张 弛 梁海鹏 任书纬 杜奕霏 于 冰
1.山西医科大学附属大医院妇产科，山西太原 030000；2.山西医科大学第二医院骨科，山西太原 030001；3.温州医科大学检验医学院，浙江温州 325035
压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是女性常见疾病，表现为腹腔压力增加时（如咳嗽、喷嚏、大笑、跳跃等动作时）尿液的不自主漏出，但不伴有逼尿肌的收缩[1]。国际流行病学研究表明，25%～45%的成年女性有尿失禁，其中SUI 占50%以上[2]，老年女性患病率更为严峻，在生理及社会心理方面给患者造成沉重负担，导致其生活质量下降[3]。本研究采用三维超声技术，通过对不同状态下老年健康女性和SUI 患者盆膈裂孔的特征参数进行分析，观察老年女性SUI 患者盆膈裂孔的形态变化，探讨三维超声在SUI 中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017 年6 月～2018 年5 月山西医科大学附属大医院（以下简称“我院”）老年女性SUI 患者30 例为病例组，选择同期于我院行健康体检并排除SUI 的30 名老年女性为对照组。纳入标准：①年龄＞60 岁。②符合SUI 诊断[4]：具有SUI 的主观症状（于用力、体力劳动、打喷嚏或咳嗽时出现尿液的不自主流出）；尿动力学检查、压力试验及指压试验、尿常规检查、临床查体等客观检查符合SUI 诊断。排除标准：①有腰骶部器质性病变及盆底手术史者；②有心血管、胃肠、肝胆、呼吸、肾脏或神经系统等严重疾病病史者；③无法进行最大限度的Valsalva 及最大自愿收缩（MVC）动作者。两组研究对象年龄、体重指数、妊娠次数、分娩次数等方面，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经山西大医院医学伦理委员会审批同意，所有受试对象均知情同意并签署知情同意书。
表1 两组一般资料比较（±s）
表1 两组一般资料比较（±s）
1.2 仪器与方法
采用GE Voluson E8/S8 彩色多普勒超声诊断仪，三维容积探头，频率4～8 MHz。检查前嘱受试者排空膀胱，仰卧取截石位，超声探头表面涂抹适量医用超声耦合剂，外覆一次性避孕套，将探头放置于会阴处尿道外口与阴道间，获取盆底正中矢状面图像，清晰显示耻骨联合、尿道、膀胱、阴道、直肠肛管、肛提肌等。采用三维超声采集系统分别于受试者静息、MVC和Valsalva 三种状态下经三维盆底图像重建技术采集图像，采集盆膈裂孔的生物特征指标，包括前后径（LHap）、横径（LHt）、周长（LHL）、面积（LHarea），以及耻骨内脏肌厚度。
1.3 统计学方法
采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
静息状态下，病例组LHt、LHarea 较对照组显着增大（P ＜0.05）；MVC 状态下，病例组LHaP、LHt、LHL、LHarea 较对照组增大，其中仅LHaP、LHt 组间比较差异有统计学意义（P ＜0.05）；Valsalva 状态下，病例组LHt、LHL 及LHarea 较对照组明显增大（P ＜0.05），LHaP 差异无统计学意义（P ＞0.05）,两组耻骨内脏肌厚度差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。
表2 不同状态下两组测量指标参数变化（±s）
表2 不同状态下两组测量指标参数变化（±s）
注：与对照组同状态比较，*P ＜0.05。MVC：最大自愿收缩；LHap：前后径；LHt：横径；LHL：周长；LHarea：面积
3 讨论
尿失禁是一种非常普遍的健康问题，研究表明60 岁以上的妇女中，有多达50%的女性受其影响[5]。SUI 的病理基础多数由于来自阴道壁、盆底肌肉和耻骨尿道韧带的支持减弱[6]，尤其是膀胱颈和尿道近端解剖支持的缺陷，导致尿道高活动性[7]。当腹压突然增高时，压力不能有效向近端尿道传递，导致膀胱内压大于尿道内压，尿道内口闭合不全而发生漏尿。盆底肌肉在SUI 中起着重要的作用[8]，盆底肌中间形成盆膈裂孔，多个重要器官经过此处，是盆底最为薄弱的部位之一。研究表明，盆膈裂孔的生物特征形态可反映盆底支持结构及盆底肌的顺应性和弹性[9]。既往基于三维超声的多项研究亦表明，盆膈裂孔形态参数变化与SUI 间存在较明确的相关性[10-11]。
目前SUI 的常用临床诊断方法包括尿垫实验、膀胱颈抬高实验、尿动力学检查、膀胱尿道造影、MRI 检查等，但以上诊断方法存在诸多问题[12]，如干扰因素大、诊断准确率较低、价格昂贵、操作步骤繁琐、具有侵入性、可重复性较差等。近年来，随着影像学技术的不断发展，超声因其实时、经济、可重复性好、接受度高等特点被广泛应用于SUI 的诊治[13]。采用三维超声可多平面、高分辨率地显示盆底的形态和功能[14]，是盆底功能障碍的一种替代成像方式，在SUI 的诊疗中具有重要意义。国外多项研究证实，三维超声是静息和Valsalva 状态下观察骨盆底解剖结构和功能测量的可靠方法[15-16]。
本研究采用三维超声技术，分别在静息、MVC 和Valsalva 三种状态下对老年女性SUI 患者及正常女性的盆膈裂孔LHap、LHt、LHL、LHarea 以及耻骨内脏肌厚度等特征形态参数进行测量。结果显示，在静息状态下，与对照组比较，病例组的LHarea 和LHt 明显增大，Hoyte 等[17]等研究也发现，与无症状女性比较，SUI女性盆膈裂孔横径明显更大。Morin 等[18]的研究表明静息状态下女性SUI 患者肌肉张力和周围非肌肉组织的被动阻力低于正常女性，盆腔支持较弱。本研究中，MVC 状态下病例组LHap、LHt 较对照组明显增大（P ＜0.05）。Fradet 等[19]也通过三维和四维经会阴超声（TPU）成像观察老年妇女有无尿失禁的盆底形态测量差异，发现在MVC 中，SUI 组各轴向面参数（LHap、LHt 和LHarea）均明显大于对照组[19]。此外，本研究还发现，Valsalva 状态下，盆膈裂孔前后径差异无统计学意义（P ＞0.05）。而这与徐娆等[20]采用超声对40 例女性SUI 患者盆膈裂孔形态的测量结果有所不同，该研究发现Valsalva 状态下，二者盆膈裂孔前后径、面积及右侧肛提肌厚度差异有统计学意义，相比之下，该研究纳入了年龄范围更广的参与者。
本研究结果发现，与无症状的老年女性比较，伴有SUI 的老年女性患者在盆膈裂孔形态测量上存在明显差异。这些信息有助于更好地了解老年SUI 女性的盆底形态及动态改变，为老年女性SUI 的诊断评估及疗效评价提供重要参考。同时研究也存在一定局限性，比如研究设计虽遵循随机对照盲法原则，但样本数量偏小，一定程度限制了研究结果的泛化；研究过程中老年女性SUI 患者可能本能地避免进行最大程度的Valsalva 以防止漏尿，使得数据结果有所偏差；此外，对SUI 患者的纳入缺乏客观统一的临床标准，国外部分研究采用有效症状问卷形式纳入SUI 研究对象[21]，降低尿动力学评估侵入性的同时也使得本研究方向内研究结果的横向可比性降低。以上问题有待在今后研究中进一步细致完善。
