魏红玲 邢燕
[摘要] 目的 阐明教学工作在三级医院对基层医院帮扶过程中的作用。 方法 收集2013年1月～2018年12月三级医院对甘肃省庆阳市环县人民医院进行帮扶前后的相关临床和教学指标，同时采用调查问卷让甘肃省庆阳市环县人民医院职工对于目前教学效果进行评价，对收集到的客观和主观数据进行统计学分析。 结果 与帮扶前3年（2013年1月～2015年12月）比较，帮扶后3年（2016年1月～2018年12月）甘肃省庆阳市环县人民医院年平均门诊量及年平均住院量均有提高，差异有统计学意义（P < 0.05）;调查问卷结果显示甘肃省庆阳市环县人民医院自主教学能力和意识有所提高，基层医务人员对上级帮扶医院最期待的教学形式为以病例为基础的理论授课，最希望达到的教学目的为掌握新的医疗技术和建立临床思维，最期望的教学时间为晨交班时间，持续时长为30 min～1 h。 结论 三级医院以教学为切入点对基层医院进行帮扶，不仅能够提高基层医务人员的临床思维能力，更重要的是提高了他们的教学能力;通过挖掘基层医务人员对上级医院的教学需求，便于后续更对针对性的开展教学工作，切实提高上级医院的帮扶效果。
[关键词] 三级医院;基层医院;教学;帮扶
[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）04（a）-0062-04
Research on improving the effect of tertiary hospitals on the primary hospitals by teaching
WEI Hongling XING Yan
Department of Pediatric， Peking University Third Hospital， Beijing 100191， China
[Abstract] Objective To elucidate the role of teaching in the process of tertiary hospitals helping primary hospitals. Methods The relevant clinical and teaching indicators were collected before and after the tertiary hospitals helped the Huanxian People′s Hospital， Qingyang City， Gansu Province from January 2013 to December 2018. At the same time， the staff of Huanxian People′s Hospital， Qingyang City， Gansu Province were asked to evaluate the current teaching effect by questionnaire， and the collected objective and subjective data were statistically analyzed. Results Compared with the previous 3 years of help （from January 2013 to December 2015）， the average annual outpatient volume and annual average hospitalization volume of Huanxian People′s Hospital， Qingyang City， Gansu Province increased after 3 years of help （from January 2016 to December 2018）， with statistically significant differences （P < 0.05）. The results of the questionnaire showed that the autonomous teaching ability and consciousness of Huanxian People′s Hospital， Qingyang City， Gansu Province had been improved. The most expected form of teaching for grassroots medical staff to the superior help hospital was the case-based theoretical teaching， the most desired teaching purpose was to master new medical technology and establish clinical thinking， the most expected teaching time was the morning shift time， lasting 30 minutes to 1 hour. Conclusion With teaching as the starting point， tertiary hospitals can help grassroots hospitals， which can not only improve the clinical thinking ability of grassroots medical staff， but also， more importantly， improve their teaching ability. By digging out the teaching needs of grassroots medical staff to superior hospitals， it is convenient to carry out more targeted teaching work in the future， and effectively improve the assistance effect of superior hospitals.
[Key words] Tertiary hospital; Primary hospital; Teaching; Help
甘肃省庆阳市环县人民医院成立于1950年，2008年7月通过二级甲等医院评审。上级医院对下级医院的帮扶工作一直是国家深化医药卫生体制改革的重点工作之一[1]，成绩显着。2016年国家推出新的医改政策，进一步推动三级医院最优势的医疗行业资源对口帮扶基层医院[2]。城市三级医院对口帮扶基层医院，在提升基层医院临床水平和满足基层群众对医疗卫生服务的需求中均发挥了一定作用。但是，经过三级医院持续帮扶后，基层医院整体水平偏低仍是医改面临的难题。为了切实提高基层医院服务水平和诊疗能力，需要通过形式多样的继续医学教育形式，提升基层医院医生教学意识和教学能力，才能使基层医院获得持续稳定的发展[3]。因此，本研究以教学为出发点，通过问卷调查及对基层医院内诊疗相关数据收集，评估三级医院对基层医院的帮扶效果，从而寻找帮扶过程中最佳的教学方式及如何让基层医院建立自己的教学体系，培养出适合基层医院现状且具有岗位胜任力的人才梯队。
1 资料与方法
1.1 一般资料
甘肃省庆阳市环县人民医院现有职工335名，专业技术人员213名（副高13名，中级74名，初级126名），设置床位300余张，设有临床、医技等科室33个。本研究收集了2016年1月～2018年12月三级医院对甘肃省庆阳市环县人民医院的帮扶后相关基本情况，以及2013年1月～2015年12月帮扶前甘肃省庆阳市环县人民医院的医疗基本情况。
1.2 观察指标和方法
1.2.1 客观指标评估 收集甘肃省庆阳市环县人民医院在三级医院帮扶后临床诊疗指标变化情况。比较三级医院帮扶后与帮扶前门诊量及住院患者的差异。
1.2.2 主观指标评价 采用问卷调查的形式，调查甘肃省庆阳市环县人民医院医生、护士以及医技人员，评价对口帮扶后对甘肃省庆阳市环县人民医院的教学效果以及对三级医院教学内容和形式的需求。调查内容详见表1。
1.3 统计学方法
采用SPSS 24.0对所得数据进行统计学分析，计量资料符合正态分布采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三级医院帮扶情况一般资料
2016年1月～2018年12月，共有2家三级医院37名医务人员对甘肃省庆阳市环县人民医院进行了对口帮扶，其中北京大学第三医院27名，庆阳市人民医院10名。帮扶的人员涉及儿科等20个科室，在教学方面，共进行专题讲座151次，教学查房294次，进行业务培训1066次，开展疑难病例讨论314次，开展新业务45项。
2.2 三级医院帮扶后与帮扶前临床指标比较
与帮扶前3年比较，帮扶后3年甘肃省庆阳市环县人民医院年平均门诊量及年平均住院量均有提高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
表2 三级医院帮扶前后临床指标比较（人次，x±s）
2.3 问卷调查结果
2.3.1 调查对象的一般资料 在甘肃省庆阳市环县人民医院在职医护人员中，共有83名（83/210，39.5%）参与此次问卷调查，其中医生42名（42/83，50.6%），护士41名（41/83，49.4%）。被调查对象的学历分布大部分是本科（40/83，48.2%），其次为大专（39/83， 47.0%）。工作年限大部分在10年以上（34/83，41.0%），其次为6～10年（18/83，21.7%），≤5年占37.3%（31/83）。其中，初级职称占比为51.8%（43/83），中级职称占比为33.7%（28/83），高级职称占比为9.6%（8/83）。
2.3.2 目前甘肃省庆阳市环县人民医院自主教学开展情况调查 94.0%（78/83）的医护人员所在科室已开展自主教学，开展的形式详见表3。
表3 甘肃省庆阳市环县人民医院自主教学形式调查结果
2.3.3 帮扶后甘肃省庆阳市环县人民医院教学效果评价 40名医护人员（40/83，48.2%）认为三级医院帮扶后，甘肃省庆阳市环县人民医院在教学方面有中等提高，34名医护人员（34/83，41.0%）认为有大量提高。将提高程度进行量化评分，范围0～10分，其中36名（36/83，43.3%）认为提高程度达7～8分，具体结果详见图1。经过三级医院帮扶后，分别为17、14名初级职称人员评价甘肃省庆阳市环县人民医院医护人员教学能力有中等和大量提高，分别有22、5名中级及高级职称人员认为自己带教能力中等和大量提高。在提高的教学形式方面，理论授课、教学查房以及晨起查房时床边教学提高幅度较大。见表4。
图1 三级医院对甘肃省庆阳市环县人民医院教学方面
帮扶效果的评价
表4 甘肃省庆阳市环县人民医院医务人员对经过帮扶后教学形式提高的调查结果[名（%）]
2.3.4 甘肃省庆阳市环县人民医院对三级医院教学内容和形式的需求 问卷调查提示甘肃省庆阳市环县人民医院医护人员期望上级医院帮扶人员的教学方式主要包括理论授课（68名，81.9%）、教学查房（67名，80.7%）、疑难病例讨论（70名，84.3%）和临床技能培训（76名，91.6%）;其中最受欢迎的授课形式为以真实病例为基础的理论授课（58名，69.9%）;希望达到的教学目的主要为掌握新的医疗技术（71名，85.5%）、建立临床思维（70名，84.3%）、提高教学意识（62名，74.7%）、独立完成科研论文（34名，41%）、独立设计科研课题（24名，29%）。被调查人员倾向于选择的授课时间主要为晨交班时间（43名，51.8%），下午上班时间（29名，34.9%），倾向于理论授课的持续时间主要为30 min～1 h（51名，61.5%）。
3 讨论
三级医院积极响应国家卫生部门有关政策，主动承担起优质医疗资源覆盖全社会的责任，帮扶基层医院，让基层群众在县级医院就可以基本解决常见病、多发病、危急重症等疾病的诊治[4-5]。环县位于甘肃省东部，总人口36万余人，甘肃省庆阳市环县人民医院是辖区内最大的二级甲等医院，服务于广大基层群众，因此对口帮扶甘肃省庆阳市环县人民医院是解决周围群众看病难问题的重大举措。经过三级医院帮扶后，甘肃省庆阳市环县人民医院近3年的年平均门诊患者数量及住院患者数量明显增加。客观指标直接展现了帮扶的临床效果。
三级医院帮扶基层医院，不仅体现在临床技能上，而且让基层医院能够将临床技能传承下去，打造自己医院的一支优秀医务团队，因此，以教学为抓手提高被帮扶医院的整体实力对于实现国家对医务帮扶的要求至关重要。经过3年的帮扶，甘肃省庆阳市环县人民医院的教学意识得到显着提高，教学形式逐渐多样化。89.2%的被调查医护人员认为经过帮扶后，教学能力有中等至大量提高，本研究对被调查人员进一步分类调查，分为初级职称及中高级职称两部分人群，其中72.1%的初级职称人员评价甘肃省庆阳市环县人民医院医护人员教学方面有中等至大量提高，75.0%的中高级职称人员自我评价经过帮扶后教学能力有中等至大量提高。目前甘肃省庆阳市环县人民医院已开展的教学形式包括理论授课、教学查房、晨起查房时教学以及疑难病例讨论。本研究提示，提高的具体教学形式主要为理论授课、教学查房以及晨起查房时教学。教学查房是提高住院医师临床能力的重要环节，与传统教学比较，教学查房更能够激发年轻医生主动获取知识的能力[6]，教学查房过程不仅仅要求上级医师准备好查房内容，同时住院医师也投入到查房病例的整个诊断及治疗过程[7]。三级医院大部分为教学医院，有规范的教学查房模式，在帮扶过程中能够很好地运用到基层医院教学过程中，但是，由于基层医院病种、医务人员能力等多种因素限制，应该寻找切合基层医院实际情况的教学查房模式。此外，本研究还提示疑难病例讨论能力提高的比例较少，仅为33.7%，可见疑难病例讨论为目前甘肃省庆阳市环县人民医院教学过程中的薄弱环节。一方面是因为疑难危重患者可能会转诊至三级医院;另一方面可能为医护人员认识不足，需要三级医院加强疑难病例识别、诊断及治疗方面的指导。以后可以开展互联网为基础的多中心多学科远程疑难病例讨论模式[8]，基层医院在参与或倾听讨论的过程中，也能够受益。
本研究对基层医院工作人员在教学方面的需求进行了调研。大部分基层医务人员最受欢迎的教学形式是以真实病例为基础的理论授课。在既往的医学教育研究中，发现以问题为基础的学习模式更值得推广[9]。因此，三级医院在帮扶过程中，可以结合真实病例，把以问题为基础的教学模式在理论授课过程中传授给基层医院。现在已经有一些新的教学模式，通过建立标准化病例库构建临床教学系统[10-11]，结合情景模拟与病例讨论的形式[12-14]，促进理论与实践相结合。在以后的帮扶过程中，三级医院的医生可以考虑帮助基层医院建立疑难病例或典型病例教学库，结合慕课[15]、翻转课堂[16]、微课[17]等新的教学形式，充分利用多媒体教学，提高基层住院医师的临床能力。
本研究显示基层医务人员期望听到更多的内容是临床思维、诊疗规范以及前沿医学知识。其中临床思维占的比例最高，临床思维的培养离不开扎实的临床知识、严谨的思维步骤以及敏锐的洞察力和判断力[18-20]，因此，三级医院帮扶过程中，着重培养基层医生的胜任力，建立流程化思维，并且反复验证自己的临床决策。
本研究显示基层医务人员所期望的教学最佳时间段是晨交班时间，每次教学持续的时间是30 min～1 h。因此，可以每周在晨交班结束后进行1次45 min的教学查房或疑难病例讨论，以便提高医护人员的临床思维能力，并且提升基层医院的教学意识及教学水平。
综上所述，三级医院在帮扶基层医院过程中，能够提高基层医院的临床诊疗水平，与此同时，提高基层医院教学能力是重要的目标之一。通过教学查房、结合真实病例的理论授课等方式，充分利用新型教学模式，每周对医护人员进行30 min～1 h的集体学习，建立基层医务人员的临床思维，传承教学理念，提高教学能力，以达到基层医院获得可持续发展能力为目的，更好地服务于广大人民群众。
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（收稿日期：2019-12-17 本文编辑：顾家毓）
