郑楷炼+张新+周维正
[摘要] 目的 探讨翻转课堂教学法和微信公众平台在外科见习中的设计和应用效果。 方法 选择2017年3～5月在长海医院普外科见习的2014级五年制临床医学本科专业的90名学生为教学对象。按照随机数字表法将其分为两组，每组各45人。传统组采用传统教学法，教改组采用翻转课堂结合微信教学。比较两组理论和技能考试成绩。采用医教部专家设计的规范化问卷对两组的教学效果、学员能力、学习态度和学习方法、医学人文意识进行评价。 结果 两组理论成绩比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组技能操作考核中在爱伤观念、操作过程中的应变能力、操作步骤、操作的整体质量、无菌观念、无菌操作技术及记录书写方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），而教改组在学习态度、操作准备情况及协作能力方面的成绩明显高于传统组（P < 0.05）。教改组学生在理论知识的理解和记忆、学习的主动性和积极性、临床思维判断、理论结合实践应用、学习效率和学习氛围等方面优于传统组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 翻转课堂联合微信平台的教学模式在外科见习中切实可行，可更有效地提高教学效果，优于传统教学模式。
[关键词] 翻转课堂；微信公众平台；外科见习；教学效果
[中图分类号] G643 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）12（a）-0137-05
[Abstract] Objective To discuss the design and application effects of flipped classroom teaching method combined with WeChat public platform in surgical probation. Methods From March to May 2017， 90 medical undergraduates of the grade 2014 five-year clinical medicine undergraduate professional on probation in the Department of General Surgery of Changhai Hospital were enrolled as teaching objects and divided into the traditional group and the educational reform group by random number table， with 45 cases in each group. The traditional group was given traditional teaching methods and the educational reform group was given flipped classroom combined with WeChat teaching methods. The scores of theories and skills test were compared between the two groups. The standardized questionnaire designed by experts of the medical department was used to evaluate the teaching effect， learner's ability， learning attitude and learning methods and the medical humanistic consciousness. Results There was no statistically significant difference in the scores of theoretical examination between the two groups （P > 0.05）. In the skill test， there were no statistically significant differences in the scores of love concept， strain capacity during operation， operation steps， overall quality of operation， aseptic concept， aseptic operation skill and record writing between the two groups（P > 0.05）， the scores of learning attitude， operation readiness and coordination aspects in the educational reform group were higher than those of the traditional group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The questionnaire survey showed that understanding and memorying the theoretical knowledge， learning initiative and enthusiasm， clinical thinking judgment， theory combined with practical application， learning efficiency and learning atmosphere in the educational reform group were all better than those of the traditional group， with statistically significant differences（P < 0.05）. Conclusion The teaching mode of flipped classroom combined with WeChat platform in surgical probation is feasible and more effective than the traditional teaching mode in improving teaching effectiveness.
[Key words] Flipped classroom； WeChat public platform； Surgical probation； Teaching effect
实践教学是基础医学与临床医学之间重要的桥梁课程，其对医学生的理论知识、临床技能、人文素养的培育具有重要和长远的影响[1]。同时实践教学是保障医学教育质量的重要环节和必要手段，也是当前医学人才培养的薄弱环节[2]。近年来，医学教育的新理论、新概念和新技术迅速发展，而实践教学的教学模式却显得缺乏生机，仍以传统的课堂讲授、床边学习模式为主，存在着“理论多，实践少”的现象[3]。这种忽视学生主体作用、“理论多，实践少”的教学模式使医学生对临床实践感到乏味和抵触，难以有效激发学生深入学习和思考的兴趣，也难以有效培养学生的人文关怀素养[4]，整体教学效果也很难能达到理想的效果。
因此，如何最大限度地改变“理论多，实践少”的现状，充分发挥学生的主观能动性，调动学生对外科见习的热情，进一步培养其创新意识和综合能力，锻炼其应变能力，已经成为临床带教中需要研究和攻克的课题之一。翻转课堂是一种创新的教学模式，其结合现代信息技术的微信公众平台，成为对传统教学的极大挑战[5]。翻转课堂教学模式将传统课堂中知识的传授转移至课前完成，知识的内化则由原先课后作业的活动转移至课堂中，实现知识传授和知识内化的颠倒。而新兴的即时通讯软件——微信，具备随时、随地、随身和短、平、快的特点，在高校教育教学尤其是医学实践类课程教学中具备移动学习的巨大潜在应用价值[6]。教学过程中联合微信公众平台，为学习者的移动学习提供便利，畅快的指尖浏览增加了移动学习的乐趣，可自由地进行学术探讨。打造“微信+教育”模式，打破时间和地域限制，填充碎片化教育，个性化学习，帮助学习者找到自身的学习目标，最大限度地进行多角度、多层次互动，从而深化对某一主题的认识，实现学术交流的最佳效果，进一步提升教学效果，极大地促进学生临床能力的提高[7]。因此，本研究拟在对微信公众平台和翻转课堂进行解析的基础上，尝试性地对翻转课堂结合微信公众平台在外科见习教学中的的实际应用进行探讨，探索其优缺点，希望能改善教学效果、增强学生对专业知识的实际应用能力。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年3～5月在长海医院普外科见习的2014级五年制临床医学本科专业学生90名为研究对象，按照随机数字表法将其分为传统组和教改组，每组各45名学生。两组学生在性别、年龄及平时成绩方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 教学内容
选择普通外科基本技能操作进行临床教学，包括外科换药、拆线、伤口缝合、洗手、消毒铺单，穿脱手术衣等。下面以外科换药为例加以简要说明：根据外科换药的教学大纲，带教老师向学生讲解伤口换药的目的、适应证、基本原则、常用器械、常用敷料、伤口用药、一般操作步骤及人文关怀等内容。学生重点掌握换药的适应证、换药的基本原则及一般操作步骤和人文关怀；熟悉伤口换药的目的；了解换药常用的器械、常用敷料和伤口用药。
1.3 教学方法
两组学生各分为3个小组，每小组14～16名学生，每次1个小组单独进行外科见习。
传统组采用传统的临床教学和见习带教方式。由带教老师进行讲解为主的课堂教学，然后带受培训学员观看相关视频和多媒体影音资料进行巩固，之后再让学员在床边学习临床医生的现场演示，最后，进一步讲解换药的要点和需要注意的事项。
教改组采用翻转课堂结合微信的教学方法，即学生在课前利用教师提供的微信公众平台网络课程（微课、电子教材等）进行自主学习，然后再回到课堂上参与师生的互动活动（释疑、解惑、探究等）并进行临床现场示教和练习。具体设计如下：
1.3.1 课前 教师根据教学计划和教学大纲，提前将已制作好的微课、操作视频和相关的PPT、文档材料等课程资源放在微信公众平台上，并在每节课前1周，推送给即将见习的小组，引导学生登陆已有的微信公众平台，组织学生自行预习，使其初步了解每节课的见习重点、基本适应证、基本操作步骤以及需要注意的事项。小组成员之间、带教老师与学生之间可以通过微信群讨论的形式进行教学互动，同时学生在预习过程中遇到的问题也可以在群里寻求答疑，但答疑方式以引导为主。
1.3.2 理论课 教改组学生的理论课时由计划的40 min教师主讲压缩至20 min，剩余的20 min留给学生互动。在理论授课过程中，主讲教师只重点讲授课程中的重点和难点，学生结合前期的自习和听讲过程中产生的疑问，可以在课堂上寻求教师和其他同学的帮助。如果学生没有疑问，授课教师则根据临床实际情况提出问题，让小组学生之间相互交流和反复讨论，引导他们逐步完善临床思维和合理的逻辑性，最终使其掌握操作要领。
1.3.3 临床操作见习 由于这些医学生接触患者的次数不多，医患沟通尚欠缺，好奇心较强，在临床操作见习之前，授课教师必须先强调纪律，明确其操作内容。首先，学生观看带教老师给患者换药的过程，之后，小组内学生两人为1组进行合作，在带教老师指导下由学生互为患者，并完成整个换药过程。将每个学生的换药过程制作成录像（DV）。
1.3.4 见习结束后 回放录制的DV视频，展示每个学员换药的整个过程，带教老师和其他学生进行点评，暴露并纠正操作过程中出现的问题，尤其是无菌观念、操作步骤和爱伤观念等。最后，带教老师对所有学生及既往换药中容易出现的问题进行分析和讲解。课后学生也可在教学群中继续反映存在的问题，并继续讨论。
两组均由同一课题组高年资临床带教老师授课和带教，每组学生共有3次外科见习科目，每次见习3学时。
1.4 教学效果评价
教学结束后，采用理论考试、操作考试和学员问卷调查3个环节对两组的教学效果进行评估。理论考试由教研室教学组进行命题，盲法阅卷和评分，满分100分，考试内容包括普外科基本理论和技能操作的相关知识点及基本原则。操作考试由两名资深外科教员进行考核，满分100分，主要考察学员的爱伤观念、基本操作步骤和无菌技术等。采用医教部专家设计的规范化调查问卷对两组的教学效果、学生能力、学习态度和学习方法、医学人文意识4个方面进行评价。问卷在全部外科见习课程完成后统一发放并回收，问卷回收率和有效率均为100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组学生理论成绩比较
两组学生的理论成绩比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.2 两组技能操作成绩比较
两组学生在爱伤观念、操作过程中的应变能力、操作步骤、操作的整体质量、无菌观念、无菌操作技术及记录书写、总分方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。教改组在学习态度、操作准备情况及协作能力方面得分明显高于传统组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.3 两组问卷调查情况比较
教改组学生在理论知识的理解和记忆、提高学习主动性和积极性、临床思维判断、理论结合实践应用、学习效率和学习氛围、疑难问题及时讨论和解答、希望接受此种模式的教学等方面占比均高于传统组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
3 讨论
外科见习课程的教学目标是让学生将已掌握的外科专业知识、技能操作进行临床应用[8-10]。在传统教学模式中，学生课前不需要任何预习和思考，只需要在理论课上按部就班地听讲，现场观看带教老师操作即可，这种见习模式并没有给学生留下深刻印象，更没有时间留给学生讨论和答疑的机会。这种传统的教学方法不利于提高学生的学习兴趣和实践能力，也不利于提升教学效果[11-13]。本研究结果显示，传统组在技能考核中的学习态度得分明显低于教改组（P < 0.05），传统组中仅66.7%的学生愿意继续接受传统的教学模式，明显低于教改组学生对教学效果的评价。
翻转课堂教学模式恰好弥补了传统授课方式的不足[14-18]，主要原因为：①课堂时间重新分配。将原先课堂讲授的内容转移到课下，在不减少基本知识展示量的基础上，增强了课堂中学生之间的交互性。本研究结果显示，教改组对理论教学时间进行重构后，学生的理论成绩和实践技能考核成绩比较，差异无统计学意义（P > 0.05），提示翻转课堂联合微信平台的教学模式并没有影响整体的教学质量。②教师角色的转变。教师从传统课堂中的知识传授者变成了学习的促进者和指导者。③学生角色的转变。学生是课堂的主角，充分发挥了学习者的主观能动性，强调了基于任务的学习和自主学习。本研究结果显示，教改组学生对教学过程和内容的评价明显优于传统教学组（P < 0.05），95.6%的学生认为新教学模式能够提高其学习主动性和积极性，100%的学生表示愿意接受这种新的教学模式，提示翻转课堂教学模式的教学效果优于传统教学模式。
教学过程中联合微信公众平台，为学习者移动学习提供了便利，畅快的指尖浏览增加了移动学习的乐趣，学生可自由地进行学术探讨。打造了“微信+教育”模式，打破了时间和地域的限制，填充了碎片化教育，实现了个性化学习，帮助学习者找到了自身的学习目标，进一步提升了教学效果。本研究结果显示，“微信+教育”模式有助于提高学习氛围，提高学习效率，同时也有助于学生对疑难问题的及时讨论和解答（P < 0.05）。
实践证明，翻转课堂结合微信教学在理论知识巩固、实践经验积累、调动学习者积极性等方面均有优势[19-20]，推进了实践教学内容和实践模式的改革，强化了实践教学环节，提高了医学生的临床综合思维能力和解决临床实际问题的能力，说明基于微信公众平台的翻转课堂教学模式是今后外科见习的发展方向，可以改善教学效果，增强学生对专业知识的实际应用能力。但在实施过程中还存在许多问题，仍需进一步探索和完善，包括前期微课的制作和微信公众平台的建设等均需要花费大量的人力和物力；每节课均需要教师进行精心设计和安排；学生在使用微信的过程中容易出现自由聊天、设置静音不能有效参加讨论和分享等问题。
综上所述，翻转课堂结合微信公众平台在医学外科人才培养方面具有独特的优势，但也存在着一些问题有待解决。今后将继续进行研究和探索，在具体实施过程中，注重分析翻转课堂结合微信公众平台的教学对学生在理论知识巩固、实践经验积累、学习者积极性调动等方面的影响和特点，进一步优化课程设置、重视实践教学、注重临床带教效果、构建新的质量评价体系，为未来更多临床课程深入开展全方位素质教育的翻转课堂教学提供实践经验。
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（收稿日期：2017-06-09 本文编辑：王 娟）
