陈超++周灵运+张佳琪++魏昊+尹俊县++刘佳+汪南玥
[摘要] 体质学的临床应用研究逐渐成为中医学领域公认的热点之一。但是，目前的体质相关研究有广度而深度不足，问题主要存在于如何理解体质与证的概念、规范辨识方法及临床应用3个方面。是以，抓住体质的内涵，使体质辨识方法多元化，朝宏观与微观相结合的方向发展，使之达到主观与客观相结合、宏观与微观相结合是目前中医体质学研究的主要方向。
[关键词] 体质；体质与证；辨识方法；述评
[中图分类号] R241 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（c）-0151-04
Commentary of research on constitution categories in TCM
CHEN Chao1 ZHOU Lingyun2 ZHANG Jiaqi2 WEI Hao1 YIN Junxian1 LIU Jia2 WANG Nanyue2
1.New Era Health Industry （Group） Co.， Ltd. ， Beijing 102206， China； 2.Beijing Key Laboratory of TCM Basic Research on Prevention and Treatment of Major Diseases， Experimental Research Center， China Academy of Chinese Medical Science， Beijing 100700， China
[Abstract] The study of traditional Chinese medicine （TCM） Constitution is one of the hot spots， however， the depth of this areais was not satisfied. There were three main problems——how to understand the concept of physical and syndromes， how to standardize identification methods and how to apply in clinical. Therefore， it is the main direction of the study of TCM Constitution to grasp the connotation of constitution， which can make physical identification method diversification， develop towards a direction of combined macro and micro， in order to achieve the combination of subjective and objective， macro and micro.
[Key words] Constitution； Constitution with syndrome； Identification method； Commentary
自1995年中医体质学成立以来，中医体质学的研究始终处于蓬勃发展的态势。2001～2010年，中医体质文献量年增长61.65%，收文期刊年均增长61.65%。2009年，王琦教授提出个体化诊疗，其后制定的《中医体质分类判定标准》[1]和《中医9种基本体质分类量表》[2]是目前较为公认的体质诊断标准，体质学的临床应用研究逐渐成为中医学领域公认的热点之一。但是，目前的体质相关研究有广度而深度不足，付出大量研究工作却未能得到更好的临床转化，笔者认为问题主要存在于如何理解体质与证的概念、怎样规范辨识方法及临床怎么应用3个方面。
1 体质与证的概念区分及关系探讨
体质与证候都是对人体生命状态的中医描述，证候是指疾病发生和演变过程中，某一特定阶段个体所处特定内外环境本质的外在反映，是诊断学概念。而体质是个体生理特性的本质反应，存在于人体生命过程中的各个阶段和不同状态。从时间的纵轴上看，体质与先天遗传和后天获得有关，是连续不变的；而证由致病因素引发，是时相性的。
体质与证本质上不同却又密不可分。体质是证形成的基础，决定个体对某些疾病的易感性或易罹性。张璐等[3]认为不同体质高血压病罹患概率不同，通过体质针对性调整可找到高血压防治的切入点。而证超出体质的范围又会反过来影响体质，疾病过程中“证”对于体质辨识的干扰不可避免，如痰湿体质与“痰湿证”，湿热体质与“湿热证”等概念常备混淆。在疾病状态下，单以受试者自填体质量表获取的体质信息的准确性有待验证，应综合医者的诊断信息或者生物化学指标，以摒除病理因素的影响，排除“证”的干扰，减少主观因素对体质判定结果的影响。
综上所述，从中医理论上理解“体质”与“证”的概念并非难事，但如何在临床应用中避免两者的混淆应是今后工作的着眼点。一方面，应利用现代医学的先进手段加深理论研究，明确其本质差异；另一方面，在临床以及科研中以量表法判别体质时，应严格限制适用人群为健康人群以及亚健康人群，针对患者的体质研究应当引用其他辨识方法。
2 体质的分类标准与辨识方法
2.1 脉诊识别体质
中医认为体质是机体由于阴阳、气血、脏腑、经络等的盛衰偏颇而形成的素质特征。血行周身而产生脉象，通过诊脉能够综合诊查人体阴阳盛衰、气血运行、五脏六腑功能、津液输布等信息，故而体质信息也能通过脉诊信息体现[4]。正如古人所云“人之禀质，各有不同，而脉应之”。唐德志等[5]应用卡方检验证明不同体质人群脉象分布存在明显差异；陈清光等[6]通过对比分析健康大学生和气虚体质大学生脉图，证明两组脉图指标在h4、h3/h1、h4/h1、t4、t5、As、Ad值均有明显差异（P < 0.05）。Li等[7]人采用深度学习的CNN方法，对1000多例9种不同体质人群寸关尺三部脉诊信息进行分类识别，获得了较好的效果，评价识别概论达94.10%。可见，通过客观采集的脉诊信息对中医体质进行辨识具有较好的可行性，在获得大样本数据支撑下将获得良好的结果，是中医体质辨识客观化的可能指标。
2.2 舌诊识别体质
舌象具有灵敏度高、客观性强、易于操作、所含信息量全面的特点，舌象的变化能客观准确地反映身体的本质状态，是体质辨识便捷高效的判定方法[8]。张军峰等[9]通过对4187例在校大学生舌象与中医体质关系调查分析显示，舌形的裂纹和芒刺、苔质薄厚燥与中医体质分布类型显着相关（P < 0.05）。陈清光[6]在气虚质客观研究中发现，气虚组舌质、舌苔主要显着性指标L、a、b与健康组存在显着差异（P < 0.05）。综上，舌诊与体质调查问卷相结合的是体质辨识的一个重要研究方向，舌诊和脉诊作为重要的诊断手段弥补了问卷调查的不足。
2.3 红外热成像技术
红外热成像技术现代科技对中医望诊的延伸，与中医学“司外揣内”的诊断原理吻合，通过捕捉人体体表红外热辐射的变化直观反映机体内在脏腑、经络、气血津液的变化，能够客观的反应机体的体质信息，近年来在中医体质学研究中得到广泛应用。厚磊等[10-11]将中医体质简单分为平和质与偏颇体质两种类型进行研究，结果显示，偏颇质人群存在一定的督脉凉偏离和肾凉偏离倾向，进一步研究发现，兼夹体质上焦及上焦所属脏腑热像趋热，下焦及下焦所属脏腑热像趋凉，兼夹体质与“上热下寒”相关。任亚娟[12]分析116例女性气郁质红外热成像特点得出相似结果。红外热成像技术能够客观反映人体体质，红外热成像技术可以作为中医体质研究领域的一个切入点，是中医体质客观化研究的可行技术手段。
2.4 微观层面
随着研究的不断深入，体质测评在微观领域的研究也取得了一定的进展，郑璐玉[13]通过液相芯片法检测痰湿体质人群外周血清炎症因子的表达，发现痰湿体质特异性基因可能和与代谢综合征密切相关的基因ANAPC5，TA0K1、S0CS3和GAPDH相关，佐证了痰湿体质人群存在慢性低度炎症，是代谢综合征的高发人群。Wang等[14]使用基因芯片对阳虚体质和平和质人群的外周血白细胞基因表达谱进行对比研究，发现阳虚体质者与产热相关的基因表达下调，从分子学角度验证了阳虚体质不耐寒的表现。可以看出微观领域体质学的研究，从科技前沿的角度论证了体质辨识的实用性和科学价值，增加了体质辨识的精准性和准确性，是体质学与前沿科技交叉渗透的必然趋势。
除上述比较常见的体质辨识方法外，还有一些方法尚在研究阶段，如Yang等[15]将红外热成像技术、人脸识别技术相与中医传统的面部望诊相结合，作为体质辨识的客观方法提入研究日程，陈舒怡[16]综合“望闻问切”四诊信息研发中医体质辨识仪器，白丽娜[17]通过大样本数据训练BP神经网络系统，以期通过输入数据直接获取体质信息。上述研究虽尚不十分完善，但在很大程度上为中医体质诊断客观化、规范化提供了借鉴和新思路。
总之，随着现代科技的发展，中医学与计算机科学、统计学、现代生物等多学科交叉融合，中医体质辨识已经从传统的医生个人判断，渐渐转变为量表、脉诊仪、舌诊仪以及基因芯片与红外等客观的辨识方法。目前而言，如何正确的将几类客观辨识方法进行数据融合以提高体质辨识准确率是急需解决的问题。
3 临床应用展望
3.1 辨体论治，提高疗效
《黄帝内经·素问》曰：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实。实则泻之，虚则补之。”由于不同体质人群脏腑强弱气血盛衰各有不同，故在选方用药上亦应根据各自特点进行针对性的调整。厉玉婷等[18]对比是否辨体施治对治疗效果的影响，证明重视体质影响可提高疗效。王帅等[19]回顾体质学理论在肺癌病因病机诊断和治疗预后等方面的研究成果，认为体质学说更多方面、更深层次的应用于肺癌临床是肺癌中医诊疗的发展方向。王晓艳[20]提出不同人种体质不同，对方药、手法等中医治法的耐受性和适应性不同，故在治法亦当做出相应调整以更好发挥针药的效力。笔者以为，中医药走向国际化是中医药发展传承的必经之路，但目前对不同人种患者的治法调整仍以医生个人经验为主，若能通过体质研究将这种调整规范化以符合目前精准医疗的大趋势，将有助于提高中医的国际认可程度。
3.2 调节体质，未病先防
不同体质类型与疾病的相关性研究揭示了疾病发生发展的本质规律；体质是机体相对稳定的特性，但可以干预调整，具有可调性。是以，以调整体质为切入点改善患者病理状态具有可行性，以体质调整为基础的未病先防亦是未来医学追求的目标之一。宋佳等[21]认为血瘀体质与慢性盆腔炎具有正相关性，既一方面血瘀体质会加重慢性盆腔炎的病情，另一方面慢性盆腔炎的反复发作会加重血瘀体质的程度，故而在治疗中应通过调节体质预防病情反复发作。王国栋[22]通过临床实验证实辨体论治为主的中医健康管理模式与辨病论治为主的西医诊疗模式在改善非酒精性脂肪性肝病患者的肝功能、血脂和体质学状况等方面均有显着疗效，其中辨体论治的改善效果更为显着，更具推广价值。王琦[23]提出“体质三级预防概念体系”，认为应针对不同体质人群制定相应的预防保健措施，将“治未病”从针对个人的诊治推及群体，为全民健康理念的实现提供了思路和途径。
4 讨论
随着科技的进步和医学模式的转变，以疾病为中心的群体医学正逐步向以人为中心的个体医学转变。中医体质辨识能够反映人体相对稳定的健康状态，可以预测疾病的发病和转归，为临床的三级预防和个体化诊疗提供依据，可以更广范围内的应用于公共卫生事业。
为了更好使中医体质辨识服务大众，笔者认为，中医体质研究应该做好以下几方面工作：①在研究对象上，应划分研究领域，不同领域设定相应的公认的研究标准；②在研究目标上，体质辨识仍集中在不同辨识方法与体质的相关性的研究上，应将研究结果作为体质辨识客观依据应用于临床和科研；③在研究方向上，应向宏观与微观相结合的方向发展，使之达到主观与客观相结合、宏观与微观相结合；④在研究方法上，应使体质辨识方法多元化，将问卷调查、四诊信息、生物化学指标、代谢组学指标等体质信息综合权衡，使体质辨识更为精准和科学。
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（收稿日期：2017-07-28 本文编辑：李岳泽）
