皇甫佳欣 沈德新
[摘要] 带状疱疹后遗神经痛（PHN）是急性带状疱疹最常见的并发症，其疼痛持久，严重影响患者生活质量。目前PHN的治疗方法多样。抗惊厥药、抗抑郁药、阿片类药物和局部疗法（利多卡因贴剂、辣椒素贴剂）是治疗PHN最广泛的疗法，但因其不良反应，在老年患者或有明显合并症者中应谨慎使用。神经阻滞、神经调节等措施也对PHN的治疗起重要作用，使用这些侵入性方法时需密切监测疗效、耐受性和安全性。中医疗法治疗PHN副作用小，效果显着，应在分型的基础上进行个性化辨证施治。有部分PHN患者疼痛顽固，治疗效果欠佳，可考虑中西医结合治疗，充分发挥各自的优势。本文就PHN的中西医治疗进行综述，为临床治疗提供参考。
[关键词] 带状疱疹后遗神经痛;治疗;中西医
[中图分类号] R745 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）04（c）-0065-04
Treatment progress on traditional Chinese and Western medicine of postherpetic neuralgia
HUANGFU Jiaxin SHEN Dexin
Department of Pediatrics， the 988th Hospital of Logistic Support Forces of PLA， He′nan Province， Zhengzhou 450042， China
[Abstract] Postherpetic neuralgia （PHN） is the most common complication of acute herpes zoster. The persistence of pain has a substantial effect on the patients′ quality of life. At present， a variety of methods are used to treat PHN. Anticonvulsants， antidepressants， opioids and topical therapies including Lidocaine and Capsaicin are the most widely used therapies for the treatment of PHN， due to adverse effects， they should be used carefully in the elderly patients or with significant comorbidities. Nerve block， neuromodulation and other measures also play an important role in the treatment of PHN. However， the efficacy， tolerability and safety of these invasive methods should be closely monitored. Chinese medicine therapy have little side effects and significant effect for the treatment of PHN， we should be carried out individualized differentiation of symptoms and signs on the basis of types. For some PHN patients who have intractable pain and poor treatment effect， we can consider integrated traditional Chinese and Western medicine to give full play to their advantages. This paper reviews the traditional Chinese and Western medicine treatment of PHN， so as to provide reference for clinical treatment.
[Key words] Postherpetic neuralgia; Treatment; Traditional Chinese and Western medicine
带状疱疹是潜伏在脊髓后根神经节或颅神经感觉神经节内的水痘-带状疱疹病毒再次激活引起的病毒性皮肤病[1]，当细胞免疫因衰老、免疫抑制障碍或药物治疗而降低时，带状疱疹的发生率增加。带状疱疹后遗神经痛（PHN）是带状疱疹患者最常见的后遗症，表现为皮疹部位或附近皮肤持续刺痛、灼痛、痛觉过敏、感觉异常、瘙痒等[2]，可持续数月甚至数年，给患者造成严重的心理负担，同时并发焦虑、抑郁症状[3]，影响患者的生活质量。目前PHN发病机制尚不完全清楚，早期有效的治疗是治疗带状疱疹后遗神经痛的主要原则。本文就PHN的常用治疗方法进行综述，探讨不同治疗方法的效果和安全性，为个性化辨证施治提供帮助。
1 全身药物治疗
1.1 抗惊厥药物
常用的药物为加巴喷丁和普瑞巴林，能抑制N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体，结合α2-δ亚基改变钙通道功能，从而减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏[4]。加巴喷丁生物利用度随剂量升高而降低，需反复多次给药，不良反应为周围共济失调或步态紊乱、头晕、嗜睡、水肿等[5]。普瑞巴林增强了与α2-δ亚基的亲和力，生物利用度高，日本一项研究表明普瑞巴林的镇痛作用是加巴喷丁的6倍[6]。
米罗巴林是一种新型的优先选择性α2δ-1配体，对中枢神经系统中电压敏感的钙通道复合物的α2δ-1亚基具有高效力和选择性，镇痛作用优于普瑞巴林。Domon等[7]一项大鼠脊髓损伤动物模型显示，米罗巴林可以缓解中枢神经痛。日本一项Ⅲ期临床多中心、双盲、安慰剂对照研究中，≥20岁的PHN患者按2∶1∶1∶1比例被随机分为安慰剂组和米罗巴林组，每日15、20、30 mg，用药持续14周，结果显示，所有米罗巴林组与对照组比较差异均有统计学意义，米罗巴林具有良好的镇痛作用，不良反应轻微，常见不良反应为嗜睡、鼻咽炎、头晕、体重增加和水肿[8]。
锌缺乏被认为是PHN的危险因素，锌通过与Ca（v）3.2t通道和NMDA受体结合而减轻疼痛，Lin等[9]发现存在锌缺乏高危因素的PHN患者，钙离子通道调节剂治疗效果欠佳时，协同使用锌剂能达到较好的临床疗效。
1.2 三环类抗抑郁药
三环类抗抑郁药为治疗PHN的一线药物，通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，阻断α肾上腺素受体和电压门控钠离子通道，调节疼痛传导下行通路，达到发挥镇痛作用[10]。常见不良反应有心肌梗死、心律紊乱、过度镇静[11]，因此对老年患者和患有低钾血症、心血管疾病的患者使用三环类抗抑郁药治疗前，应检查心电图。
1.3 阿片类镇痛药及中枢性止痛药
阿片类镇痛药物与中枢特异性受体相互作用，起到镇痛效果。一项在2005年的系统回顾中，羟考酮和吗啡能使PHN疼痛减轻50%的需治疗人数分别为2.5和2.7[12]，但长期使用可能发生镇静、恶心、便秘等不良反应，有成瘾的副作用[13]。曲马多属于一种非阿片类中枢性镇痛药物，曲马多使PHN疼痛减轻50%的需治疗人数为4.8[12]。一项研究表明，每天给予曲马多50～200 mg可显着缓解疼痛，改善睡眠及生活质量[14]，不良反应主要包括头晕、头痛、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、尿潴留等[15]。
2 局部用药
2.1 利多卡因贴剂
5%利多卡因贴剂通过利多卡因局部扩散阻滞受损的C纤维、Aδ纤维的钠通道和贴剂的屏障作用达到镇痛的效果[16]。疼痛治疗时将其贴于疼痛最显着的部位，24 h内最多给予3～4片，每次连续使用12 h后需间隔12 h。Clere等[17]研究表明，老年PHN患者使用利多卡因贴剂可以减少其他治疗神经性疼痛的药物用量。不良反应主要为局部皮肤的瘙痒、红斑、皮疹、烧灼感和水肿[18]。老年患者无利多卡因过敏，且需使用多种止痛药物治疗，推荐使用利多卡因贴剂减少其他药物的使用剂量，减轻药物不良反应。
2.2 辣椒素贴剂
辣椒素受体对Ca2+有很大的通透性，辣椒素贴剂可以激活表达于伤害性感觉神经元上的辣椒素受体通道，使其开放Ca2+通过辣椒素受体通道进入细胞内引起一系列生物学效应而引发脱敏，其镇痛作用可能与伤害性感受器受到刺激后发生脱敏以及P物质的耗竭有关。一项随机对照研究表明，8%辣椒素贴剂单次使用60 min，在使用24周时表皮神经纤维接近完全恢复，可显着缓解神经病理性疼痛，且不良反应小，常见不良反应主要为用药部位灼痛[19]。
2.3 A型肉毒毒素
A型肉毒毒素可以促进内源性阿片肽释放，使β-内啡肽含量增高，抑制感觉神经传递P物质，阻断疼痛冲动的传递，从而发挥镇痛作用[20]。Jain等[21]对19例疼痛超过2个月PHN患者的疼痛部位注射总剂量为500 U的A型肉毒毒素，进行视觉模拟量表评定，结果显示，A型肉毒毒素显着降低PHN患者疼痛程度。但目前临床A型肉毒毒素治疗PHN相关文献报道较少，仍需大样本量的数据支持。
3 神经阻滞
根据带状疱疹疼痛部位的不同，其阻滞方法也不同，主要有椎旁神经阻滞、硬膜外阻滞、其他神经干阻滞及星状神经节阻滞等。Doo等[22]研究表明，在带状疱疹急性期（14 d内）应用神经根阻滞可降低PHN的发病率，缩短PHN的持续时间。Malec-Milewska等[23]研究表明，交感神经阻滞治疗PHN有效，且在一定程度上效果优于5%利多卡因乳膏。
4 神经调节
神经调节通过电极刺激产生疼痛的神经，从而产生麻木样感觉来覆盖疼痛区，达到缓解疼痛的目的。脊髓电刺激可以有效降低神经性痛觉信号的传导通量，减小神经可塑性的变化和波动情况，从而抑制中枢敏化，但其费用高及难以提供适当的刺激限制了脊髓电刺激的使用。经皮神经电刺激可反馈性对传导疼痛信息有关的不同神经进行调整，减少疼痛信息的传导和增加镇痛物质的释放，从而缓解PHN患者疼痛。脉冲射频的镇痛作用可能与阻止细小无鞘神经纤维神经冲动的传导、迅速减少海马区神经元异常的放电和突触活动、增加疼痛下行抑制系统中去甲肾上腺素的浓度有关。
5 高频重复经颅磁刺激
高频重复经颅磁刺激可以通过改变大脑皮质兴奋性产生镇痛效果，M1区作为刺激靶点通过皮质-丘脑环路兴奋丘脑，从而抑制痛觉信号从脊髓丘脑通路传递。Pei等[24]对10例接受高频重复经颅磁刺激治疗的PHN患者进行功能磁共振成像检查，发现高频重复经颅磁刺激对PHN患者的全脑功能网络有显着影响，可以抑制感觉运动功能，改善情绪、认知、情感和记忆功能。高频重复经颅磁刺激5、10 Hz均能缓解PHN疼痛，提高患者的生活质量，在疼痛缓解、生活质量和睡眠质量改善方面，10 Hz优于5 Hz的高频重复经颅磁刺激，但后者的安全性更高[25]。
6 中医疗法
6.1 中药治疗
PHN的中医病机分为不荣则痛、不通则痛。薛天萍等[26]将120例PHN气滞血瘀型患者随机分为对照组、治疗组，对照组给予营养神经药物及止痛药口服治疗，治疗组在对照组的基础上加桃红四物汤加减治疗，结果显示，治疗组与对照组总有效率差异有统计学意义;王朋军[27]运用桃红四物汤加味，吴家民等[28]运用身痛逐瘀汤等对PHN气滞血瘀型患者均有良好疗效。陈琳等[29]研究表明，香丹止痛方联合止痛药物可以显着缓解PHN肝郁气滞血瘀型疼痛。不荣则痛多见于体质差、老年患者，病机为阴虚血少、气阴两虚伴有淤血，治以益气滋阴、活血化瘀。
6.2 针刺治疗
针刺穴位要根据患者证型、疼痛部位及临床表现综合选择，在选用阿是穴的基础上，综合辨证，肝经郁热证加刺太冲、行间，气滞血瘀证加刺膈俞、血海，存在瘀血阻络的症状时可采用刺血拔罐法，痛处不移时可使用围刺针法。一项研究表明，盛灿若教授的“祛瘀扶正”针法在改善PHN患者牵扯痛、触痛时效果显着[30];冯启廷排针法缓解PHN肋间疼痛效果显着[31];调节患者负面情绪，改善生活质量可使用疏肝安神针刺法治疗[32]。
电针可辅助常规的针刺治疗，促进疾病的恢复。Li等[33]采用注射雷公藤内酯醇诱导大鼠PHN，注射后36 d，于电针前30 min鞘内注射μ-阿片受体拮抗剂，检测Netrin-1及其受体（DCC和UNC5H2）的蛋白表达水平，结果显示，电针通过激活μ-阿片受体，降低DCC和Netrin-1的表达水平，并通过增加脊髓背角UNC5H2的表达，从而降低雷公藤内酯醇引起的脊髓背角传入的神经性疼痛，达到缓解疼痛的目的。另外一项不同频率电针刺激对PHN大鼠脊髓背角痛阈和血管内皮生长因子表达影响的研究表明，电针刺激频率2 Hz较15 Hz和100 Hz显着降低血管内皮生长因子mRNA及其蛋白表达水平，是缓解PHN的最佳刺激频率[34]。
7 小结
PHN是一种难治的神经性疼痛，一线药物如抗抑郁药和抗惊厥药临床疗效肯定，但由于其不良反应，上述药物并不适用于所有PHN患者，特别是老年患者，临床使用后不良反应事件发生率增加。5%利多卡因贴剂、辣椒素贴剂因其快速缓解疼痛和较小的不良反应在一些指南中被列为一线治疗药物，常与其他止痛药物联合使用，适用于老年PHN患者。在药物治疗无效和疗效欠佳时，通过神经阻滞和神经调节的方法可达到良好的镇痛效果，但应严格掌握适应证，尽量避免不良反应的发生。中医疗法治疗PHN效果显着且不良反应少，但需辨证治疗。临床上仍有部分PHN患者疼痛顽固，治疗效果欠佳，故仍需加强对PHN发病机制的研究，以进一步提高PHN的治疗效果。
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（收稿日期：2019-09-24 本文编辑：李亚聪）
