李飞星 易梦阳 谭俊辉 王晓元 王蕊 李方江
[摘要] 目的 通过检测冠心病患者外周血超敏C反应蛋白（hs-CRP）、胱抑素C（Cystatin C）和白介素6受体（IL-6R）的表达水平，探讨其对急性冠脉综合征早期识别的临床价值。 方法 连续选取2016年10月～2017年3月在河北北方学院附属第一医院心内科行冠状动脉造影术患者265例，根据患者病史、临床表现及冠状动脉造影结果分为急性心肌梗死（AMI）组89例、不稳定型心绞痛（UAP）组87例、稳定型心绞痛（SAP）组41例、冠状动脉无狭窄病变者为对照组48例。采用日立7070型全自动生化分析仪测定hs-CRP、Cystatin C水平，酶联免疫吸附测定（ELISA）技术检测外周血IL-6R水平。比较各组血清IL-6R、hs-CRP、Cystatin C表达水平。 结果 AMI组和UAP组血清hs-CRP、Cystatin C、IL-6R水平显着高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；AMI组和UAP组血清hs-CRP、Cystatin C、IL-6R水平高于SAP组，差异有统计学意义（P < 0.05）；AMI组血清IL-6R、hs-CRP水平高于UAP组，差异有统计学意义（P < 0.05），但两组间Cystatin C水平差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 hs-CRP、Cystatin C、IL-6R在AMI和UAP患者中的表达水平明显升高，提示其可能参与了AMI和UAP病理生理过程，因此临床检测hs-CRP、Cystatin C、IL-6R水平对急性冠脉综合征早期诊断有一定的参考价值。
[关键词] 急性冠脉综合征；超敏C反应蛋白；胱抑素C；白介素6受体
[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（b）-0034-04
[Abstract] Objective To explore the clinical value of detecting the expressions of hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）， cystain C and interleukin 6-receptor （IL-6R） for early identification of acute coronary syndrome in coronary heart disease patients. Methods A total of 265 patients undergoing coronary arteriography in the Department of Cardiology of the First Affiliated Hospital of Hebei North University from October 2016 to March 2017 were consecutively selected. According to the patients′ history， clinical manifestations and coronary angiographic results， all the patients were divided into acute myocardial infarction （AMI） group （89 cases）， unstable angina pectoris （UAP） group （87 cases）， stable angina pectoris （SAP） group （41 cases） and 48 patients without coronary stenosis as control group. The serum levels of hs-CRP and Cystatin C levels were measured with Hitachi 7070 automatic biochemical analyzer， and the level of IL-6R in peripheral blood was detected by enzyme-linked immunosorbent assay （ELISA）. The expression levels of hs-CRP， Cystain C and IL-6R among the four groups were compared. Results The serum levels of hs-CRP， Cystatin C and IL-6R in the UAP group and AMI group were significantly higher than the control group （P < 0.05）.The serum levels of hs-CRP， Cystatin C and IL-6R in the AMI group and UAP group were significantly higher than the SAP group （P < 0.05）. The serum levels of IL-6R， hs-CRP in the AMI group were higher than the UAP group （P < 0.05）， but Cystatin C level had no difference between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The expression levels of hs-CRP， Cystatin C and IL-6R are significantly higher in AMI and UAP patients， which promotes that the three inflammatory factors may be involved in the pathophysiological processes of AMI and UAP. Therefore， clinical detection of hs-CRP， Cystatin C， IL-6R levels have certain reference value for the early diagnosis of acute coronary syndrome.
[Key words] Acute coronary syndrome； Hypersensitive C-reactive protein； Cystain C； Interleukin 6- receptor
急性冠脉综合征（ACS）是炎性因子通过促进炎性细胞趋化浸润、局部氧化应激及斑块细胞外基质分解等途径参与易损斑块破裂、血栓形成的一组临床综合征[1]，包括急性心肌梗死（AMI）和不稳定型心绞痛（UAP）。糖尿病、高脂血症、高血压、肥胖、老年、吸烟作为ACS的传统危险因素，被普遍应用于冠心病诊断的危险分层[2]，然而上述危险因素不能反映ACS发生时的病理生理状态，而易损斑块的形成能够预测ACS发生发展。炎性反应不仅参与了心绞痛患者血管重构的过程[3]，而且还参与了斑块形成、发展和破裂的整个过程，所以在循环血中检测与易损斑块有关的炎性细胞因子成为了临床研究热点。研究发现，超敏C反应蛋白（hs-CRP）、胱抑素C（Cystatin C）、基质金属蛋白酶-9、白介素8（IL-8）、白介素6受体（IL-6R）、可溶性CD40配体、黏附分子等与易损斑块形成有密切关系[4-6]，其中hs-CRP主要参与动脉粥样硬化、促进斑块破裂过程，也可使冠状动脉发生痉挛。IL-6R参与易损斑块的破裂和冠状动脉闭塞的过程，可引起血管平滑肌增生。Cystatin C主要参与血管壁基质重构[7-8]。本研究旨在同时检测不同类型冠心病患者血清hs-CRP、Cystatin C和IL-6R表达水平，探讨其表达水平对ACS的诊断价值，为临床中预测急性冠脉缺血事件的发生拓展新思路。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年10月～2017年3月在河北北方学院附属第一医院（以下简称“我院”）心内科行冠状动脉造影术患者265例作为研究对象。根据患者病史、临床表现及冠状动脉造影结果分为AMI组89例、UAP组87例、稳定型心绞痛（SAP）组41例和对照组48例。AMI、UAP以及SAP的诊断依据符合国内相关指南诊疗标准[9-11]。对照组为冠状动脉造影证实冠状动脉无狭窄病变患者。排除标准：脑血管病、心力衰竭、心肌病、肿瘤、肝肾功能不全、免疫性疾病、血液系统疾病、甲状腺功能异常、感染性疾病、6个月内手术史。该研究获得医院医学伦理委员会的批准，所有入组的研究对象均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 血清样本采集、保存及相关指标检测 所有研究对象于入院后、选择性冠状动脉造影检查前空腹抽取肘前静脉血，设置离心机参数为3200 r/min，离心时间8 min，离心结束后取血清分装并置于-80℃冰箱内保存。选用ELISA法测定血清IL-6R水平，试剂盒购置于北京索莱宝科技有限公司；hs-CRP、Cystatin C试剂购置于积水医疗科技有限公司，采用胶乳免疫比浊法、日立7070型全自动生化分析仪测定hs-CRP、Cystatin C水平并记录。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等相关指标检测同时在我院中心检验室完成。
1.2.2 冠状动脉造影 采用Judkin′s 技术行选择性冠状动脉造影（设备为日本东芝公司生产的1250 mA数字减影血管造影DSA），检查结果由两名有丰富经验的心血管内科医生共同完成阅片并出具报告。根据冠状动脉造影结果，病变至少在2个X线投影位置上评估冠状动脉分支段狭窄≥50%即可诊断为冠心病。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组临床特征比较
AMI组、UAP组、SAP组及对照组比较，男性占比、年龄、血脂水平及合并高血压、糖尿病比例等差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 各组血清hs-CRP、Cystatin C、IL-6R比较
AMI组和UAP组血清hs-CRP、Cystatin C、IL-6R水平显着高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；AMI组和UAP组血清hs-CRP、Cystatin C、IL-6R水平高于SAP组，差异有统计学意义（P < 0.05）；AMI组血清IL-6R、hs-CRP水平高于UAP组，差异有统计学意义（P < 0.05），AMI组和UAP组Cystatin C水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
3 讨论
ACS是一种常见的急重症心血管疾病，根据最新的统计数据显示，ACS发病呈现低龄化趋势，而且我国ACS的患病率及死亡率仍处于上升阶段[12]，因此了解ACS的病理生理机制对ACS的早期诊断和预防至关重要。在多种危险因素的影响下，冠心病早期发生的病理改变是冠状动脉血管壁功能受损，内膜脂质沉积，内膜增厚，斑块形成。随着斑块不断扩大，中心软化、坏死而崩解，与脂质混合成粥样灶，最终形成易损斑块。易损斑块主要是一种偏心性斑块，其脂质池比较大，纤维帽较薄，细胞外基质胶原含量少，血管平滑肌细胞及炎症细胞丰富。在易损斑块形成及破裂的整个过程中，炎性细胞因子发挥了重要作用。敏感性和特异性高的炎性细胞因子与ACS发生密切相关。
本研究结果显示血清hs-CRP在SAP、UAP、AMI组表达水平依次升高，对照组和SAP组比较差异无统计学意义，说明hs-CRP在冠状动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成的病理过程中发挥作用，是UAP及AMI重要的预测因素之一，可早期识别急性冠脉事件的发生。血清hs-CRP主要参与非特异性急性炎性反应，是最敏感的炎性细胞因子之一。hs-CRP在炎症介质刺激下产生，与脂蛋白结合后激活补体系统，产生大量终末复合物，引起血管内皮损伤。通过炎症细胞释放组织因子进而hs-CRP可加剧斑块内的炎性反应，加速血管内血栓的形成[13-14]。hs-CRP还可诱导分泌基质金属蛋白酶，促进内皮细胞降解而增加斑块的脆性，影响斑块纤维帽的稳定性。因此，血清hs-CRP水平与冠状动脉粥样斑块的易损程度及其严重程度有明显相关性，易损斑块的炎性反应程度较稳定斑块更活跃[15-16]。李方江等[17]研究表明hs-CRP是冠心病的危险因素，hs-CRP浓度可作为间接预测冠状动脉粥样斑块稳定性的炎性指标。因此，hs-CRP是与动脉粥样硬化发生、发展和演变相关的炎性细胞因子。本研究结果与罗红等[18]研究结果基本一致，hs-CRP对于急性冠状动脉事件的发生具有独立预测意义。
本研究结果发现AMI组和UAP组的Cystatin C水平较对照组明显升高，而且AMI组和UAP组的Cystatin C水平较SAP组升高，提示血清Cystatin C作为一种炎性因子，可能参与易损斑块的形成、破裂过程，是反映冠状动脉内斑块易损程度的一个较好指标。研究表明Cystatin C表达于心室肌和心房肌中，在缺氧缺血等病理状态下，Cystatin C由心肌纤维组织释放，并参与调节炎性反应和心肌细胞坏死的病理过程[19]。Cystatin C对从坏死和/或炎症细胞释放出来的组织蛋白酶活性起调节作用，并参与动脉粥样硬化以及斑块形成的过程。Cystatin C及其降解产物还可能通过干预粒细胞的吞噬和趋化功能，参与炎性反应过程，最终诱发动脉粥样硬化。另外，Cystatin C在巯基氧化过程中产生大量的自由基，造成泡沫细胞增多、蛋白质损伤、酶释放、受体活性减弱及功能障碍，使得血管内壁增厚及动脉管腔狭窄。Cystatin C还可诱导血管平滑肌细胞增殖和迁移，并通过信号传导方式影响平滑肌细胞的正常功能。崔寒英[20]研究发现，hs-CRP、Cystatin C水平能够作为冠心病的初步诊断指标，并且血清hs-CRP、Cystatin C和半胱氨酸的水平含量可以初步反映冠心病严重程度。陈峻等[21]研究进一步证实，Cystatin C与动脉粥样硬化形成有密切关联，在冠状动脉易损斑块的发生、发展及破裂过程中起重要作用，可作为不良心血管事件的一个强预测因子。de Nooijer等[22]研究也发现Cystatin C与动脉粥样斑块的消退及其稳定性有关，可能通过参与炎性反应、细胞外基质重塑等过程而影响斑块的稳定性，提示血清Cystatin C水平与动脉粥样硬化斑块的易损程度相关。
本研究结果显示IL-6R在SAP、UAP、AMI组表达水平依次升高，SAP组和对照组比较差异无统计学意义，说明IL-6R可能参与斑块破裂、血栓形成的过程，可早期预测易损斑块的不稳定性。IL-6水平增高是冠心病事件的独立预测因素[23-24]。在炎症过程中IL-6只有与IL-6R结合后才能对动脉硬化斑块发挥作用。IL-6通过刺激黏附分子、纤维蛋白原、hs-CRP及TNF-α的表达，致使易损斑块形成，机制可能为：IL-6与IL-6R结合可激活白细胞而聚集于血管壁，从而刺激血管平滑肌增生，血小板活化；通过增加氧自由基及黏附分子的表达，最终导致易损斑块的破裂。两项国际大规模荟萃分析研究成果在《柳叶刀》杂志上发布，最终证实IL-6R是一种炎症信号通路蛋白，可作为冠心病的致病因子[25]。杜美玲等[26]对心绞痛患者冠状动脉病变稳定性进行研究，结果表明外周血IL-6R水平与冠状动脉粥样硬化斑块的稳定性相关[27]。
本研究显示，血清hs-CRP、Cystatin C和IL-6R在ACS的发生、发展过程中发挥着重要作用，联合检测hs-CRP、Cystatin C和IL-6R炎性因子水平可早期识别冠状动脉易损斑块，为ACS的早期诊断提供有力证据，为临床中预测急性冠脉缺血事件的发生拓展新思路。
[参考文献]
[1] 谷佩佩，戴晓燕.白介素-10和生长分化因子-15在急性冠状动脉综合征中的研究进展[J].心肺血管病杂志，2015， 34（9）：730-731.
[2] Roger VL，Go AS，Lloyd-Jones DM，et al. Executive summary： heart disease and stroke statistics--2012 update： a report from the American Heart Association [J]. Circulation，2012，125（1）：188-197.
[3] 赵含章，刘莉，丁明研，等.心绞痛斑块血管内超声特征与血清炎性因子的相关性[J].中华老年学杂志，2017，37（9）：2172-2173.
[4] 韩峰，高志亮，胡志坚，等.血清白细胞介素-18和基质金属蛋白酶-9与颈动脉硬化斑块的相关研究[J].国际检验医学杂志，2014，35（20）：2834-2835.
[5] 高灵利.APN、TNF-α、IL-6与人颈动脉粥样硬化斑块关系的研究[D].郑州：郑州大学，2014.
[6] 薛冰，李清贤，孙景芝.老年冠心病患者100例血清hs-CRP、IL-6和IL-18的检测及临床意义[J].中国老年学杂志，2010，30（7）：997-998.
[7] Ma QQ，Yang XJ，Yang NQ，et al. Study on the levels of uric acid and high-sensitivity C-reactive protein in ACS patients and their relationships with the extent of the coronary artery lesion [J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2016， 20（20）：4294-4298.
[8] Ji AL，Liu ZH，Chen WW，et al. The clinical significance of level changes of hs-CRP，IL-10 and TNF for patients with MS during active and relieving period [J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2016，20（20）：4274-4276.
[9] Thygesen K，Alpert JS，Jaffe AS，et al. Expert Consensus Document. Third Universal Definition of Myocardial Infarction [J]. Am J Nurs， 2013，113（2）：69-70.
[10] 柯元南，陈纪林.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-304.
[11] 高润霖.遵循指南规范慢性稳定性心绞痛的诊断和治疗[J].中华心血管病杂志，2007，35（3）：193-194.
[12] 陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2015》概要[J].中国循环杂志，2017，32（6）：521-530.
[13] 薛国华，马惠芳，张守彦.非ST段抬高型急性冠脉综合征患者血清Hcy、hs-CRP与冠状动脉斑块易损性的关系[J].实用医学杂志，2016，32（19）：3241-3244.
[14] 程颐，高军毅，高怀民.颈动脉粥样斑块及hs-CRP与ACS患者冠脉狭窄程度的相关性分析[J].河北医学，2014，20（5）：801-802.
[15] 黎鹏，何立，张光宇，等.NLR、MPV及hs-CRP与冠心病的临床类型及冠脉狭窄程度的关联[J].心脏杂志，2015（1）：23-26.
[16] 陈文荣，肖林，黄焯明，等.NT-pro BNP与HS-CRP对冠心病患者临床诊断价值[J].中国卫生标准管理，2015， 6（6）：35-37.
[17] 李方江，王晓元，张文婷，等.冠心病血清hs-CRP、ox-LDL及Hcy水平的研究[J].心脑血管病防治，2015，15（1）：4-5.
[18] 罗红，李友钱.冠心病患者血清降钙素原、超敏C反应蛋白水平变化及其与冠状动脉斑块的相关性研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24（4）：24-27.
[19] Smart N，Hill AA，Cross JC，et al. A differential screen for putative targets of the bHLH transcription factor Hand1 in cardiac morphogenesis [J]. Gene Expr Patterns，2（1/2）：61-67.
[20] 崔寒英.冠心病患者血清超敏C-反应蛋白、胱抑素C水平变化的意义分析[J].河北医药，2016，38（12）：1771-1775.
[21] 陈峻，马涛，毕竟，等.冠心病患者血清同型半胱氨酸及胱抑素C检测的临床价值[J].中国医师进修杂志，2014， 37（13）：42-43.
[22] de Nooijer R，Verkleij CJ，von der Thüsen JH，et al. Lesional overexpression of matrix metalloproteinase-9 promotes intraplaque hemorrhage in advanced lesions but not at earlier stages of atherogenesis [J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2006，26（2）：340-346.
[23] Chen SL，Liu Y，Lin L，et al. Interleukin-6，but not C-reactive protein，predicts the occurrence of cardiovascular events after drug-eluting stent for unstable angina [J]. J Interv Cardiol，2014，27（2）：142-154.
[24] Alkarkhi IH，Ibrahim AE，Yaseen AK. Levels of insulin，IL-6 and CRP in patients with unstable angina [J]. Adv Clin Exp Med，2013，22（5）：655-658.
[25] IL6R Genetics Consortium Emerging Risk Factors Collaboration，Sarwar N，Butterworth AS，et al. Interleukin-6 receptor pathways in coronary heart disease：a collaborative meta-analysis of 82 studies [J]. Lancet，2012，379（9822）：1205-1213.
[26] 杜美玲，李方江，王晓元.心绞痛患者白细胞介素-6受体、ADAMTS-1浓度与冠状动脉病变程度及稳定性的研究[J].岭南心血管病杂志，2016，22（2）：119-122.
[27] 畅君毅，王素珍，闫吉霞.丹参酮ⅡA对急性心肌梗死患者心功能及hs-CRP、TNF-α、IL-6水平的影响[J].中国医药科学，2016，6（17）：142-145.
（收稿日期：2018-01-05 本文编辑：金 虹）
