张鹏程 关晓光 吴海燕 洪丹丹
[摘要] 我国自上世纪80年代实行医疗卫生体制改革以来，改革历经数次，效果不甚理想。国际经验表明，医务社会工作既是一个国家医疗卫生事业现代化的标志，也是推进医疗卫生体制改革的利器。但由于多方原因，迄今为止我国尚未形成医务社会工作本土化的知识体系与实践框架。在此背景下，深入挖掘布迪厄社会实践理论的核心要义，探究我国医务社会工作的实践逻辑及其建构路径，对深化医疗卫生体制改革、推动医务社会工作的本土化发展具有重要的现实意义。
[关键词] 医务社会工作;实践逻辑;场域;惯习;资本
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）09（b）-0181-05
The construction of medical social work practice logic in China - based on Bourdieu′s social practice theory
ZHANG Pengcheng GUAN Xiaoguang WU Haiyan HONG Dandan
Humanity and Management College， Heilongjiang University of Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Harbin 150040， China
[Abstract] Since the implementation of medical and health system reform in 1980s， China has undergone several reforms with unsatisfactory results. International experience shows that medical social work is not only a symbol of the modernization of medical and health services in a country， but also a sharp tool to promote the reform of medical and health care system. However， due to various reasons， the knowledge system and practice framework of medical social work localization have not been formed in China so far. In this context， it is of great practical significance to dig into the core meaning of Bourdieu′s social practice theory and explore the practical logic and construction path of medical social work in China， so as to deepen the reform of medical and health system and promote the localized development of medical social work.
[Key words] Medical social work; Practical logic; Field; Habitus; Capital
自2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》首次明确提出开展医务社会工作以来，我国医务社会工作的发展如雨后春笋，全国各地陆续出台了医务社会工作的发展规划和实施纲要。在医务社会工作获得长足发展的同时，也面临着来自内部和外部的双重挑战。一方面，医务社会工作被赋予增进医患和谐、促进医院发展的职责和使命，但医务社会工作的专业宗旨和价值伦理不被重视或完全忽视;另一方面，作为“舶来品”，医务社会工作教育虽先于实务发展，但迄今为止尚未形成本土化的知识体系和实践框架。因此，本文拟以布迪厄的社会实践理论为研究基础，深入发掘我国医务社会工作的实践逻辑，以期构建沟通医务社会工作理论与实践的桥梁，推动其本土化发展。
1 布迪厄的社会实践理论与医务社会工作的实践逻辑
1.1 布迪厄社会实践理论的基本内涵
法国着名社会学家皮埃尔·布迪厄一生致力于社会实践及社会实践理论的研究工作。他以场域概念作为其理论体系的开篇之语。布迪厄将场域定义为“在各种位置之间存在的客观关系的一个网络，或一个构型。”[1]如果把场域理解为一张社会关系之网，那位置就是由各种关系交织而成的网结。每个位置都蕴含着一定的社会资源或权力资本，占有这个位置就意味着拥有了相应的资源和权力。构型概念说明场域具有能动性，有着自身的运动逻辑，能够重新构造进入其中的关系或事物。而场域不能独立于社会结构之外，其整体一定会受到特定社会结构或阶级结构的影响，从而具有某种特殊的利益要求和政治作用，即形成场域自身的结构。
场域中占据某个位置的行动者可以通过实践创造新的结构，行动者的实践活动也会受到场域结构的制约。行动者的实践活动不是凭空进行的，而是要遵循一定的逻辑。布迪厄认为，场域中的实践并非黑格尔、马克思和亚当·斯密等人认为的那种完全合乎理性的活动，它具有模糊性、紧迫性、总体性，并且受到经济条件的约束。他进一步解释道：“如果实践活动的原则是人们为了解释实践活动而构建的生成公式，亦即一组独立而严密的公设，那么按照一些完全能意识到的生成规则产生的实践活动，就会丧失其固有的全部定义的特征，即不确定性和模糊性……因此，实践逻辑的步骤很少是完全严密的，也很少是完全不严密的”[2]。正是由于实践逻辑的模糊性和不确定性，才将它和以确定性为特征的理论逻辑区别开来。
尽管布迪厄认为实践逻辑的概念难以界定，但为了便于读者把握，他还是循循善诱的说：“如果要对实践活动作出解释，只有把产生实践活动的惯习赖以形成的社会条件与惯习被应用时的社会条件联系起来，也就是说必须通过科学的工作，把惯习在实践中并借助实践隐蔽地建立起来的这两种社会世界状态联系起来。”[2]由此可见，贯穿布迪厄社会实践理论始终的“惯习”概念可基本视同于实践逻辑。用布迪厄本人的话说，惯习是一种“潜在的行为倾向系统”，是“体现在人身上的历史”[3]。其实质为“外在性的内在化”，是一种社会建构的结果。社会制度或社会规范可以通过惯习被不断地内化到行动者身体之中。行动者只有通过惯习的作用，才能产生各种合乎理性的常识性行为。
需要注意的是，布迪厄虽以惯习作为其实践逻辑的基本内核，但不能忽视场域、资本等因素的作用。可以说，实践的开展是以惯习为逻辑主线，而场域、资本则是实践按照逻辑主线开展的重要保证。至此，我们可以发现，布迪厄创造性的发明了场域、惯习、资本这些元概念，并借此编织成他着名的社会实践理论之网，其中核心概念间的关系跃然纸上：场域与惯习处在持续不断的互构过程中，行动者的惯习决定着他行动策略的选择，行动者的策略又会决定他在场域中所处的位置，这直接关系着行动者拥有资本的多寡与优劣。
1.2 何为医务社会工作的实践逻辑
医务社会工作起源于19世纪80年代的英国，其建立的初衷是帮助贫苦病患解决社会问题，而具有现代意义的医务社会工作则在美国发展壮大。与西方国家相比，我国医务社会工作起步较晚。1921年，北京协和医院在医务社会工作者蒲爱德女士的推动下，成立“医院社会服务部”，开展医疗救助、生活服务等医务社会工作，拉开了我国医务社会工作的序幕。由于历史原因，医务社会工作发展缓慢甚至一度停滞。1978年改革开放之后，随着社会学学科恢复重建，社会工作、社会工作者等久违的概念重回公众视野。此时推动社会工作发展的主要力量是我国民政部门，表现为对社会工作教育的推进[4]。20世纪90年代初，我国政府大刀阔斧的进行经济体制改革，建立了中国特色市场经济体制，极大地促进了国民经济的发展。与此同时，经济社会转型带来的社会问题也日益增多。城乡二元结构、贫富分化、下岗失业等结构性问题深深影响着社会的和谐与稳定。尤其是发生在医疗卫生领域的重大变化——公立医院的市场化改革，成为日后医患矛盾和医疗纠纷的主要诱因。另外，行政体制改革、政府职能转变的推进也为社会工作机构等社会组织的萌芽和发展创造了条件。可以说，客观环境和现实需要共同为医务社会工作发展提供实践土壤。
然而若干年过去，我国社会工作当前的状况却是教育与实务、理论与实践的渐行渐远。表现为社工教育异常繁荣，社工实务却步履维艰。即便是最为专业化的分支——医务社会工作也难逃窠臼。根本原因在于社会工作的理论逻辑与实践逻辑缺少清晰的边界。医务社会工作作为一项“价值关联”而又专业性极强的社会实践活动，有着自己独特的实践逻辑。若将理论逻辑的“确定性”强硬地塞进实践逻辑的“不确定性”中，只会陷入理论逻辑“毫无用处”、实践逻辑“止步不前”的尴尬境地[5]。医务社会工作是社会工作者与医务人员、患者及其家属、情境等因素的相互作用过程。医务社会工作的实践逻辑就是社会工作者与医务人员、患者及其家属交往互动时潜在的“行为倾向系统”。进一步讲，可以将医务社会工作的实践逻辑理解为社会工作者在一定场域中，运用一定资本，不断对工作对象进行惯习输入，以使工作对象掌握在该场域内生存和发展的资本以及利用资本的策略，最终达到工作对象的个体惯习与社会惯习趋同的目的。
2 构建医务社会工作实践逻辑的必要性和重要性
国际经验表明，医务社会工作是现代医疗事业不可或缺的组成部分。构建医务社会工作实践逻辑、提升医务社会工作实务水平，源于健康中国建设中医疗卫生事业发展的内在需要、健康照顾服务与社会治理的内在联系，以及医疗服务体系的创新需求[6]。具体来说，可以从以下几个方面一窥构建医务社会工作实践逻辑的必要性和重要性：
2.1 医务社会工作是深化医疗体制改革的助推器
我国自上世纪80年代开始实行医疗卫生体制改革，改革延续数十年但效果不甚理想。2005年7月，由国务院发展研究中心和世界卫生组织合作完成的“中国医疗卫生体制改革”课题研究报告指出，中国医疗卫生体制改革从总体上讲是不成功的。其中，医疗服务的公平性下降、市场化和商业化倾向的出现是改革不成功的重要表现。其直接后果是看病难、看病贵，医患关系恶化，医疗纠纷增多，而且有愈演愈烈的趋势[7]。当前，我国的医疗体制改革已进入攻坚阶段。如何改革能够缓解紧张的医患关系、更能体现医疗服务的人文关怀、让人民享受更为公平合理的医疗服务，成为卫生行政部门、医疗机构、医务人员和医学教育工作者普遍关心并致力解决的问题。在这种宏观的历史背景下，卫生体制改革和卫生改革困境“不约而同”指向医务社会工作[8]。
医务社会工作是社会工作最为专业化的服务领域，以解决受助者的心理问题、改变影响受助者身心健康的社会因素为基本职能。事实证明，医务社会工作在改善医患关系、降低医疗纠纷发生率、提高患者满意度等方面发挥了积极作用。但由于处在非典型场域中，开展医务社会工作常常存在诸多障碍[9]。比如医务社会工作的伦理价值不被接受、医务社会工作者进场困难或工作的环境与时间难以保证、医务社工专业人才匮乏等。根本原因就在于缺少本土化的医务社会工作知识框架和实践体系。同时，由于医务社会工作侧重实务，建立本土化的知识框架需要从实践中逐渐总结积累。所以，建立适合我国国情的医务社会工作实践逻辑是极为必要的。
2.2 医务社会工作的作用未能充分发挥
医务社会工作自诞生之日起就具有社会福利的本质属性，可以向一切有医疗卫生需求的个体和家庭提供免费的专业服务。而我国公立医院普遍采用市场化筹资模式，追求经济效益成为医院的重要工作。这使得我国医务社会工作的开展步履维艰。目前，仍有许多医院管理者认为开展医务社工的支出成本大于医务社工给医院带来的经济收益，所以他们怀疑或抵触开展医务社会工作。这种现象背后的实质原因在于我国医药卫生服务的市场化性质与医务社会工作的福利性质之间的对立与排斥。
我国在改革开放之后，经济体制逐渐从计划经济转变为市场经济，我国医疗卫生服务的性质也逐渐从社会福利转变为“带有一定福利性质的公益性事业”[10]，更有甚者已经完全蜕变为大肆追逐利润的经济实体。虽然历经多次改革，医药卫生行业市场化的印记并未完全消褪。许多医院没有医务社工部，少数医院虽设立了医务社工部但归属在行政职能部门下，专业特点难以突出。医务社会工作者要经常承担一些繁杂的行政工作，侵占本职工作的时间与精力[11]。而且，医务社会工作的功能定位过于狭隘，大多开设了医务社工部的医院也只是将其视作调节医患关系、缓和医患矛盾的工具。医务社会工作的其他功能，如改善就医环境、提高医疗服务质量、增强医学的人文关怀、提升社会福利水平等方面的作用不被重视甚至被完全忽视。当务之急是构建我国医务社会工作本土化的实践逻辑，使医务社工的功能得到更好的发挥，这对推进我国医疗卫生事业改革，实施健康中国战略都是大有裨益的。
2.3 医学模式与疾病模式的双重结构性转变
改革开放41年以来，我国综合实力迅速增强，人民生活水平显着提高。人们对健康照顾与卫生保健服务的需求越来越大，对医疗卫生服务水平的要求越来越高。人们越来越重视就诊过程中的精神体验与心理感受。医院的现代化、社会化程度，医院的功能是否多元化成为人们衡量判断医院医疗质量和服务水平的重要指标。医院不仅能够救死扶伤，还应具备预防、保健、康复、心理危机干预等功能，以此来适应新形势提出的要求。而医院发挥多元功能的载体就是广大医务人员。但目前的现实情况是大多数医务人员只擅长疾病诊治，对患者其他方面的需求往往无能为力。
另外，随着时代的变迁，传统的生物-医学模式已转变为现代的生物-心理-社会医学模式，疾病模式也从生理疾病向生理-心理-行为-精神疾病转变。医学模式与疾病模式双重结构转变同步发生、高度重叠的趋势为我国社会所特有，精神心理健康问题浮出水面并日趋严峻，其重要性甚至超越生理疾病[12]。患者由于生病而产生心理或精神上的负面情绪，如果不进行及时有效的干预，极易引发社会问题。所以，在患者的诊疗过程中要综合考虑生物、心理、社会等多方面因素[13]。同时，医务人员在接诊过程中也有可能产生各种心理或情绪上的问题，需要进行及时有效的干预和疏导。这些都不是单纯依靠医疗技术就能解决的。
3 构建我国医务社会工作实践逻辑的现实路径
虽然布迪厄认为实践逻辑是模糊不定且难以把握的，但他还是试图拨开萦绕在社会实践活动之上的层层迷雾，为世人呈现一个可感知的实践世界。所以，布迪厄在他的另一部着作《区隔——一种趣味判断的社会学批判》中，揭晓了实践逻辑运行的奥秘，即“{（惯习）（资本）}+域=实践”[14]，这为我们如何构建中国本土化的医务社会工作实践逻辑提供了很好的思路。从布迪厄的这一观点出发，笔者认为可从制度环境、文化自觉、专业共同体这三方面着手构建我国医务社会工作的实践逻辑，以此促进医务社会工作的专业化与职业化发展。
3.1 完善卫生政策体系，营造更加适合医务社工发展的制度环境
社会政策是一个国家的政府、政党和其他组织为实现其社会目标而在社会福利事业方面采取的各种行动的总和[15]。公共卫生服务政策是其中一个重要领域，也是决定医务社会工作实践逻辑的重要因素。卫生政策就是政府影响医疗卫生服务的福利行为，目的在于提升国民的健康福祉。
我国当前卫生政策存在的最大问题就是政府财政补助力度不够，公立医院的公益性和福利性程度偏低，以药养医问题依旧突出。根据《中国卫生健康统计年鉴》2018卷的数据，2017年平均每所公立医院获得政府财政补助收入为1982.2万元，平均每所公立医院总收入为21 452.8万元。政府财政补助占总收入的比例仅为9%。药品收入占医疗收入的比例高达35%[16]。这就使医院从患者身上牟利的机制依然存在。医疗机构和医疗服务商业化和市场化的色彩依然存在。只有不断完善卫生政策体系，持续深化医药卫生体制改革，加大对医疗卫生事业的财政投入力度，使政府成为医疗卫生服务的责任主体，才能从根本上扭转公立医院的逐利性质，使其重归公益性和福利性，医务社会工作才能更好的发挥作用。
3.2 实现医务社工文化自觉，建立本土化的知识框架与实践体系
我国社会学先驱之一——费孝通先生在着作《文化的生与死》中提出“文化自觉”这一说法，认为“生活在一定文化中的人对其文化有‘自知之明，明白它的来历、形成过程、所具有的特色和它发展的趋向。”这样的文化自觉，“不带任何‘文化回归的意思。不是要‘复旧，同时也不主张‘全盘西化或‘全盘他化”[17]。实现医务社工的文化自觉就是要将医务社工的价值理念与伦理原则植根于中国的文化土壤中，建构具有中国特色的知识体系与实践框架，这也是构建医务社会工作实践逻辑的关键所在。
从现实出发，我国医务社会工作的“文化自觉”虽任重道远但前景光明。按照学者何雪松的观点，我们可尝试构建用于指导我国医务社会工作具体实践的中层理论。即不断累积西方医务社工知识体系中对我国现实行之有效的经验材料，进行提炼、概括、总结，构造一个适用于有限范围但又能与整体社会结构的解释发生关联的指导性理论[18]。这样的理论能够指导兼顾群体利益与个人健康利益的实践活动。若干个中层理论的叠加就有可能形成统整性的、具有中国文化特征的医务社会工作知识体系与实践框架。
3.3 促进多方积极互动，打造具有中国特色的医务社工专业共同体
构建医务社会工作的实践逻辑，还需具备能够体现中国特色的医务社工专业共同体。笔者认为，专业共同体意味着社工教育与实务的相互支持和共同进步。截至目前为止，我国已有三百多所高校开设了社会工作专业，社工教育非常发达，但社工实务发展缓慢。二者的关系呈现出不同步、不均衡、不交融的特点。实现社工教育院校、政府部门、医疗机构三方联动，打造适合我国本土国情的医务社工专业共同体，有助于扭转社工教育与实务相脱节的局面，实现二者的共同发展。
首先，政府应发挥其在调动资源方面的优势，制订吸引和留住医务社工人才的地方政策，逐渐建立本土化的医务社工人才队伍。政府应牵头促成高校与医疗机构之间的交流与合作，通过高校与医疗机构签订协议的方式，为学生提供标准化的实践和实习基地。其次，学校在教学过程中应与时俱进，不断完善社工人才培养模式，改革专业课程体系设置，注重对学生医学知识和社工专业技能的培养，确保学生实践和实习的时长达到规定标准。对一些拥有附属医院的社工院校，应加强与附属医院的联结与合作。建立联合培养医务社工的平台，提高学生的实践技能。再次，医疗机构应积极响应国家政策的号召，对有条件的医院可建立专门的医务社会工作部，明确医务社工的身份及待遇，确立工作章程和岗位职责。暂时没有条件的医院可在部分重点科室设置医务社工岗位，如精神科、血液科、肿瘤科等对医务社工需求较大的科室[19]。逐步提高医护人员对医务社工的认知和认可度，为日后医务社会工作部的设立奠定基础。
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（收稿日期：2019-03-27 本文编辑：封 华）
