梁建军 唐 荣 李 花 梁 勇 徐 飞

1.西安交通大学医学院附属三二〇一医院急诊科，陕西汉中 723000；2.西安交通大学医学院附属三二〇一医院神经内科，陕西汉中 723000

脑卒中是由于血管堵塞或脑部血管突然破裂造成血液无法流入大脑，进而引发脑组织损伤的一组疾病[1]。脑卒中包括缺血性和出血性脑卒中，其中缺血性卒中的发病率远高于出血性卒中，占脑卒中总数的60%～70%[2]。急性缺血性脑卒中具有较高的致残率、致死率，目前尚无有效的阻止或延缓其进展的治疗手段，西医最常用的治疗以溶栓、扩张血管、抗凝及改善脑循环等为主，阿替普酶是临床常用溶栓药物，常用于急性缺血性脑卒中的治疗[3]。近年来，中西医结合治疗急性缺血性脑卒中取得了较大进展，中医将其归属于“中风”范畴，并认为该病的主要病机为血气瘀阻，致使经络不通，发为本病，故中医治疗主张以活血化瘀、开窍醒脑为宜[4]。醒脑静注射液由传统名方“安宫牛黄丸”为基础精制而成，可发挥清热解毒、凉血活血、开窍醒脑的功效[5]。本研究探讨醒脑静注射液联合阿替普酶治疗急性缺血性脑卒中的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年3 月～2019 年3 月西安交通大学医学院附属三二〇一医院（以下简称“我院”）收治的86 例急性缺血性脑卒中患者。诊断标准：①西医诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[6]：有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征，出现局灶性神经功能缺损；②中医诊断标准参考《中医内科病证诊断疗效标准（十三）》[7]：口角留涎、头痛、嗜睡懒言、胸满恶心、舌质淡胖、苔白腻、脉弦滑。纳入标准：①均符合中西医诊断标准；②均为首次发病，发病时间≤24 h；③均经颅脑CT、磁共振成像等影像学确诊；④患者神经功能缺损程度（NIHSS）[8]评分在5～22 分；⑤患者知情同意。排除标准：①用药存在禁忌证者；②凝血功能障碍者；③合并严重心肝肾等脏器功能不全者；④合并严重精神疾患无法配合者；⑤血管畸形者或血管淀粉样变者；⑥有脑血管疾病家族遗传病史；⑦合并免疫缺陷、恶性肿瘤、全身性疾病者。根据随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组43 例。研究组男29 例，女14 例；年龄（59.49±4.92）岁；发病至入院时间（13.92±2.65）h；体重指数（23.26±0.93）kg/m2。对照组男27 例，女16 例；年龄（59.37±5.28）岁；发病至入院时间（13.85±2.17）h；体重指数（23.19±0.86）kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理学委员会批准。

1.2 治疗方法

两组入院后均给予吸氧、积极控制原发疾病、脱水降颅压、维持水电解质及酸碱度平衡、营养神经等常规治疗。对照组给予阿替普酶（Boehringer Ingel heim Pharma GmbH &Co.KG，规格：50 mg/支，生产批号：20141012）治疗，静脉注射给药（总剂量的10%），余药静脉滴注，时间60 min，静脉溶栓治疗剂量为0.9 mg/kg，单次剂量≤80 mg。研究组在对照组的基础上联合醒脑静注射液（无锡济民可信山禾药业股份有限公司，规格：每支装5 mL，生产批号：20150123）治疗，将10～20 mL 醒脑静注射液溶于500 mL 生理盐水中，静脉滴注，1 次/d。治疗2 周。

1.3 观察指标

①记录两组治疗后的临床疗效。②记录两组治疗期间不良反应发生情况。③抽取所有患者4 mL 治疗前后的清晨空腹静脉血，经4200 r/min 离心15 min，离心半径13 cm，分离上清液，置于-40℃的冰箱中待测。采用酶联免疫吸附试验检测血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平，操作严格遵守试剂盒（武汉华美生物科技有限公司，批号：141225、150126）说明书。④采用GE 公司Vivid7 彩色超声诊断仪测定患者治疗前后颅内基底动脉，椎动脉，大脑前、中、后动脉的血流。⑤治疗前后采用NIHSS[8]、改良Barthel 指数（mBI）[9]对患者神经功能缺损程度、日常活动能力进行评分，其中NIHSS 共12 项内容，包括：意识水平、感觉、意识水平指令、语言、意识水平提问、面瘫、视野、四肢运动、肢体障碍、凝视、语言障碍、消退及不注意，总分42 分，分数越高，神经损伤越严重。mBI 量表共11 项内容，包括：洗澡、小便控制、进食、床椅转移、修饰、如厕、上下楼梯、穿衣、大便控制、平地行走、坐轮椅，总分100 分，分数越高提示日常活动能力越好。

1.4 疗效判定标准

痊愈：NIHSS 减分率≥90%，语言障碍、肢体麻木、视物模糊等临床症状消失，可正常工作；显效：45%≤NIHSS 减分率＜90%，语言障碍、肢体麻木、视物模糊等临床症状显着改善，生活可自理；有效：18%＜NIHSS 减分率＜45%，语言障碍、肢体麻木、视物模糊等临床症状有所改善，部分生活可自理；无效：NIHSS 减分率≤18%，语言障碍、肢体麻木、视物模糊等临床症状未见改善甚至加重。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。NIHSS 减分率=（治疗前NIHSS 评分-治疗后NIHSS 评分）/治疗前NIHSS 评分×100%[10]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用成组t 检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

研究组治疗后的临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组患者治疗前后炎性因子指标比较

两组患者治疗前IL-6、TNF-α、hs-CRP 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组患者治疗后IL-6、TNF-α、hs-CRP 均较治疗前下降，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后颅内动脉血流比较

两组患者治疗前基底动脉、大脑前中后动脉、椎动脉血流比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组患者治疗后基底动脉、大脑前中后动脉、椎动脉血流均较治疗前升高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者治疗前后NIHSS、mBI 评分比较

两组患者治疗前NIHSS 评分、mBI 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组患者治疗后NIHSS评分较治疗前下降，mBI 评分较治疗前升高，差异有统计学意义（P ＜0.05）；研究组治疗后NIHSS 评分低于对照组，而mBI 评分则高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表2 两组患者治疗前后炎性因子指标比较（）

表2 两组患者治疗前后炎性因子指标比较（）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05。IL-6：白细胞介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；hs-CRP：超敏C 反应蛋白

表3 两组患者治疗前后颅内动脉血流比较（cm/s，）

表3 两组患者治疗前后颅内动脉血流比较（cm/s，）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05

2.5 不良反应发生率比较

治疗期间，对照组出现头晕恶心、肝功能异常各1 例，皮疹、消化不良各2 例，不良反应发生率为13.95%（6/43）；研究组出现头晕恶心、皮疹、肝功能异常、消化不良各2 例，不良反应发生率为18.60%（8/43）；两组比较差异无统计学意义（χ2=0.341，P ＞0.05）。

表4 两组患者治疗前后NIHSS、mBI 评分比较（分，）

表4 两组患者治疗前后NIHSS、mBI 评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05。NIHSS：国立卫生研究院卒中量表；mBI：改良Barthel 指数

3 讨论

由于中老年群体血管质量下降，血管中脂质沉积过多，易引起血管堵塞，最终引发急性缺血性脑卒中。该病发病急骤、病情进展迅速，具有极高的致残率及致死率[11]。患者发病后，脑组织产生缺血缺氧状况，引起受累脑组织白细胞聚集，继而刺激脑部正常组织，扩大炎症级联反应，拮抗脑内血液循环功能，使脑组织缺血情况加重[12]。王军等[13]研究亦提示，急性缺血性脑卒中发作时，将会触发神经元水平的生化及代谢改变，最终引起神经元死亡，导致神经细胞损伤。临床针对急性缺血性脑卒中的治疗，应在尽快恢复脑组织的正常血流供应的基础上尽可能的保护神经功能并减少炎性因子分泌。阿替普酶是用于救治该病的溶栓药物，具有高度的血栓蛋白亲和力及溶解效果。但其半衰期较短，血管再通率不太高，且存在一定的出血风险[14]。祖国传统医学认为该病的病因为忧思恼怒、嗜食厚味、烟酒等，致使机体出现经脉阻滞、气血失调、血脉不畅等，治疗原则以舒经活络、醒脑开窍为主[15]。醒脑静注射液为中药制剂，由郁金、栀子、麝香、冰片等组成，现代研究显示[16]，醒脑静注射液可通过血脑屏障，作用于患者中枢系统，改善大脑血供，减轻神经细胞损伤。

本研究结果提示，研究组治疗后的临床总有效率、NIHSS 以及mBI 评分改善情况均优于对照组。分析其原因，阿替普酶进入人体后可结合患者血栓上的纤维蛋白，活化纤溶酶原，并将纤维蛋白网状结构截断，发挥溶栓目的[17]。醒脑静注射液中的郁金清心凉血、行气解郁；麝香散淤通络、开窍醒脑；栀子镇静、消肿、止血；冰片开窍醒神、内闭卒厥；诸药合用，有舒经活络、醒脑开窍之效[18-19]。由于颈动脉粥样硬化是引起脑卒中的危险因素之一，颈内动脉系统和椎-基底动脉系统血流减慢可预示着脑卒中发作[20-23]。有研究认为动脉粥样硬化的进展及斑块的破裂分解均与炎性损伤有关[24]。其中IL-6 可通过激活基质金属蛋白酶、细胞黏附分子等，导致血脑屏障破坏，通透性增加，加重脑损害；TNF-α 主要由单核的巨噬细胞分泌，可在凝血和血管内皮损伤中发挥主要作用；hs-CRP 是在有感染和组织损伤发生的患者血清中快速升高的主要急性期蛋白之一，也是全身性炎性反应的非特异性标志物。本研究中两组患者炎性因子水平、颈内动脉血流均有所改善，且研究组改善效果更佳。原因可能为：麝香具有维持机体水电解质平衡的功效，同时还可抑制炎症介质的生成；冰片具有抗菌、抗炎、抗感染等多重功效，该药物极易通过血脑屏障，增加脑组织对该药物的吸收量，发挥对中枢神经系统的调节及保护效果；栀子可改善脑部微循环，发挥中枢镇静、降压效果。此外，两组不良反应对比未见明显差异，提示醒脑静注射液联合阿替普酶治疗安全性确切，不会增加不良反应发生率。

综上所述，醒脑静注射液联合阿替普酶治疗急性缺血性脑卒中，效果确切，可有效改善炎性因子水平及颈内动脉血流状况，且不增加不良反应发生率，具有一定的临床应用价值。