺换气功能受损。因此依据Meta分析结果，可以得出以下结论：肢体缺血预处理可减轻婴幼儿心脏手术后1～3 h的心肌损伤，可减轻婴幼儿心脏手术后4～6 h的肺损伤。由于在入选文献时对患者的年龄进行了限定，因此在异质性检验中，I2均小于50%（术后4～6 h cTnI除外），从而提高了本研究结果的可信程度。针对术后4～6 h cTnI在不同研究间存在较高异质性的情况，Meta回归分析提示：研究中紫绀型先天性心脏病患者的比例是产生异质性的主要来源。因此可以初步推断，在婴幼儿心脏手术围术期，肢体缺血预处理并不能减轻长期缺氧状态下心肌的损伤，同时也提示在今后的临床研究中应根据患者是否存在紫绀进行分组。需要说明，由于肢体缺血预处理组患者的机械通气时间和ICU停留时间并没有减少，因此目前没有证据表明肢体缺血预处理可以加快心脏手术婴幼儿患者的术后康复。
另外，在Meta分析过程中还发现一系列有待解决的问题：单一研究样本量偏小；缺少欧洲和北美的研究，研究质量仍需提高；缺血预处理中的肢体选择、预处理的时间点和具体方法、检测预后指标的时间点尚不统一。建议开展多中心、大样本、高质量的婴幼儿肢体缺血预处理的临床研究，以解决上述问题。
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M eta analysis of cardiopulm onary protective effects of lim b ischem ic pre-conditioning in infants undergoing cardiac surgery
ZHANG Zhe1ZHAO Sanjun2YAN Fuxia1▲
1.Department of Anesthesiology，Fuwai Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，State Key Laboratory of Cardiovascular Diseases，National Center for Cardiovascular Diseases，Beijing 100037，China；2.Department of Anesthesiology，the 252nd Hospital of PLA，Hebei Province，Baoding 071000，China
Objective To evaluate the cardiopulmonary protective effects of limb ischemic preconditioning in infants undergoing cardiac surgery.M ethods Pubmed，Embase，Cochrane library，CNKI and WanFang Data were searched for prospective clinical trials on limb ischemic preconditioning in infants undergoing cardiac surgery.There were limb ischemic preconditioning group（group T）and blank control group（group C）in every trial.Themajor outcomes were cTnI and P（A-a）O2.Themeta-analysis was performed with comprehensive Meta analysis（CMA）2.0.Results Six trials involving 264 patients undergoing cardiac surgery were included.133 cases of them in group T，while 131 cases in group C.The baseline characteristics were comparable between the two groups.The results of Meta analysis were as follows: The cTnI in group Twas lower than that in group C 1-3 hours after operation（SMD=-0.481，95%CI:-0.762--0.200，P=0.001），and the P（A-a）O2in group T was lower than that in group C 4-6 hours after operation（SMD=-0.297，95%CI: -0.592--0.003，P=0.048）.There was no statistically significant difference in duration ofmechanical ventilation and ICU stay between the two groups（P＞0.05）.Conclusion Limb ischemic preconditioning can decrease cTnIand P（A-a）O2of infants undergoing cardiac surgery in the early post-operative stage.But there is no evidence to support that limb ischemic preconditioning can enhance recovery.
Infant；Cardiac surgery；Limb ischemic preconditioning；Cardiopulmonary protection；Meta analysis
R726.1
A
1673-7210（2016）05（a）-0044-04
2016-02-08本文编辑：任念）
国家自然科学基金资助项目（81370187）。▲
