邱宇 魏立 魏祥科 钟涛
[摘要] 目的 比较经皮球囊扩张术与开放复位内固定治疗SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折的效果。 方法 回顾分析2010年7月～2016年7月在四川省宜宾市第一人民医院骨一科住院的62例SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折患者的病例资料。根据不同治疗方式将其分成球囊组（23例）、内固定组（39例）。球囊组在关节镜辅助下，球囊扩张复位后骨水泥充填;内固定组在关节镜监视下，开放复位，同种异体骨植骨，锁定钢板固定。比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院天数、总费用、并发症、术后12个月膝关节活动度及膝关节美国特种外科医院评分（HSS）。 结果 球囊组手术时间、术中出血量、住院天数均低于内固定组，差异有统计学意义（P < 0.05）;球囊组平均住院费用球囊组高于内固定组，差异有统计学意义（P < 0.05）;球囊组并发症发生率低于内固定组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后12个月，球囊组患膝活动度及HSS功能评分均高于内固定组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 膝关节镜辅助下的球囊扩张治疗Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折手术时间及住院时间短、术中出血少、术后并发症少，且患膝可获得更好的活动度及功能，值得推广使用。
[关键词] 胫骨平台骨折;SchatzkerⅢ型;球囊扩张;内固定;关节镜
[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）01（c）-0071-04
[Abstract] Objective To compare the effect of percutaneous balloon expansion comparison with open reduction and internal fixation for schatzkerⅢ type of fracture of tibial plateau. Methods Retrospective analysis in July 2010 to July 2016 in the First People′s Hospital of Yibin City of Sichuan Province 62 cases of bone subject SchatzkerⅢ cases of patients with fracture of tibial plateau. According to different treatment methods， they were divided into balloon dilation group （23 cases） and internal fixation group （39 cases）. In the balloon dilation group， with the assistance of arthroscopy， the bone cement was filled after the balloon dilation and reduction. The internal fixation group underwent open reduction， allograft and locking plate fixation under arthroscopic surveillance. The operative time， intraoperative blood loss， length of hospitalization， total cost， complications， knee mobility and knee hospital speeial surgry knee score （HSS） score at 12 months after surgery were compared between the two groups. Results The operation time， intraoperative blood loss and hospitalization daily average of the balloon dilation group were lower than those of the internal fixation group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The average hospitalization cost in the balloon group was higher than that in the internal fixation group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of complications in the balloon group was lower than that in the internal fixation group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Twelve months after surgery， the knee mobility and HSS function scores of the balloon group were higher than those of the internal fixation group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The balloon expansion of the arthroscopic assisted treatment Schatzker Ⅲ type tibial plateau fracture operation time and shorter hospitalization time， less bleeding， fewer postoperative complications， and the risk of knee can obtain better activity and function of using to be promoted. Arthroscopically assisted balloon dilatation has advantages including shorter duration of operation， shorter length of hospital stay， less intraoperative blood loss， less complications and better mobility and functions of knee joint in the treatment of Schatzker Ⅲ type tibial plateau fracture， so it is worthy of widely use.
[Key words] Tibial plateau fractures; Schatzker Ⅲ type; Balloon angioplasty; Internal fixation; Arthroscopy
胫骨平台骨折并不少见，常发生于青中年男性，且常为高能量的损伤[1]。而SchatzkerⅢ型骨折为平台中部压缩，而外侧骨皮质完整，多发于骨质疏松的患者，约占老年骨折患者的8%，常为较低能量的损伤[2]，如滑倒后摔伤。骨折后需重建一个相似高度的平整关节面，并能较好的承载股骨外髁传递的压力。骨折后不恰当的治疗，可能导致创伤性关节炎、关节疼痛等情况的发生，从而使患者无法正常负重行走[3]。开放复位植骨内固定是目前最常用的治疗方式，但其损伤大，恢复慢。因此，经皮的微创复位、骨水泥填充应运而生，术后可即刻负重行走，患者恢复快，疗效确切，其临床开展越来越多，但目前没有相关的对照研究。因此，本研究将球囊扩张术与开放内固定治疗SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折进行比较，以期为临床工作提供一定参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2010年7月～2016年7月四川省宜宾市第一人民医院（以下简称“我院”）骨一科住院并接受手术治疗的62例SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折患者的临床资料。依据不同治疗方式将研究对象分成球囊组（23例）、内固定组（39例），其中球囊组行球囊扩张复位关节塌陷，磷酸钙骨水泥充填骨缺损空腔，内固定组行骨折开放复位，同种异体人工骨填塞骨缺损，锁定钢板螺钉内固定。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会讨论审核通过，研究对象均同意本研究并履行签字手续。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：①闭合性骨折;②新鲜骨折;③经X线、CT确诊为SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折（塌陷大于3 mm），且经MRI检查，确认合并损伤情况;④患者心肺功能能耐受麻醉手术。排除标准：①伴有严重血管神经损伤、胸腹部损伤或头部外伤等，严重影响治疗过程的情况;②受伤前合并有中重度的骨关节炎、关节感染或关节结核。
1.3 治疗方法
1.3.1 球囊组 对患者基础疾病行适当调整后尽早手术。患者取仰卧位，麻醉后患肢消毒铺无菌巾，常规入路置入关节镜，在镜下观察关节面塌陷程度、半月板及韧带损伤情况。若有半月板或韧带损伤，给予适当的修复。C臂机透视确定骨折位置，在塌陷处下方约5 mm处自外向内、自前向后各植入两根2.0 mm克氏针，以增加球囊扩张效果。再在塌陷处前方2 mm插入穿刺针至塌陷处，透视确认后，取出穿刺针内芯放入导针，通过导针放入工作套管，并建立球囊通道，放入球囊后，旋转压力手柄扩张球囊，在关节镜下监视关节面复位效果满意后行C型臂透视确认。复位满意后撤出球囊扩张器，注入骨水泥（将磷酸钙骨水泥调配凝结成牙膏状时缓慢推入）充填骨缺损区，待骨水泥完全固化后完成手术。
1.3.2 内固定组 在肿胀消退和基础疾病调整能耐受麻醉及手术后尽早手术，术前30 min常规使用抗生素（头孢呋辛1.5 g静滴，若头孢呋辛过敏患者用左氧氟沙星0.4 g静滴）预防感染。常规消毒铺无菌巾，上气压止血带止血，压力为收缩压×2。通过膝关节前外侧入路切开，依次切开暴露至胫骨上端外侧面。通过常规入路放入膝关节镜，观察关节面塌陷程度、半月板及韧带损伤情况。若有半月板或韧带损伤，给予适当的修复。在塌陷相对的平台下方约1.5 cm左右开窗，撬拔复位骨折，恢复膝关节面的平整性，关节镜及C臂透视确认，用同种异体人工骨植于骨缺损处，锁定钢板及螺钉固定。冲洗切口、详细止血，逐层闭合伤口，完成手术。
1.3.3 术后处理 两组患者均常规使用止痛（双氯芬酸钠栓剂塞肛或曲马多注射液肌注）、抗凝（低分子肝素钙皮下注射）等药物治疗，内固定组增加静滴抗生素1 d。麻醉苏醒后两组患者均被指导行主动患肢股四头肌腱收缩和踝泵屈伸运动，同时辅助双下肢气压治疗预防血栓形成。术后次日开始两组患者均在指导下行膝关节保护性伸直及屈曲运动锻炼，球囊组于手术次日开始逐步负重行走，内固定组术后2个月视情况逐步下地负重行走。
1.3.4 复查与随访 术后1、2、3、6、12个月复诊。患膝行X线片及CT检查，观察骨愈合、关节面的形态，并指导患者开展恰当的功能锻炼。
1.4 术后评价
1.4.1 一般情况评价 详细统计手术时间、术中出血量、住院天数、总费用等情况。仔细观察术后并发症发生情况，其中并发症包括：术后伤口的感染、伤口延迟愈合、患侧膝关节僵硬、关节疼痛等情况，并观察和详细记载并发症处理及转归情况。
1.4.2 膝关节功能评价 术后12个月复诊时测量并记录每位患者患侧膝关节活动度。参照美国特种外科医院评分（HSS）[4]，通过术后患者的疼痛（30分）、功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）及稳定性（10分）方面评价膝关节功能，满分为100分，同时还包括扶拐行走、伸直畸形、膝关节内外翻等减分项。
1.5 统计学方法
使用SPSS 22.0对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料数据采用百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者治疗的一般情况比较
球囊组的手术时间、术中出血量、住院天数均低于内固定组，差异有统计学意义（P < 0.05）;因球囊的费用明细高于内固定材料钢板螺钉，球囊组住院费用高于内固定组，差异有统计学意义（P < 0.05）。球囊组并发症发生率低于内固定组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.2 膝关节活动度及HSS功能评分比较
术后12个月，球囊组患膝功能明显好于内固定组，球囊组的膝关节活动度及HSS评分均大于内固定组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
胫骨平台骨折较常见，占所有骨折的1.5%左右[5]，根据Schatzker分型标准将胫骨平台骨折分为6型，而SchatzkerⅢ型骨折为平台中部压缩，而外侧皮质完整的骨折类型[6]。与其他类型的骨折不同，SchatzkerⅢ型骨折多发于骨质疏松的中老年患者，且受伤多为低能量损伤，并发韧带及半月板损伤的比例较低[7]。但SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折也是一种复杂关节内骨折，治疗时同样应解剖复位、加强内固定及能够早期活动，若治疗方法欠妥当，将会导致患侧创伤性关节炎、关节僵硬至活动范围降低、关节活动时疼痛等并发症的发生，严重影响日后膝关节的功能[8]。而SchatzkerⅢ型骨折往往无法通过手法有效的复位，因此保守治疗很难奏效，手术被认为是最佳的治疗方式[9]。由于胫骨外侧皮质阻挡，复位SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折的手术视野不佳，可能需要大范围的切开关节增加暴露，且因为患者骨质疏松，骨折固定比较困难，因此对于手术治疗方案选择比较棘手。何种方式治疗SchatzkerⅢ型骨折能达到最佳目的，一直困扰着许多临床骨科医生。
目前，临床上治疗SchatzkerⅢ型骨折最常用的方式为手术开放复位、选择各种骨材料植骨填充骨缺损、外侧钢板固定[10]。虽然开放复位内固定可恢复关节面的解剖对位，植骨填充骨缺损，且能加强内固定，手术后膝关节可早期行屈伸活动锻炼[11]，但是开放手术需要广泛的软组织分离，组织损伤很大，与目前微创的理论不相符，过多的手术损伤将势必出现术后疤痕及关节周围的黏连，将会增加手术的感染机会，特别是抵抗力相对低下，且合并骨质疏松的老年患者，并发症发生率可能更高[12]。随着膝关节镜技术的发展，开始应用关节镜辅助治疗SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折的治疗，关节镜能够更加清晰地探查关节面，更利于恢复关节面的解剖对位，且可减少对关节囊及周围组织的损伤[13]，使得手术的创伤减小，并发症降低，但仍需行内固定，无法早期负重功能锻炼，部分负重可能需要到术后8周左右[14]，这将导致更大概率发生术后膝关节僵硬、膝关节疼痛，影响治疗效果。在基础疾病无法耐受较大手术、或软组织条件差无法行内固定的特殊病例，也有单独或联合使用外固定支架固定的报道[15-16]，但更容易出现关节面复位丢失，术后创伤性关节炎导致关节疼痛，胯关节的固定更容易导致关节僵硬，治疗效果差，因此外固定架主要用于高能量的损伤或内固定辅助使用[17]。
随着球囊扩张术在脊柱外科的应用，并取得良好的治疗效果，使得这种微创的术式逐步开始应用于胫骨平台骨折，特别是SchatzkerⅢ型骨折，并获得不错的临床效果[18-19]，通过球囊扩张可有效的抬起塌陷的胫骨平台，骨水泥灌注可充填空壳状的骨缺损区，骨水泥完全固化后可即刻获得足够的强度支撑，术后可以早期下地活动，并进行膝关节功能锻炼，得住院天数缩短，膝关节僵硬的发生率降低[20]，且该术式为微创手术，患者膝关节周围软组织损伤小，术中出血少，患者术后恢复快。临床骨科医生开始使用操作不熟练，手术时间较长，且担心其并发症及长期疗效，而不愿意开展该项技术，使得该项技术目前尚未广泛开展。通过本研究发现，熟练掌握该项技术后，与开放复位内固定比较，手术时间更短、效果更好，且手术损伤小、并发症低。目前，由于气囊扩张器费用明显高于钢板，使球囊扩张治疗SchatzkerⅢ型骨折的费用相对较高，但随着更多厂家开发出价格更低的产品并在临床应用，其费用将大幅降低。
综上所述，球囊扩张术治疗SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折，具有手术操作简便、微创损伤小、并发症低、效果好等优点，具有较大的使用价值，适合在临床上广泛开展应用。然而，该术式有一定的学习周期，需要把握好适应症，选择好恰当的病例，逐步的开展。
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（收稿日期：2018-08-20 本文编辑：封 华）
