秦月鹏 宋莹 侯洪涛
[摘要] 股骨颈骨折是临床常见的骨折类型，根据骨折线与髂前上棘连线所成的夹角大小可分为3型，其中Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的力学特点特殊，其承受了巨大的剪切应力，术后各种并发症的发生率较高，是难治类型的股骨颈骨折。临床上治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的常用手术方法主要分为四大类型：空心钉类、钉板系统类、骨瓣移植术和关节置换术。每种方法均各有优缺点，其中空心钉内固定术是治疗股骨颈骨折的常用方法，但其稳定性不如钉板系统;钉板系统可以取得坚强固定，但创伤相对较大;骨瓣移植术减少了术后两大并发症的发生率，但操作难度大、技术要求高;关节置换术适用于高龄患者，从根本上杜绝了股骨颈骨折的一些并发症，但却带来了关节置换的并发症。
[关键词] 股骨颈骨折;Pauwels Ⅲ型;手术方法;优缺点
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）02（c）-0032-04
[Abstract] Femoral neck fracture is a common type of fracture in clinic. According to the angle between the fracture line and the anterior superior iliac spine， it can be divided into three types. Among them， Pauwels type Ⅲ femoral neck fracture has special mechanical characteristics and bears huge shear stress. The incidence of various complications after operation is high， and it is a refractory type of femoral neck fracture. The commonly used surgical methods for Pauwels type Ⅲ femoral neck fracture are mainly divided into four types： hollow nails， nail plate system， bone flap transplantation and joint replacement. Each method has its own advantages and disadvantages， among which hollow nail internal fixation is a common method for the treatment of femoral neck fracture， but its stability is not as good as nail-plate system; nail-plate system can achieve strong fixation， but the trauma is relatively large; bone flap transplantation reduces the incidence of two major complications after surgery， but the operation is difficult and the technical requirements are high; joint replacement is suitable for elderly patients， fundamentally， and some complications of femoral neck fracture were eliminated， but complications of joint replacement were brought.
[Key words] Femoral neck fracture; Pauwels type Ⅲ; Operative method;Advantages and disadvantages
Pauwels分型是重要的股骨颈骨折分型方法之一，它由德国医生Friedrich Pauwels于1935年提出，其依据骨折线与两髂前上棘连线的夹角大小将股骨颈骨折分为3型：Ⅰ型<30°;Ⅱ型30°～50°;Ⅲ型>50°[1]。骨折线与水平面的角度大小将影响股骨颈骨折的稳定性和预后，Pauwels角越大，提示骨折越不稳定，其预后越差。Pauwels Ⅲ型骨折生物力学稳定性较差，其承受的剪切应力和张力较大，固定困难，预后发生骨折再移位和骨折不愈合的概率较高[2]。临床上主要采用手术的方法治疗Pauwels Ⅲ股骨颈骨折，其治疗方法主要分为四大类：空心钉类，钉板系统类，骨瓣移植术和关节置换术。每种术式均有各自的适应证及优缺点，临床上根据患者情况会选用不同的术式。本文简单综述了近5年关于Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的手术治疗方法与疗效，以期为临床选用合适的治疗方法提供参考。
1 空心钉类
1.1 闭合复位经皮空心钉固定术
闭合复位空心钉内固定术是指在不切开皮肤与软组织的情况下先使骨折取得满意复位，再用3枚空心钉顺股骨颈长轴呈倒三角形打入股骨头，并尽量使空心钉贴近骨外侧皮质，这种方法符合生物力学稳定性[3]，是目前应用最广泛的股骨颈骨折治疗方法。林振恩等[4]通过闭合复位技术配合空心钉治疗股骨颈骨折取得不错效果，认为只要复位技术过硬，单纯空心钉即可取得良好的临床效果。也有学者[5]认为，由于Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的高剪切应力，此方法不能提供稳定支撑，其所引起的术后并发症发生率较高。针对这种高剪切应力不稳定型的骨折，近年来国内外一些学者认为在3枚空心钉基础上再加1枚，即采用4枚空心钉内固定术可使其更加稳定，术后效果优于3枚空心钉[6-7]。
1.2 切开复位空心钉内固定术
切开复位空心钉内固定术采用切开皮肤、皮下组织及关节囊等方式，清理血肿及异物，排除影响复位的不利因素，直视下进行复位，满意后再采用空心钉进行固定。有学者[8]认为，对于移位型或者不稳定型股骨颈骨折，切开复位可以达到解剖复位而闭合复位较困难，切开复位满意后再行内固定术是Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折手术成功的关键。张铁山等[9]比较移位型股骨颈骨折患者采用切开或者闭合复位的手术方式的治疗效果，结果显示切开复位组的股骨头坏死率与Harris功能评分优于闭合复位组。石振等[10]采用改良的手术入路方法对复位困难的股骨颈骨折进行切开复位内固定术，结果示切开复位组骨折复位质量高、手术时间短、术后并发症少、Harirs评分高，认为移位型股骨颈骨折的应该果断切开复位。
2 钉板系统类
2.1 股骨近端空心钉锁定钢板
股骨近端空心钉锁定钢板是在股骨近端外侧放置4孔股骨近端锁定钢板，其中3枚为固定于股骨颈内的倒三角形的空心钉，另1枚固定于钢板远端，其结合了空心钉微创的特点和钢板稳定的特点，具有稳定颈干角、防止空心钉滑脱、血供损伤小等优势。部分学者[11-12]研究发现，不稳定型的股骨颈骨折采用空心钉锁定钢板治疗效果优于采用单纯空心钉治疗。也有学者[13]认为，此手术方法因锁定结构造成空心钉位置单一，不能根据个体差异进行优化固定。王桂华等[14]对56例股骨颈骨折的患者采用不同手术方式进行治疗，认为近端空心钉锁定钢板确实可以取得很好的疗效，但此手术方式对技术要求较高，操作复杂，增加了术中出血量与手术时间，并非最优选择。国内外部分学者[15-16]也认为，暂时的稳定换来的是远期股骨头坏死的发病率的增加，其效果不如空心钉内固定术。
2.2 经皮加压钢板
经皮加压钢板内固定术采用微创切口并借助X线透视进行固定，这种手术方式避免了因切开复位造成的损伤，且双轴头颈螺钉和长板为骨折部位提供了坚强的固定。李英周等[17]采用改良的经皮加压钢板治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折，结果发现随访所有患者无骨折不愈合和股骨头坏死的发生，Harris评分也较高。叶俊星等[18]对38例股骨颈骨折采用经皮加压钢板的手术方法进行治疗，术后随访有1例患者出现骨折不愈合，无股骨头坏死发生，Harris评分优良率较高。虞杰等[19]比较三种不同内固定方式，发现经皮加压钢板对术后早期锻炼与下床具有明显优势，客观上促进了股骨颈骨折的愈合，并降低了卧床并发症。然而，该手术方式的临床研究还并不深入，存在病例数缺乏和随访时间不足等问题，不能够充分证明其优势，故该手术方式的应用没有空心钉和动力髋螺钉广泛。
2.3 动力髋螺钉
动力髋螺钉的钢板有较强的支撑作用来维持颈干角对抗剪切应力，因而更加稳定，其螺钉的滑动作用可以转剪切应力为压应力，能促进骨折愈合，增加局部血供，减少股骨头坏死的发生概率[20-21]。临床上应用动力髋螺钉常常在其固定完成后加1枚空心钉加压和防旋，以弥补动力髋螺钉的不足，这是目前治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的常用方法之一。王齐等[22]在对120例Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者的回顾性研究中发现，动力髋螺钉加1枚空心钉组在内固定失效率及并发症发生率方面优于单纯空心钉组。但魏志辉等[23]通过研究认为，动力髋螺钉加1枚空心钉组与单纯空心钉组的术后各项指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
2.4 空心钉加内侧支撑钢板内固定术
空心钉加内侧支撑钢板是近几年在国内新兴的手术方式，其是采用前侧微创切口，先直视下复位行空心钉内固定术，然后将内侧支撑钢板（1/3管状板）固定于股骨颈前内侧。其优点是直视下可取得解剖复位，而支撑钢板可提供坚强的内固定。国内外许多学者采用该手术方式对不稳定型的股骨颈骨折进行治疗，取得了良好的效果，认为该手术方式通过钢板和空心钉的结合，将张应力转化传导为压应力，并且内侧钢板有效的对抗了高强度的剪切应力，减少了术后并发症的发生，促进了骨折愈合[24-26]。针对附加内侧支撑钢板可能损伤骨折部位血供的问题，有学者[27]研究发现，空心钉加内侧支撑钢板可以提高骨折愈合率且不会增加发生股骨头坏死率的风险，表明因放置内侧附加支撑钢板对前内侧局部组织及血供的损伤并非为发生股骨头坏死的主要风险部位。
3 骨瓣移植加空心钉
空心钉加股骨颈植骨术适用于50岁以下的不稳定型股骨颈骨折患者的治疗，适用的骨瓣类型有：股方肌蒂骨瓣、缝匠肌肌蒂髂骨骨瓣、股直肌蒂骨瓣、带血管蒂大转子骨瓣等。所有的带血管骨瓣移植加空心钉治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折均是将带血管蒂的骨瓣从股骨颈前或后方横跨骨折线植入，带血管蒂的骨瓣可以为骨折部位和股骨头提供充足的血供，从而提高了骨折愈合率并降低了股骨头坏死的发生率。梁周等[28]采取带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植加空心钉的手术方式对Pauwels Ⅲ股骨颈骨折患者进行治疗，术后随访发现其股骨头坏死发生率较低，效果良好。吴剑等[29]采用带缝匠肌骨瓣移植加空心钉治疗陈旧性青壮年不稳定型股骨颈骨折取得了良好效果，术后随访中远期效果较好。江渟等[30]采用带血管蒂大转子骨瓣和股方肌骨瓣移植两种方式治疗青壮年新鲜的不稳定型股骨颈骨折，结果带血管蒂大转子骨瓣移植术比股方肌骨瓣移植术更具有优势，但因其随访时间过短，远期疗效有待进一步研究。临床上，此种手术方法操作较困难，技术要求较高，其应用不如其他方法广泛。
4 髋关节置换术
髋关节置换术首先是适用于年龄较大的不稳定型股骨颈骨折且由于多种原因不能耐受二次手术的患者[31]。也有学者认为年龄>70岁的股骨颈骨折患者均应采用关节置换术，不必区分稳定或不稳定，只要根据患者情况选择全髋关节置换术或者股骨头置换术即可取得满意的临床疗效[32]。关节置换术术后恢复时间快，从根本上杜绝了其他内固定术所造成的术后并发症，而且避免二次手术造成的伤害，具有一定优势。谈中文等[33]通过对空心钉和髋关节置换术治疗老年不稳定型股骨颈骨折，认为关节置换组在术后并发症及Harris评分方面优于空心钉组。袁晓伟等[34]通过小切口的股骨头置换术治疗不稳定型股骨颈骨折76例，其术后Harris评分较高，认为通过小切口的股骨头置换术治疗不稳定型股骨颈骨折可以取得良好效果。然而，也有学者持不同意见，如李贵春[35]通过比较对髋关节置换术与内固定术治疗效果，认为髋关节置换术的优势仅在于其可以早期锻炼、减少卧床并发症，其他相关指标比较差异无统计学意义（P > 0.05）。此外，相较内固定手术，关节置换术也有其他缺点，其手术时间长、出血量大、风险高、花费巨大、可能发生假体松动或者脱位等。
5 小结
Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的手术方式多种多样，任何方式都有各自的优缺点。不管选择何种手术方式，良好的解剖复位、坚强的内固定和早期功能锻炼都是骨折愈合至关重要的环节，因此临床上要充分评估患者情况，选择最有利于骨折愈合的方案，做到最优化选择，才能取得良好的效果[36-39]。
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（收稿日期：2018-06-29 本文编辑：王 蕾）
