刘向春 李春根 叶 超 李鹏洋
北京中医药大学东直门医院骨二科，北京100700
人工股骨头置换术与全髋关节置换术治疗骨质疏松性股骨颈骨折的临床效果
刘向春 李春根 叶 超 李鹏洋
北京中医药大学东直门医院骨二科，北京100700
目的观察人工股骨头置换术与全髋关节置换术治疗骨质疏松性股骨颈骨折的临床效果。方法回顾性分析2012年8月～2015年2月北京中医药大学东直门医院收治的98例骨质疏松性股骨颈骨折患者的临床资料，按照手术方式的不同将其分为人工股骨头置换术组（46例）、全髋关节置换术组（52例）。比较两组患者手术时间、术中出血量及住；时间，记录两组术后12个月Harris髋关节功能评分并评价其疗效，观察两组术后12个月并发症发生情况。结果全髋关节置换术组手术时间［（126.44±35.91）h］明显长于人工股骨头置换术组［（94.58± 23.72）h］，术中出血量［（452.64±66.78）mL］明显多于人工股骨头置换术组［（310.37±52.75）mL］，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组住；时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。全髋关节置换术组术后12个月髋关节功能优良率为90.38%，人工股骨头置换术组为80.43%，两组髋关节功能优良率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访12个月及以上，人工股骨头置换术组并发症发生率为8.70%，全髋关节置换术组并发症发生率为9.62%，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论人工股骨头置换术与全髋关节置换术治疗骨质疏松性股骨颈骨折各有利弊，因此需严格术前评估，针对不同患者采用不同的术式，对于伤前活动能力较弱、全身情况较差的高龄患者宜采用人工股骨头置换术，对于伤前活动能力较强、身体健康状况较好的患者宜采用全髋关节置换术。
人工股骨头置换术；全髋关节置换术；骨质疏松；股骨颈骨折；临床效果
股骨颈骨折为骨科常见病，多见于老年人，老年人多伴有骨质疏松，随着人口老龄化的加剧，骨质疏松性股骨颈骨折发病率逐年升高［1］。股骨颈骨折致残率、致死率均较高，并严重影响患者的生活质量［2］。股骨颈部位供血不足，易发生股骨头坏死、骨折不愈合等并发症，同时老年患者多合并多种基础疾病，长期卧床容易导致压疮、坠积性肺炎等一系列并发症，使治疗难度大大增加，手术治疗已成为临床治疗老年股骨颈骨折的共识［3-6］。人工股骨头置换术与全髋关节置换术是治疗骨质疏松性股骨颈骨折的两种主要术式，为了进一步了解两种术式的利弊，掌握手术适应证，本研究回顾性分析骨质疏松性股骨颈骨的临床资料，比较人工股骨头置换术与全髋关节置换术治疗的效果差异，为临床术式选择提供参考，现报道如下：
1 料与方法
1.1 纳入标准
①符合WHO推荐的骨质疏松诊断标准，骨密度（BMD）＜-2.5 SD；②年龄＞60岁；③髓臼软骨无退行性病变；④受伤前能独立活动；⑤病例资料完整。
1.2 排除标准
①既往髓关节置换手术史；②病理性、陈旧性股骨颈骨折；③认知功能障碍；④基底型股骨颈骨折；⑤其他严重器质性疾病。
1.3 一般资料
回顾性分析2012年8月～2015年2月北京中医药大学东直门医院收治的98例股骨颈骨折患者的临床资料，按照手术方式的不同将其分为人工股骨头置换术组（46例）、全髋关节置换术组（52例）。两组性别、年龄、骨折类型、合并内科疾病等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
1.4 方法
1.4.1 治疗方法
两组患者均给予抗骨质疏松治疗，具体用药如下：鲑鱼降钙素（湘北威尔曼制药股份有限公司，国药准字H20052161）50 U/次，肌内注射，1次/周；钙尔奇D（惠氏制药有限公司生产，国药准字H10950029，0.6 g× 60 T）口服，1片/次，1次/d。连续治疗1年。
表1 两组一般资料比较
1.4.2 手术方法
1.4.2.1 术前处理入；后给予低分子肝素钠预防深静脉血栓形成，行胫骨结节骨牵引。术前积极治疗原发病，对于合并高血压病、糖尿病、心脏病、肺部疾病等患者予以降压、降糖、心肺功能对症支持治疗等；积极纠正酸碱失衡、电解质紊乱。术前完善各项常规检查，合并内科疾病患者可请相关科室协助会诊，评估手术风险，及早手术治疗。术前30 min预防性使用抗感染药物。
1.4.2.2 术中操作手术采用全身麻醉，患者取侧卧位，患髋在上，采用髋关节后外侧入路，以股骨粗隆为中心逐层切开皮肤、皮下组织以及阔筋膜张肌，分离臀大肌，切断外旋肌，以倒“T”字形切开关节囊。显露骨折端，截取股骨大粗隆至股骨小粗隆前1.5 cm左右骨头，将其取出后测量大小，选择合适的人工股骨头备用。若行全髋关节置换术还需继续修整，切除关节囊的外侧、后侧，截取股骨颈残端，加深髋臼关节面，根据试模大小选择适宜的假体植入，并安装内衬。股骨近端开髓，用髓腔锉逐步扩髓完毕后，冲洗骨髓腔，填充骨水泥，置入股骨头假体，并复位入髋臼，活动满意后用生理盐水彻底冲洗切口，关节腔内放置1根负压引流管，逐层闭合切口。
1.4.2.3 术后处理术后穿“丁”字防旋鞋，保持患髋外展，避免屈曲超过90°，防止引流不畅或血肿形成，术后1～2 d即可拔除引流管。术后常规应用抗感染药1 d，继续治疗原有内科疾病。术后1 d开始给予低分子肝素钠预防深静脉血栓形成，术后第2天开始可在床上行康复训练，如股四头肌等长收缩训练及踩关节屈伸活动。术后1周左右可拄拐下地活动，根据复查情况逐渐负重行走。
1.5 观察指标
比较两组患者手术时间、术中出血量及住；时间。记录两组术后12个月Harris髋关节功能评分，满分100分，≥90分为优，80～＜90分为良，70～＜80分为可，＜70分为差［7］。观察两组术后12个月并发症发生情况。
1.6 统计学方法
采用SPSS 19.0对数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 果
2.1 两组患者手术时间、术中出血量及住；时间比较
全髋关节置换术组手术时间明显长于人工股骨头置换术组，术中出血量明显多于人工股骨头置换术组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组住；时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 两组患者手术时间、术中出血量及住；时间比较
表2 两组患者手术时间、术中出血量及住；时间比较
注：与人工股骨头置换术组比较，*P＜0.05
组别例数手术时间（h）术中出血量（mL）住；时间（d）人工股骨头置换术组全髋关节置换术组46 52 94.58±23.72 126.44±35.91*310.37±52.75 452.64±66.78*17.28±5.15 18.64±7.32
2.2 两组术后12个月Harris髋关节功能评分情况比较
全髋关节置换术组术后12个月髋关节功能优良率为90.38%，人工股骨头置换术组为80.43%，两组髋关节功能优良率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组术后12个月Ha rr5s髋关节功能评分情况比较（例）
2.3 两组术后12个月并发症发生情况比较
术后随访12个月及以上，人工股骨头置换术组发生2例泌尿系感染、1例假体周围骨折，并发症发生率为8.70%；全髋关节置换术组发生2例肺部感染、1例假体松动、1例异位骨化，并发症发生率为9.62%。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 论
股骨颈骨折为临床常见骨折类型，其病因从生物力学角度来说主要为：①成人股骨颈中心结构中存在一个薄弱的Ward三角，其中包含压力骨小梁和张力骨小梁，老年人Ward三角内常仅存脂肪，结构较为脆弱。②随着年龄的增长，骨质疏松的症状逐渐显现，老年人均存在不同程度的骨质疏松，股骨颈也逐渐发生退行性病变，皮质骨变得薄而疏松，骨小梁逐渐减少，其中张力骨小梁和压力骨小梁减少尤为明显［8-12］。严重骨质疏松患者即使受到很小的外力也有可能会发生骨折。③老年人股骨颈周围肌群退化，抵抗外界有害应力的能力减弱。④股骨颈上段有特殊的拱形结构，能有效吸收震荡，传递应力，当发生骨质疏松时，此种结构明显减弱，使得骨折发生率更高。
骨质疏松性骨折患者除要积极手术治疗，还需给予抗骨质疏松治疗，目的是促进骨折愈合，并预防骨折再次发生［13］。研究提示，抗骨质疏松治疗能有助于缩短住；时间，提高远期治疗效果［14］。本研究中采用鲑鱼降钙素和钙尔奇D等抗骨质疏松药来治疗，现代药理研究表明［15-19］，鲑鱼降钙素主要通过抑制废用性骨质疏松的发生、刺激成骨细胞的生成来增加骨密度，进而降低骨折发生率。钙尔奇D主要成分包括碳酸钙和维生素D，可作为抗骨质疏松的基础性治疗。
骨质疏松性股骨颈骨折的发生群体多为老年人，老年人自身免疫力、机体防御功能以及对创伤的应激反应能力均较弱，加上股骨颈本身血运较差，使得骨质疏松性股骨颈骨折患者极易发生股骨头缺血性坏死以及骨折不愈合等情况，并且老年患者多合并多种重要脏器器官疾病，对手术的耐受性较差，手术风险较高，使得临床治疗骨质疏松性股骨颈骨折显得困难重重［20-21］。随着对股骨颈骨折疾病认识的不断深入和关节置换技术的不断发展，关节置换技术在治疗骨质疏松性股骨颈骨折中取得了显着的成效，但是对于选用人工股骨头置换术还是全髓关节置换术，目前尚未统一［22-25］。
本研究采用人工股骨头置换术与全髋关节置换术治疗骨质疏松性股骨颈骨折，并对二者的手术时间、术中出血量、住；时间、髋关节功能以及并发症发生情况等进行比较，结果显示，全髋关节置换术组手术时间明显长于人工股骨头置换术组，术中出血量明显多于人工股骨头置换术组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组住；时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。全髋关节置换术组术后12个月髋关节功能优良率为90.38%，人工股骨头置换术组为80.43%，两组髋关节功能优良率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访12个月及以上，人工股骨头置换术组发生2例泌尿系感染、1例假体周围骨折，并发症发生率为8.70%；全髋关节置换术组发生2例肺部感染、1例假体松动、1例异位骨化，并发症发生率为9.62%。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。人工股骨头置换术操作简单，创伤小，手术时间短，术中出血量少，手术风险小，适用于伤前活动能力较弱、全身情况较差的高龄患者，手术适用范围较为局限。全髋关节置换术操作相对复杂，创伤大，手术时间长，术中出血量多，手术风险大，但是其对于髋关节功能的恢复效果要显着优于人工股骨头置换术，因此其手术适用于伤前活动能力较强、身体健康状况较好的患者。随着社会的发展和生活水平的提高，人们对术后生活质量和工作能力的要求也随之提高，在患者身体状况允许的情况下，选择全髓关节置换术对于预期生存期较长的患者来说不失为一种更好的治疗方案。
综上所述，骨质疏松性股骨颈骨折的手术治疗需严格术前评估，掌握手术适应证，针对不同患者采用不同的术式，以达到最佳治疗效果。
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Clinical effect of prosthetic rep lacement and total hip rep lacement in the treatment of osteoporotic femoral neck fracture
LIU Xiangchun LIChungen YEChao LIPengyang
The Second Department of Orthopedics，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China
Objective To observe the clinical effect of a prosthetic replacement and total hip replacement in the treatment of osteoporotic femoral neck fracture.Methods The clinical data of 98 caseswith osteoporotic femoral neck fracture admitted to Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine from August 2012 to February 2015 was analyzed retrospectively.The patientswere divided into prosthetic replacement group（46 cases）and total hip replacementgroup（52 cases）according to different surgicalmethods.The operation time，intraoperatve blood loss and the hospital stay of the two groups were compared；the Harris hip scores of the two groups after operation for 12 months were recorded and the effects were evaluated；the complications after operation for 12 months of the two groups were observed.Results The operation time［（126.44±35.91）h］of total hip replacement group was longer than that of prosthetic replacement group［（94.58±23.72）h］，the intraoperatve blood loss［（452.64±66.78）mL］wasmore than that of prosthetic replacement group［（310.37±52.75）mL］，and the hospital stay between the two groups had no statistically significant difference（P＞0.05）.The excellent and good rate of hip joint function after operation for 12 months in total hip replacement group was 90.38%，which of prosthetic replacement group was 80.43%，the difference between the two groupswas statistically significant（P＜0.05）.Followed-up for 12 months ormore after operation，the incidence of complications in prosthetic replacement group was 8.70%，which of total hip replacement group was 9.62%，the difference of the incidence of complications between the two groupswas not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion Prosthetic replacement and total hip replacement in the treatment of osteoporotic femoral neck fracture hasmerits and demerits respectively，so it is necessary to take the preoperative assessment strictly，different patients shouldtake different surgicalmethods.Elderly patients with weak activities before injury and bad general physical conditions should take prosthetic replacement，while the patients with strong activities before injury and good general physical conditions should take total hip replacement.
Prosthetic replacement；Total hip replacement；Osteoporosis；Femoral neck fracture；Clinical effect
R683.42
A
1673-7210（2016）05（c）-0100-04
2016-02-09本文编辑：任念）
刘向春（1972.11-），男，副主任医师，硕士；研究方向：中西医结合关节及关节微创技术。
