徐文峰 金鹏飞 徐硕 张闪闪 邝咏梅 姜文清
[摘要] 牛黄解毒片是着名的清热解毒药物，被2015年版《中国药典》一部收载，临床上使用广泛。因为方中包含有毒中药雄黄，其安全性广受关注。本文从安全性研究，牛黄解毒片配伍对雄黄毒性、可溶性砷以及砷形态的影响等方面对含雄黄中药复方牛黄解毒片毒性的研究进展加以总结，为其深入研究及临床合理应用提供参考。
[关键词] 牛黄解毒片;雄黄;毒性;配伍减毒
[中图分类号] R285.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）06（c）-0038-04
Research progress of toxicity of Niuhuang Jiedu Tablets containing realgar
XU Wenfeng JIN Pengfei XU Shuo ZHANG Shanshan KUANG Yongmei JIANG Wenqing
Department of Pharmacy， Beijing Hospital， National Center of Gerontology， Assessment of Clinical Drugs Risk and Individual Application Key Laboratory， Bejing 100730， China
[Abstract] Niuhuang Jiedu Tablets （NJT） is an effective and widely used traditional Chinese medicine （TCM） in clearing heat and detoxicating， and it is fficially listed in the Chinese Pharmacopeia （2015）. As a TCM that contains realgar， its toxicity and safety has always been concerned. This article reviewed the research progress of safety study， toxicity， soluble arsenic and arsenic form of realgar influenced by compatibility of NJT， so as to provide a reference for its further researches and rational clinical uses.
[Key words] Niuhuang Jiedu Tablets; Realgar; Toxicity; Toxicity alleviation effects
牛黄解毒片是着名的清热解毒药物，处方雏形早在元代的《咽喉脉症通论》一书中即有收载，历史上几经修改和变动，最终发展为目前2015年版《中国药典》一部的收载处方，即：人工牛黄5 g、雄黄50 g、石膏200 g、大黄200 g、黄芩150 g、桔梗100 g、冰片25 g、甘草50 g，经过各工序最终压制成1000片（大片）或1500片（小片）[1]。牛黄解毒片作为经典的中成药品种，临床上主要用于火热内盛、咽喉肿痛、牙龈肿痛、口舌生疮、目赤肿痛等症状[1]。经过几百年的临床实践，其疗效已得到中医药界的广泛认可，并已成为临床最为常用的中成药之一。
处方中雄黄的主要成分为二硫化二砷（As2S2），国际卫生组织早在1981年已将砷认定为人类致癌物[2]。国务院在《医疗用毒性药品管理办法》中特别载明含砷中药雄黄为28种毒性中药之一。牛黄解毒片每日服用量中雄黄的含量高达0.2～0.3 g，相当于2015年版《中国药典》规定的雄黄最高服用量的2～3倍（药典规定雄黄的日服用量是0.05～0.1 g），其安全性问题已引起国内外药品监管部门的关注。本文对近年来牛黄解毒片毒性的研究进展加以总结，以对其深入研究及临床合理应用提供参考。
1 牛黄解毒片的安全性研究
根据临床观察和文献查阅，随意增加药量、延长用药时间等，导致长期、大量使用牛黄解毒片是造成其不良反应和慢性砷中毒的主要原因[3-7]。但是，除了患者机体因素以及不合理用药会导致牛黄解毒片不良反应和慢性砷中毒外，牛黄解毒片所含雄黄对其安全性的影响仍然需要深入研究。
1.1 脏器毒性研究
一项研究[8]发现大鼠连续单剂量灌胃服用牛黄解毒片（0.217 g/kg），在各设定时间段体重与对照组比较未见明显变化，白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板计数及白细胞计数与对照组无统计学差异。给药组大鼠肝和肾的脏体比值未见明显差异，也未见病理学改变。将给药剂量增加为6.43 g/kg（临床用量的50倍）时，牛黄解毒片对大鼠依然无明显急性毒性[9]。牛黄解毒片对昆明小鼠的急性毒性的研究显示牛黄解毒片各剂量组（60、180、600 mg/kg）小鼠的肝肾功能和病理检查与对照组相似，未见异常。雄黄组（600 mg/kg）小鼠肝、肾组织发生轻度病理变化[10]。
1.2 生殖毒性研究
污染物至突变（Ames）试验、染色体畸变分析及单细胞凝胶电泳实验（SCGE）可分别从基因、染色体和DNA水平对药物的体外遗传毒性进行研究。骨髓嗜多染红细胞微核试验、精子畸形试验以及单细胞凝胶电泳实验可对药物的体外遗传毒性进行研究[11]。
研究显示牛黄解毒片水溶液（0.05～5 mg/皿）未见明显基因突变作用;而且其水溶液（13.5～54 μg/mL）对CHL细胞染色体畸变率均小于5%，未见明显染色体畸变作用;但当其水溶液为54 μg/mL时，在DNA水平会对CHL细胞产生遗传毒性;并且牛黄解毒片（835、1670、3345 mg/kg）经口给药6周，在小鼠体内无明显遗传毒性作用[11]。
2 牛黄解毒片配伍对雄黄减毒作用研究
配伍是中药组方的特色优势，药性类同者相须相使，发挥协同作用，以增强疗效;药性不同者相互制约，解毒降毒，缓和药性。牛黄解毒片配伍对雄黄具有减毒作用。
一项研究表明牛黄解毒片可以使雄黄引起的小鼠外周血细胞DNA损伤、骨髓嗜多染红细胞微核形成率、精子畸变率及肝、肾损伤明显降低，全方去掉甘草、黄芩和大黄三味中药后，DNA损伤作用明显增加，且肝细胞及肾小管上皮细胞水肿增加，微核形成率、精子畸变率及肝、肾组织结构未见明显改变[12]。研究者又进而发现抑制雄黄诱导的肝细胞凋亡可认为是牛黄解毒片配伍减低雄黄肝损伤的分子机制之一，抑制过程可能是通过促进Bcl-2表达而阻碍Bax表达来实现的，调控机制与甘草、黄芩和大黄三味中药有关[13]。
一项研究将血清生化指标测定，肝、肾组织病理学检查与血清、尿液代谢组学方法相结合，系统比较了雄黄和牛黄解毒片对大鼠的肝、肾毒性[14]。血清生化实验与病理学检查结果显示雄黄对大鼠肝脏、肾脏造成损伤，而牛黄解毒片组大鼠血清生化指标及肝组织和肾组织病理检查结果与空白组大鼠无显着性差异。代谢组学研究结果显示雄黄组大鼠代谢轮廓与空白组差异显着，牛黄解毒片组大鼠代谢轮廓向空白组回归，雄黄造成大鼠的能量代谢、胆碱代谢、氨基酸代谢和肠道微生物代谢等方面的紊乱可在牛黄解毒片配伍后得到明显改善。另一项研究还发现牛黄解毒片中牛黄的来源不同（天然牛黄、人工牛黄、体外培育牛黄），对牛黄解毒片配伍降低雄黄肝毒性不产生影响[15]。
3 牛黄解毒片配伍对雄黄可溶性砷及砷形态的影响
雄黄的主要成分As2S2几乎不溶于水，在酸性和中性的胃肠道环境中也不易溶解而从粪便排出，毒性较小或无毒，在胃肠道中被吸收的可溶性砷才可能是引起砷中毒的来源[16-17]，故不宜片面使用总砷含量来评价牛黄解毒片的砷毒性，而且牛黄解毒片全方配伍可降低雄黄可溶性砷的溶出量，从而降低雄黄的砷毒性。
3.1 牛黄解毒片配伍对雄黄可溶性砷的影响
有学者分别采用石墨炉原子吸收分光光度（GF-AAS）法[18]和二乙基二硫代氨基甲酸银法（DDC-Ag）[19]建立了雄黄和牛黄解毒片中可溶性砷的测定方法。GF-AAS法测得雄黄的稀盐酸提取液中可溶性砷的含量为7.821 μg/mL，而不同厂家生产的牛黄解毒片的盐酸提取液中可溶性砷的含量为0.602～1.144 μg/mL;雄黄的人工胃液提取液中可溶性砷的含量为8.723 μg/mL，牛黄解毒片的人工胃液提取液中可溶性砷的含量为0.915～2.096 μg/mL。DDC-Ag法测定结果与GF-AAS法无显着性差异，说明牛黄解毒片配伍可降低雄黄可溶性砷的含量。董菊等[20]同样发现经人工胃液或人工肠液提取后，牛黄解毒片全方的可溶性砷含量明显低于雄黄，但牛黄解毒片全方去掉甘草、黄芩和大黄后，其可溶性砷的含量又明显升高。
另一项研究发现雄黄与牛黄解毒片处方中其他7味中药单独配伍后，可溶性砷含量均有不同程度降低，其中大黄和甘草对雄黄可溶性砷含量的减少最为明显，分别为84.9%和81.1%，其次为黄芩和石膏，分别为66.3%和60.2%，然后为牛黄和桔梗和冰片，分别为40.9%、39.4%和6.4%[21]。
3.2 牛黄解毒片砷形态研究
可溶性砷包括亚砷酸盐（AsⅢ）、砷酸盐（AsV）等无机砷，一甲基砷酸盐（MMA）、二甲基砷酸盐（DMA）、三甲基氧化砷（TMAO）、砷胆碱（AsC）、砷甜菜碱（AsB）等有机砷。砷元素不同价态和形态间，毒性差异非常大[22-24]。不同价态和形态砷的毒性大小为AsⅢ>AsⅤ>MMA>DMA>TMAO>AsC>AsB[25-26]。牛黄解毒片中其他中药对雄黄不同形态的可溶性砷的体内外过程也会产生影响。
金鹏飞等[27-28]对牛黄解毒片的水提物、人工胃液及人工肠液提取物进行砷形态分析发现，各提取物中只检出AsⅢ、AsV以及微量未知砷形态，未检出MMA、DMA、AsC 与AsB等有机砷形态，说明牛黄解毒片在水和胃肠液中的溶出砷均以无机砷形态为主。另一项研究结果显示大鼠口服牛黄解毒片后血清中的砷形态主要为DMA，另外含有少量的AsB[29]。说明经胃肠道吸收的无机砷形态，在大鼠体内会代谢为毒性相对较低的有机砷形态。
研究发现比格犬分别服用牛黄解毒片和雄黄后，血浆中的主要砷形态均为DMA，并有少量AsⅤ，并未测得AsⅢ和MMA。而且雄黄经牛黄解毒片配伍后，在比格犬体内DMA的转化量会增加并且消除加快[30-31]。张云静等[32]经研究发现大鼠灌胃牛黄解毒片和雄黄后，血浆中的主要形态为DMA，且AsⅢ、AsⅤ和MMA在各时间点均未检测到。牛黄解毒片组大鼠比雄黄组大鼠DMA的清除率和表观分布容积显着增加，表明雄黄经配伍后，DMA更容易从中央室向周边室分布，且清除加速。分析原因可能是牛黄解毒片配伍后，使雄黄进入体循环的砷相对量减少。上述研究均表明牛黄解毒片方中其他中药对雄黄可溶性砷的药动学影响可能是降低雄黄毒性的一种途径。
4 结语
以总砷的含量来评价牛黄解毒片的砷毒性缺乏科学性，大量实验已经证实牛黄解毒片配伍对雄黄具有减毒作用，其毒性远低于雄黄。雄黄的毒性物质为其可溶性砷部分，牛黄解毒片中其他中药可减少雄黄可溶性砷的溶出以及对不同形态可溶性砷在动物体内的吸收、分布、代谢及排泄等过程产生影响。另外，动物实验数据并不能完全代表临床实际情况。牛黄解毒片的安全性评价及砷毒性的研究还应与临床相结合，通过大量临床样本的测试与临床数据的分析以获得更加科学合理的用药依据。
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