蔡静怡 谢朝阳 余路新 林满华
[摘要] 临床血液学检验技术是一门与基础理论及临床实践密切结合的课程，在教学中引入基于问题的学习（PBL）教学方法联合病例导入式（CBS）教学方法，能调动学生的积极性和主动性，提高学生综合分析能力，培养学生的临床思维。为了达到更好的教学效果，在教学中应注重教师教学水平的提高，充分发挥发挥网络平台的作用，并与传统教学相结合，采用小班授课。PBL联合CBS教学模式在提高学生学习效果的同时，促进了教师教学能力与水平的提升，值得推广应用。
[关键词] 临床血液学；血液检验；PBL；CBS
[中图分类号] R446 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）12（a）-0077-04
基于问题的学习（PBL）教学方法是20世纪60年代加拿大麦克玛斯特大学医学院创立的以问题为基础的课程模式。其采用以问题激发学习兴趣，学生自学和讨论为主，导师指导为辅的学习模式。其核心理念是“最基本的既定目标，强有效的学习需求，参与者的积极活跃，理论与实践的完美结合”[1]。首先通过提出问题，学生围绕问题开展自学，并以小组的形式进行分析讨论，提出解决问题的方法达到学习知识的目的[2]。随后美国的众多医学院校进行了PBL教学改革，改革的目标强调基础医学结合临床实际，训练和加强医学生主动学习和掌握知识的能力。病例导入式教学方法（CBS）是借助典型的临床案例，将案例中所包含的基础知识、机制与原理进行逐一的剖析，加深学生的理解，同时也有效提升学生运用理论知识解决临床问题的能力的教学方式[2]。有研究认为CBS与PBL相结合的教学方式，能够有效发挥学生为主体、教师为主导的作用，调动教学的积极性，促进学生的语言沟通和团队协作等能力的提高，日益受到医学教育界的青睐[3-6]。
临床血液学检验技术是医学检验专业课程中非常重要的一门学科，其以血液学为基础，以检验学方法为手段，以临床血液病为研究对象，注重基础理论与临床实践的密切结合，对“实践性”的要求极高，所涉及的检查内容在很多情况下需要结合临床才能给出正确的诊断意见。而检验专业学生临床知识相对薄弱，对本门课程的学习感到吃力，尤其是基础差的学生更是望而生畏，甚至丧失学习信心。为更好地激发学生的学习热情，培养学生分析问题、解决问题及主动学习的能力，本研究在临床血液学检验技术教学中引入PBL和CBS联合教学法，探讨其教学效果以及存在的问题，现总结如下：
1 PBL联合CBS教学的组织和实施
1.1 病例的选取和问题的设计
CBS教学是通过病例来引导，病例在整个教学过程中起着非常重要的作用，所以必须选取合适的病例。首先，病例的选取要符合教学大纲要求，教师要明确教学目标是什么，病例需反映教学的重点和难点。我们将临床血液学检验技术分为三大版块内容：红细胞疾病、白细胞疾病和出凝血疾病，每个版块挑选1～2个病例，一般为血液科常见病、多发病。其次，要选取典型病例，而且病历记录详实，具备完整的病历、实验室检查、影像学检查等辅助资料，骨髓细胞形态检查还需要有清晰的骨髓和外周血的镜下细胞图片。学生结合所学的知识，通过思考基本能正确推断出结论。
选好病例后，接下来是教师进行问题的设计，把握由易到难、由浅入深的原则，同时注意基础知识与临床知识点的联结。例如一个早幼粒细胞白血病的病例，我们给出患者的一般资料、主诉、现病史、既往史、体格检查、血常规结果、骨髓和外周血涂片的瑞氏染色图片，可能会设置以下的问题：根据病例资料，该患者的临床特点是什么？结合临床表现及血常规检查结果，该患者有可能是哪种血液系统疾病？根据骨髓细胞形态学检查可否进一步明确是何种疾病？要注意与哪种疾病鉴别？在形态学上有何异同？还需做什么检查进一步鉴别？可能出现怎样的结果？通过病例引入问题，学生们在讨论中可掌握急性白血病的临床表现、诊断标准、主要的实验室检查及其结果、几种常见急性白血病亚型间的鉴别要点等。培养学生的临床思维、分析问题和解决问题的能力。
1.2 课前准备
一般在红细胞疾病、白细胞疾病和出凝血疾病的理论课内容都讲授完毕后，安排一次实验课。在上课前两周，教师就要把病例资料整理好，通过文字、视频、图片等形式立体地呈现给学生。学生们5～6人一个小组利用课余时间查阅医学教材、相关参考书、医学文献、互联网资料等，针对病例中的问题进行讨论，并归纳总结做出PPT。在此期间遇到疑难问题可通过微信、QQ、邮件、面对面交流等形式寻求老师帮助，老师在此期间只起引导作用，如可提示学生在哪里可以查到相关资料，指明思路的方向等，不给出最后答案。
课堂上，每组负责讲一个病例，课堂上临时抽签决定哪个组讲哪个病例，这样可以保证每个组每个学生都参与到每一个病例中。每个小组选一人代表发言，围绕病例特点、实验室检查等进行分析及回答之前设置的问题。代表发言后其他小组对其有误的地方进行指正，也可对该病例或该疾病有疑问的地方进行提问。老师在此过程中鼓励学生积极发言，对学生的错误及时纠正，要注意引导学生，抛砖引玉，当学生讨论偏离本节课内容时要及时地把讨论方向拉回来，维持活跃的课堂气氛，并进行归纳、总结。每讨论完一个病例，老师再把之前没有公布的患者的检查结果、诊断及治疗全部展现出来，让学生们了解整个病例的发展和结果，以便建立完整的认识。
最后，教师进行点评，包括对资料搜集、发言情况的总结，指出不足之处和需要改进的地方。另外教学团队也进行总结，以不断完善教学过程。
2 PBL和CBS联合教学的成效
2.1 体现“以学生为中心”的教学思想，充分调动学生的学习积极性和主动性
随着教育科学技术的发展，当代的医学教育模式已经从过去的封闭式教育逐渐向开放式教育转变[7]。从过去的将教学活动限定在某一区域内，以教师课堂讲授为中心转变为以学生为主体，鼓励学生参与学习活动，以提高学生自学能力、分析及实践操作能力为教学目标的教学转变。开放的空间、开放的课程、开放的环境、开放的态度、开放的资源运用，有助于对学生解决问题能力和创造力等综合能力的培养。临床血液学检验技术是医学检验的重要组成部分，大部分学生觉得这门课程理论抽象、各种各样的骨髓细胞难以辨认、知识点多、难鉴别、难记忆，学习热情不高，理解不深，大多数靠死记硬背。在PBL和CBS联合教学过程中，PBL教学法是课程教学中的主角，而CBS教学法是课程教学中的承载平台[8]。引入真实的临床案例可将同学拉进接近真实的情境之中，激发学生参与的热情，激发学生的求知欲与探索欲，增强学生在学习过程中的主导意识与主动地位。在教学实践中学生反馈，引入病例可以帮助学生把抽象的概念置于真实的情景，感觉自己不是在学习知识，而是在运用理论知识解决实际问题。学生需要在问题的引导下自行查阅资料来寻求答案，在查阅资料的过程中调动了学习的能动性，提高了学习的积极性，同时也培养了学生文献检索与阅读的能力，很多同学都反馈在课后的文献阅读过程中积累了很多书本以外的知识，更开拓了对血液检验学学科的了解与视野。
