潘舟 夏文芳 邓志敏
[摘要] 目的 探讨肾移植术后重症肺炎的临床特征及救治措施分析。 方法 回顾性分析2017年1月～2019年7月武汉大学人民医院31例肾移植术后重症肺炎的临床资料，总结其临床特征，并分析合理应用抗生素，及时调整免疫抑制剂的使用，联合呼吸支持、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等综合治疗措施的治疗效果。 结果 31例肾移植术后重症肺炎患者的平均年龄（43.9±11.7）岁。在肾移植术后6个月内发病的有17例（54.84%），>6个月的有14例（45.16%）;主要首发症状包括发热19例（61.29%）、咳嗽15例（48.39%）、咳痰8例（25.80%）、呼吸困难6例（19.35%）、咽痛2例（6.45%）及胸闷1例（3.22%）;31例患者中，单一病原菌感染占16例（51.61%），两种及两种以上病原菌感染占8例（25.81%），不明病原体感染7例（22.58%）。入院后积极治疗好转25例，死亡6例。 结论 肾移植术后重症肺炎多发生在术后6个月内，首发症状以发热多见，病原体感染中以细菌感染及混合感染为主，早期明确病原体，联合使用综合治疗措施是治疗成功的关键。
[关键词] 肾移植;重症肺炎;回顾性研究;临床特征
[中图分类号] R699.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）12（c）-0077-04
[Abstract] Objective To investigate the clinical features and treatment measures of severe pneumonia after renal transplantation. Methods The clinical data of 31 cases of severe pneumonia after kidney transplantation in Renmin Hospital of Wuhan University from January 2017 to July 2019 were retrospectively analyzed. The clinical features were summarized， and the effects of rational use of antibiotics， timely adjustment of immunosuppressant use， combined with respiratory support， continuous renal replacement therapy （CRRT） and other comprehensive treatment measures were analyzed. Results The mean age of 31 patients with severe pneumonia after renal transplantation was （43.9±11.7） years old. In 31 cases， 17 cases （54.84% ） infected within 6 months and 14 cases（45.16%） occurred 6 months after the operation. The main initial symptoms included fever in 19 cases （61.29%）， cough in 15 cases （48.39%）， sputum in 8 cases （25.80%）， dyspnea in 6 cases （19.35%）， pharyngeal pain in 2 cases （6.45%） and chest tightness in 1 case （3.22%）. Among the 31 patients， single pathogen infection accounted for 16 cases（51.61%）， two or more pathogen infections accounted for 8 cases （25.81%）， and unknown pathogen infection accounted for 7 cases （22.58%）. Among the 31 patients， single pathogen infection accounted for 16 cases （51.61%）， two or more pathogen infections accounted for 8 （25.81%）， and unknown pathogen infection accounted for 7 cases （22.58%）. After admission， 25 patients improved and 6 patients died. Conclusion Severe pneumonia usually occurs within 6 months after kidney transplantation， and the first symptoms are mostly fever. Bacterial infection and mixed infection are the main pathogens. Early identification of pathogens and combined treatment are the key to successful treatment.
[Key words] Kidney transplantation; Severe pneumonia; Retrospective study; Clinical characteristics
随着终末期肾病的患病率稳步上升，肾移植仍是治疗这些患者的最佳选择[1]。由于出现的新型免疫抑制剂对免疫系统的抑制是非选择性的，因此肾移植后感染仍然是术后患者严重的并发症之一[2]。肾移植术后肺部感染不同于普通肺部感染，患者自身免疫力差，发生肺部感染时发病迅速、进展快，易发展为重症肺炎[3]。常规药物联合辅助呼吸、连续性肾脏替代治疗（CRRT）及其他综合治疗能迅速纠正低氧血症，清除体内毒素，重建患者免疫功能[4]。本研究通过对2017年1月～2019年7月武汉大学人民医院（以下简称“我院”）收集的31例肾移植术后重症肺炎患者的临床资料、治疗及预后情况进行回顾性分析，总结肾移植术后重症肺炎的临床特点及救治措施，为临床提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2017年1月～2019年7月我院的31例肾移植术后重症肺炎的患者，年龄25～63岁，平均（43.9±11.7）岁。纳入标准：①肾移植手术耐受者;②符合重症肺炎诊断标准：所有纳入的患者均符合2007年美国感染疾病学会/美国胸科学会制订的有关重症肺炎的诊断标准[5];排除标准：临床资料不完整的患者。所有对象均签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 免疫治疗 肾移植术后的免疫抑制的治疗方案如下：他克莫司/环孢素+吗替麦考酚酯+泼尼松，规律监测免疫抑制剂血药浓度。入院后根据患者病情予调整免疫抑制剂的使用，同时补充人血白蛋白、丙种球蛋白增强免疫。部分患者监测外周血CD4+、CD8+T淋巴细胞计数的变化，当CD4+T细胞计数低于200/μL时使用胸腺肽，当CD4+T细胞计数增加到600/μL以上则从低剂量开始逐渐增加免疫抑制剂的使用。
1.2.2 抗感染治疗 患者入院后根据患者的临床表现、实验室检查及影像学检查先予以经验性用药，多采用“抗细菌、抗病毒、抗真菌”三联抗感染治疗，明确病原菌后，根据病原菌培养及药敏实验结果及时调整抗菌用药。
1.2.3 呼吸支持治疗 所有患者入院后均予以鼻导管或面罩给氧，其中24例患者经鼻导管或面罩给氧后血氧饱和度仍低于90%，改为呼吸机辅助呼吸，其中气管插管者6例，气管切开1例，均使用小潮气量（6～8 mL/kg）的肺保护通气策略，同时根据患者的症状及血气分析等及时调整呼吸支持治疗方法。
1.2.4 CRRT 22例患者因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、高容量负荷造成的心力衰竭、感染性休克、尿少、移植肾功能不全等问题进行CRRT治疗。
1.2.5 其他综合治疗 包括充足的营养支持30～40 cal/（kg·d），早期肠内营养是营养补充的首选方式;纠正贫血、维持水电解质酸碱平衡等。
1.3观察指标
所有患者住院治疗期间多次行血、痰、咽拭子细菌、真菌及厌氧菌培养，痰涂片染色;血巨细胞病毒抗原检测;痰、尿抗酸杆菌涂片染色及培养。观察患者的临床表现，实验室指标、病原学检查结果、影像学检查结果及转归。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床表现
该疾病症状多不典型，起病隐匿。31例患者中，在肾移植术后6个月内发病的有17例（54.84%），>6个月的有14例（45.16%）;主要首发症状包括发热19例（61.29%）、咳嗽15例（48.39%）、咳痰8例（25.80%）、呼吸困难6例（19.35%）、咽痛2例（6.45%）及胸闷1例（3.22%）。
2.2 患者治疗前后实验室指标比较
所有患者经过综合治疗后，氧合指数、中性粒细胞百分比、血肌酐、氨基末端脑钠肽较治疗前显着下降（P < 0.01）。见表1。
2.3 病原学检查结果
31例患者中，单一病原菌感染占16例（51.61%），两种及两种以上病原菌感染占8例（25.81%），不明病原体感染7例（22.58%），单细菌感染主要以革兰阴性菌（铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌）感染为主。见表2。
2.4 影像学检查结果
该疾病肺部影像学无明显特异性，早期多表现为单侧局灶性的磨玻璃样或间质性改变，严重时多发展成双肺弥漫性磨玻璃样改变或双肺大片实变伴有支气管空气征，部分患者可伴有胸腔积液。本研究中25例存活患者经治疗后肺部影像学改变均有明显的改善。见图1。
2.5 转归
31例患者经过积极的综合治疗，22例治愈且移植肾功能正常，2例患者真菌感染未痊愈，出院后继续口服抗真菌药物治疗;1例结核菌感染者出院后继续抗结核治疗。6例死亡患者中，2例因并发ARDS呼吸衰竭而死亡，3例患者并发脓毒症性休克而死亡，另外1例因长期慢性阻塞性肺疾病并发Ⅱ型呼吸衰竭，家属放弃治疗后死亡。
3 讨论
透析和肾移植是临床可行的肾脏替代治疗的选择，而在生活质量、发病率和死亡率方面，肾移植似乎是比肾透析更好的选择[6]。多达6%的肾移植受者出现危及生命的并发症，急性呼吸衰竭和感染性休克是患者进入ICU的主要原因[7]。而肾移植术后重症肺炎较高的发病率及死亡率也严重威胁此类患者的生命[8]。对于肾移植术后重症肺炎的患者因以抗感染治疗为基础联合呼吸支持及CRRT治疗的综合治疗，重建患者免疫系统，提高患者的远期生存率。
据报道[9-10]，肾移植受者的肺炎发病率为8.8%～20.0%，根据移植类型和研究持续时间的不同，该类型患者的死亡率为10%～30%[11]。本研究中，14例患者（53.85%）肺炎发生在移植术后6个月及以内，且多为革兰阴性细菌感染，与Kara等[12]研究一致。明确病原菌之前需根据患者以前的感染情况以及院内感染病原菌的耐药情况采用经验性治疗[13]，目前抗感染治疗多采用“降阶梯”方案，且多为抗细菌、抗病毒、抗真菌联合治疗，必要时抗结核及预防卡式肺孢子菌感染。反复通过痰、血、咽试子涂片及培养、支气管镜肺泡灌洗作病原学检查、巨细胞病毒抗体等查找病原体，联合药敏实验选择合适的抗菌药物是治疗成功的基础[14]，使用白蛋白、丙种球蛋白及胸腺肽重建患者的免疫系统也是患者恢复的重要辅助治疗。
机械通气是目前使用最多的短期生命支持技术，适用于各种适应证，从外科手术到急性器官衰竭，尤其对于治疗重症肺炎、呼吸衰竭及ARDS是必不可少的[15-17]。在重症肺炎或呼吸窘迫时，患者的呼吸功可能增至正常时的6倍，而机械通气的主要目的就是减少呼吸所需要的氧耗[18]。一项Meta分析显示[19]，低潮气量的通气模式，对ARDS、重症肺炎及术后呼吸衰竭的患者都具有保护效应。当患者呼吸频率>30次/min、氧合指数<300伴有呼吸窘迫时，可先使用无创机械通气。无创机械通气能使患者保持正常的进食及生理性咳嗽，可减少气管插管性损伤及其并发症，患者更容易脱机。但若治疗过程中，患者精神和意识进一步恶化、呼吸频率及呼吸肌疲劳无明显改善、氧合指数进一步下降、PaCO2上升且pH下降时，考虑患者顽固性低氧血症，则应行气管插管。当患者氧合改善后应及早拔管，必要时可先序贯到高流量湿化治疗或无创呼吸治疗。
重症肺炎患者常可并发心力衰竭，因为肺部感染导致肺部通气和换气功能出现障碍，从而引发组织缺氧、二氧化碳潴留以及酸中毒等，引发肺小动脉痉挛、肺动脉高压，心脏负荷加重，最后发展为心力衰竭[20]。有研究结果显示，重症肺炎患者经CRRT治疗后血降钙素原（PCT）、白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平较常规治疗组明显下降。这可能与CRRT治疗能加强患者体外循环，稳定内环境，有效清除循环中的炎症介质及内毒素，从而减少组织损伤及控制炎症进展有关[21]。因此CRRT不仅能够精确地调节液体的出入量，保证内环境稳定，较快地调整电解质和酸碱平衡，还可以降低体温、不断清除体内毒素及炎性因子，改善高分解代谢状态。并且CRRT能够改善重症肺炎患者的氧合指数及单核细胞的功能，有利于患者的肺功能及免疫系统的恢复[22]。
本研究通过回顾性分析肾移植术后重症肺炎的临床资料，总结了其临床特点，并且以抗菌治疗为基础联合呼吸支持、CRRT、调整免疫抑制剂及支持治疗等多手段的综合治疗保证了较低（19.35%）的死亡率，旨在为临床治疗此类疾病提供参考，减少肾移植术后重症肺炎的死亡率，提高肾移植患者的生存率。
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（收稿日期：2019-06-11 本文编辑：封 华）
