徐景娜 邓丙戌 徐旭英 孙丽蕴

1.首都医科大学附属北京中医医院皮肤科，北京 100010；2.首都医科大学附属北京中医医院疮疡外科，北京 100010

药象是一种较为正统的本草思维，不仅为古人常用的一种认识事物的方法，而且在中医中药发展上为一种贯穿古今的重要思维，为中医学理论体系的形成作出了重大贡献。中医理论体系的发展源远流长，历代医家在临床试验中悉心观察，诊疗实践后不断总结，以自身经验的升华在数千年内逐步形成并完善了中医独特的理论体系。“取象比类”是中医学中常用的选药方式和认知方法，其主要通过选取八卦之象，运思构建他们所象征的事物后，借某种直观的形象事物作为范例，经过触类旁通、引思联想，进而得出有关联的结论，有相同特征的归纳为同一类事物。邓丙戌教授深入研究该类理论体系后，根据皮肤病的特点提出了针对皮肤病中医外治的“类比选药”理论，一时成为了中医学上制订皮肤病治疗方案的参照。本研究中，首都医科大学附属北京中医医院（以下简称“我院”）教学组通过进行中医皮肤病学教学加强该学科的发展，以“法象药理”为理论基础，创新应用“类比选药”的外用药物教学方法，并配以立体、形象、生动的教学手段，取得了较好的教学效果。

1 教学背景

如今，随着经济水平的提升，人们的自我防治意识逐渐提高，患者自主寻医的思想不断深入，因此，临床上接触到的皮肤病越来越多[1]。西医学上治疗皮肤病的主要方式为外敷药膏，但疗程较长且要求每日涂抹次数较多，多数患者因不能坚持而导致疗效一般[2]。随着中医学相关研究的不断发展和深入，中医治疗优势逐渐显现，因此，中医皮肤病学在中医外科学中占有越来越重要的地位，成为特色学科，且具有丰富内容[3-4]。皮肤性病学是一门以形态学诊断的学科，实践性较强，由于其病种繁杂，且不同病种的诊断和鉴别诊断并不容易，均需依据对原发性及继发性损害的认识，因此，掌握皮肤病中医学知识并进行临床应用的完成，要求医者对各项药物进行较为深刻的认识，方可做到正确用药，发挥药效[5-6]。而医学生作为医学知识应用和传承的新一代，面对种类繁多的中药和药理复杂的中医学，常感到不知所措，故教学人员需选择合适的教学方案，促进学生理解与掌握，以提高教学效率，保持医学教学研究的始终目标[7-8]。中医外治法在我国已经具有深远的历史，历经了深厚的临床经验积淀，是在长期实践的基础上发展而来的，体现出显着疗效、鲜明特色[9-10]。现阶段，如何客观、准确、系统地将中医外治法进行传承，使医学生更好地掌握、发扬，成为中医皮肤外科教学需要亟待探索的问题。

2 从“法象药理”至“类比选药”教学方法的提出

法象药理，是法自然之象推衍药性原理，主要采用比类取象（药类法象），即类比推理的方法，主要从以下6个方面解释药物作用原理，包括五行、五色、五性、无味、入药部位、药材性状[11]。法象药理初产生于我国宋代，其代表作《圣济经》首次提出“万物皆有法象”的思想，推衍了药物的药理机制[12]；金元医家的视野被宋代医者扩展，并在此基础上对药物的奏效原理进行了更深一步的探究，建立了一整套药理法象模式，是我国中医学发展上的一大进步。

《内经》中所提到的“天地万物者，不以数推，以象之谓也”“援物比类，化之冥冥”及“不引此类，是知不明”等观点，即是表示了中医学中常说的“取象比类”或称为“用药法象”。法象药理原理表示，药物的具体效用由其自然特征决定，包括形态、色泽、味道、体形、质地、地区、时节，在此指导思想下使用药物称为法象用药[13]。“中空草木可治风，叶枝相对治见红，叶边有刺皆消肿，叶中有浆拔毒功”为民间所归纳的最为常见的中药治疗观点，指出治疗风湿骨痛可以运用中间空心的草木，凡是外用止血的药物均可选择叶子与枝丫都是对生的草木，治疗肌肉红肿疼痛选择叶边有毛有刺的，无名肿毒或被蛇虫咬伤后可以选择那些叶子搓揉后可渗出黏滑浆液的草木，该观点的出现是中医学上“法象用药”思想的体现，也显示了该思想的重要地位以及发展历史之久。在临床常用药物中，连翘入心经是因性状象心，桔梗用于治肺因为色白，正是符合了法象药理的用药原理[14-15]。同时，中医学说中还有白芷和细辛通过气味的厚薄程度不同而区别使用的例子，以及“皮以治皮、节以治骨，核以治丸”“子能明目”“蔓藤舒筋脉，枝条达四肢”等说法，均证实这一药理学说[16]。利用这样的模式，可以描述、识别一个药物的主要药性轮廓，并为功能识别提供基础。

在此基础上，我院邓丙戌教授研读数百部中医古籍文献，对中医经典古籍特色外治治疗药物进行系统梳理，在“法象药理”理论的基础上，创新性地提出皮肤病的中医外治药物“类比选药”的方法，即在考虑药物相关性能（如四气、五味、升降浮沉、补泻和归经等）对整体影响的基础上，还要针对治疗“外部皮损”，需考虑到该药对“皮损”局部可能有影响的其他物理的或化学的特点（如颜色、形态、比重、硬度、酸碱度、滑涩、毒性、表面温度、可燃性、腐蚀性、刺激性及入药部位等），充分利用中药的各种性能于外治。中医外疗法教学中，该新理论的应用对教学质量的推进起到了巨大作用。

3 “类比选药”教学方法体现中医皮肤外科的特点和特色

目前，古今中外的书籍记载中尚不能全面地记载一个药物的功能、主治方面等具体内容，但用药法象方式的出现与完善，则可以对各类药物进行系统性的引伸、推导，较全面地认识了解这种药物性能。这种药效理论以法象思想为前提进行阐释，对于归纳辨证用药规律和联想记忆药物功用都起到了积极作用。皮肤病的中医外治药物“类比选药”的方法包括两种，第一为外治“类比选药”与“内治之药”类比的原则，即局部皮损之“证”与“内治之药”所应用于“证”相一致时，则以“内治之药”为模板，将“类比选药”理论应用于“外治之药”的选择[17]。《素问·至真要大论》提出“内者内治，外者外治”的理论，因为皮肤病表现在外，因此外治对皮肤科尤为重要。临床应用中，当局部皮损辨证有“风”邪时，则试用“内治”之“散风”的类比方法于外治；当皮损辨证有“血虚”时，即试用“内治”之“养血”药的类比药试用于外治等[18]。如在讲解瘙痒性皮肤病时，皮肤出现红肿、热胀、瘙痒症状时，则需对局部皮肤进行降温镇定处理，而根据具体情况决定是否避免活血化瘀，以防炎症细胞和细菌的扩散[19]。

此外，万物之皮皆有所谓的神似，即保护其体，循环水道卫气等功能的共性。诸如以皮治皮、猪腰补肾，除了外形之象之外，其神似亦有着不可忽略的类比功效。患者出现的水肿，根据万物之皮有着共同的功能特性来讲，虽与内脏病变有关，但与皮肤在某方面的功能虚损同样有关，药物之皮与患者之皮的“神似”，使其具有助人之皮以抵外邪或平衡人之体表的功能以化解所害的功效。同样，皮肤病的中医外治药物“类比选药”的方法，亦可为依据皮损颜色辨证与外用中药颜色进行类比。在讲授色素性皮肤病时，以“类比选药”作为中医外治疗理论，则可采用“白色”药物外治“黑色”的局部皮损，即“白色”中和“黑色”[20]。在《外科心法要诀》中，就有多种“白色”外治“黑色”的例子，如包括白牵牛、白蔹、白细辛、白鸽粪、白及、白莲蕊、白芷、白术、白僵蚕、白茯苓、白附子、白扁豆、白丁香、鹰条白等组成的“玉容散”用于“黧黑斑”的外治。如在带状疱疹的诊疗中，《外科心法要诀》曾有论述：“此证俗名蛇串疮，有干湿不同，红黄之异，皆如累累珠形。干者色红赤，形如云片，上起风粟，作痒发热，此属肝心二经风火，治宜龙胆泻肝汤；湿者色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较干者多疼，此属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤；若腰肋生之，系肝火妄动，宜用柴胡清肝汤治之。其间小疱，用线针穿破，外用柏叶散敷之；若不速治，缠腰已遍，毒气入脐，令人膨胀、闷呕者逆。”[21]该段文字则从带状疱疹的表现入手，根据临床症状不同而分为“干湿不同”两类，不同类型疱疹根据各有特色的水疱颜色、形状、疼痛程度等疾病症状而反映出各自的根本病因，“干者”呈现红色、云片状、“作痒发热”，提示为肝脏、心脏的风热所致，而“湿者”呈现黄色、形态无规律、疼痛程度更高、“作烂流水”，提示脾脏和肝脏湿热所致；确定根本病因后，便可据此选择相关“白色”内服药物治本，外用“黑色”“柏叶散敷之”治标，黑白中和，实践性的体现“类比选药”思想。

皮肤病的中医外治药物“类比选药”的方法，还可为依据皮损形态与外用中药比重进行类比。在讲授皮肤病中的水肿时，根据“类比选药”的理论，“重物”可以压实“水肿”，“水肿”的皮损可以外用“沉重”的药物压之。例如外用“银粉散”治疗肉芽水肿的主要机制正是利用其中所含黑锡（铅）的重压作用[22]。从另一角度上讲，自然环境中各项生理性表现也可应用于中医临床，起到相关的临床治疗作用，如由观察到水蛙吸血处的血流不止现象，而推论其有活血作用；天麻能在风中独立不摇，故又名定风草，前人由此推论本品有息风、定惊之功效。

皮肤病的中医外治药物“类比选药”的方法，还包括依据皮损染毒状态与外用有毒性的中药类比。根据“类比选药”为外治理论，在讲授感染毒邪的皮肤病时则可选择“以毒攻毒”的治疗方法为例，当皮肤病的病因为毒邪感染，则采用毒性物质外治，例如治疗梅毒时，可外用白砒或水银治疗；而现代西医学中“抗毒素免疫疗法”的出现，正是由于发明者贝林基于中医学理论提出，在保证安全用药的前提下，“以毒攻毒”不可免为一种治疗毒邪性感染疾病的方案，毒陷邪深，非攻不克，以药物治之，可直达病所，起到攻坚蚀疮、破瘀散结、消肿除块之效。

临床教学过程中，旨在给予学生深刻的感受和清晰的认识，首先，最重要的是展示“类比选药”该方法方式的形象生动立体性；其次，要充分清晰介绍并使学生了解中医外科外治疗法适应病种的形态和局部特点以及其具体实施步骤和特点；同时，准确介绍外治疗法的适应证、禁忌证。具有显着优势的是，在现代摄影技术的支持下，中医皮肤外科疾病不同/相同时期的客观表现得以更加真实地展现，“类比选药”的药物及其相关具体治疗方法得以采用生动逼真的图像展示，其优势在于利于理解、便于记忆；兴趣浓厚、氛围高涨；提高学习效率、课后复习效果。总的来说，本教学过程极大增强了教学渲染力，并从根源上使资源利用最大化，避免了不必要的资源浪费，紧密结合教材与课件，使其相映生辉。

4 “类比选药”教学方法在实训教学中的具体应用

在临床带教见习及实习时，皮肤粗糙肥厚、角化性皮损等皮肤病常见的继发病变出现时，此时，可巧妙引导医学生以外治“类比选药”理论，将皮损形态与外用中药硬度类比。考虑“摩擦”可以使“硬物”变薄，“坚硬”的皮损可以外用某些药物摩擦之，故利用海螵蛸的“有密布的小疙瘩状隆起”的坚硬的骨质背部“摩擦”患处，治疗角化性皮肤病。

对皮肤病中的肥厚或增殖性皮损时，引导医学生以外治“类比选药”理论，将皮损形态与外用中药酸碱度类比。酸性或碱性的物质有软化或腐蚀作用，肥厚或增殖性皮损可以用酸性或碱性的物质软化或腐蚀之，故外用食醋熬制的“黑布药膏”可以软化“瘢痕疙瘩”，外用生石灰制成的“水晶膏”可以腐蚀“鸡眼”等。

对皮肤病中的干燥及渗出性皮损时，引导医学生以外治“类比选药”理论，将皮损滑涩状态与外用中药滑涩状态类比。油脂有滋润作用，故干燥的皮损可用油脂滋润之，例如外用甘草油可以治疗皮肤皲裂；收涩性的物质有拔干作用，故湿润的皮损可用收涩性的药物治疗，例如外用炉甘石和明矾等可以治疗多汗症。

5 小结

本教学中的“类比选药”外治教学方法以理论联系实践为基本方法，尤其注重中医皮肤病学外治理论、外治方法、外治教学的灵活运用，并适时对学生进行实训操作，极大地提高学生积极性以寻找拓展外治中医皮肤病的范围以及适应证的方法，学生学习方法从被动接受转为主观能动性，动手能力提高，收获成就感，为临床教学提供有效指导。